病歷書寫規(guī)范考試題(1)試題含答案

病歷書寫規(guī)范考試題基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為()[單選題]*A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉院C.醫(yī)囑轉社區(qū)D.非醫(yī)囑離院【正確答案】E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確()[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后【正確答案】E..文字精練、術語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確()[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.每天均應記錄一次【正確答案】D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施4、有關病歷書寫不正確的是()[單選題]*A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫【正確答案】B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容()[單選題]*A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄【正確答案】C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、問診正確的是()[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適【正確答案】E.腰痛反射到大腿內側痛嗎7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利()[單選題]*A.科主任【正確答案】B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時間要精確到()[單選題]*A.小時B.分鐘【正確答案】C.秒鐘D.不必記錄時刻9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成()[單選題]*A.7天【正確答案】B.9天C.14天D.3天E.24小時10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史【正確答案】C.既往史D.個人史E.家族史11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史【正確答案】E.家族史12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史【正確答案】D.個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史【正確答案】E.家族史14、患者子女健康情況應記錄于()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史【正確答案】15、首次病程記錄完成時限()[單選題]*A.即刻B.6小時內C.8小時內【正確答案】D.24小時內E.72小時內16、轉入記錄完成時限()[單選題]*A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內17、搶救記錄完成時限()[單選題]*A.即刻B.6小時內【正確答案】C.8小時內D.24小時內E.72小時內18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限()[單選題]*A.即刻【正確答案】B.6小時內C.8小時內D.24小時內E.72小時內19、普通科間會診完成時限()[單選題]*A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限()[單選題]*A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內21、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是()*A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征【正確答案】B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷【正確答案】C.診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況【正確答案】D.疾病診斷非常明確時(如癌癥術后化療)，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施【正確答案】12、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是()*A.上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致?！菊_答案】B.新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄?！菊_答案】C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，【正確答案】D.中等以上手術應當有術前討論(應當在手術醫(yī)囑下達之前完成)?！菊_答案】E.術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。23、告知范圍：()*A.病危病重的告知【正確答案】B.各種手術、有創(chuàng)操作的告知【正確答案】C.麻醉方式、風險等內容的告知【正確答案】D.特殊治療、特殊檢查的告知【正確答案】E.貴重藥品、高值耗材的告知【正確答案】24、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義()*A.一級護理的病人【正確答案】B.危重病人【正確答案】C.病情可能變化的病人【正確答案】D.當天術后的病人【正確答案】E.醫(yī)院內感染的病人25、下列哪些內容應另立專頁書寫()*A.會診記錄【正確答案】B.麻醉記錄【正確答案】C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術前討論記錄【正確答案】E.出院記錄【正確答案】26、現(xiàn)病史內容包括（）

*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況【正確答案】B.伴隨癥狀【正確答案】C.診療經(jīng)過及結果【正確答案】D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果【正確答案】E.性別、年齡、職業(yè)27、住院志的書寫形式包括()*A.入院記錄【正確答案】B.死亡病例討論記錄C.24小時內入出院記錄【正確答案】D.24小時內入院死亡記錄【正確答案】E.再次或多次入院記錄【正確答案】28、死亡病例討論記錄，討論的內容包括()*A.死亡時間B.疾病的治療【正確答案】C.死亡原因【正確答案】D.疾病的診斷【正確答案】E.死亡診斷【正確答案】29、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括()*A.住院病歷號【正確答案】B.診斷【正確答案】C.輸血指征【正確答案】D.輸血前有關檢查【正確答案】E.醫(yī)師簽名并填寫日期【正確答案】30、出院診斷填寫順序的基本原則()*A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后【正確答案】B.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后【正確答案】C.本科疾病在前，他科疾病在后【正確答案】D.復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后【正確答案】E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。31.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）[判斷題]*對錯【正確答案】32.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到分。[判斷題]*對【正確答案】錯33.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。[判斷題]*對錯【正確答案】34.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）[判斷題]*對錯【正確答案】35.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）[判斷題]*對【正確答案】錯36.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。[判斷題]*對【正確答案】錯37.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。[判斷題]