慢性腹瀉的診斷與思維課件

慢性腹瀉的診斷與思維北京協(xié)和醫(yī)院消化科錢家鳴1精選課件慢性腹瀉的診斷與思維北京協(xié)和醫(yī)院消化科錢家鳴1精病例-1

女性39歲腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。7年前，無(wú)誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無(wú)不消化的食物無(wú)惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可緩解（150mg/日或2次/日）。未繼續(xù)診治。6個(gè)月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大。2精選課件病例-1女性39歲腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。2精選病歷-2中老年男性。腹瀉2年余，1-3次/日，量〉300/日，服用雷尼替丁有效（150mg1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。病歷2與3問(wèn)題：共同病例特點(diǎn)是什么？可能的診斷首選的下步檢查3精選課件病歷-2中老年男性。腹瀉2年余，1-3次/日，量〉300/病例3病例4性別/年齡女性，33歲男性，46歲主訴腹瀉1年，腹痛8月腹瀉6月既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)”飲酒史腹瀉特點(diǎn)>10次／日，可見油滴1350-5300ml/d，有油滴禁食好轉(zhuǎn)無(wú)明顯改善糞蘇丹III染色陽(yáng)性陽(yáng)性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小時(shí)糞脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常規(guī)正常嗜酸細(xì)胞：8-20%計(jì)數(shù)增加結(jié)腸黏膜正常中度嗜酸細(xì)胞侵潤(rùn)胃鏡正常正常4精選課件病例3病例4性別/年齡女性，33歲男性，46歲主訴腹瀉1年，病歷3與4問(wèn)題：診斷？可能合并的疾病如何鑒別診斷？嗜酸性腸炎？5精選課件病歷3與4問(wèn)題：診斷？5精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查病歷討論腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的定義與分類6精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查病歷討論腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的定義與分類腹瀉定義慢性腹瀉定義排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時(shí)伴有緊迫感與腹部不適正常：3次/周–3次/日，<200g/日急性腹瀉：<3周（偶爾6-8周）慢性腹瀉：〉3周（通?！?-8周）7精選課件腹瀉定義慢性腹瀉定義7精選課件慢性腹瀉的病理生理與分類滲透性腹瀉是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。分泌性腹瀉特殊的物質(zhì)－胃腸激素動(dòng)力腹瀉8精選課件慢性腹瀉的病理生理與分類滲透性腹瀉8精選課件滲透性腹瀉的主要病因1．腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見于慢性胰腺炎2．粘膜因素：見于成人乳糜瀉，Whipple病，β脂蛋白缺乏癥Whipple病—小腸病理小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)。乳糜瀉—對(duì)麥膠不耐受非熱帶脂肪瀉9精選課件滲透性腹瀉的主要病因1．腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見于慢性胰3．粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB，Crohn病4．細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)1)細(xì)菌可將雙糖分解為短鏈脂肪酸。2)膽酸的過(guò)度分解破壞了膽酸的腸肝循環(huán)。

滲透性腹瀉的主要病因10精選課件3．粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB，Crohn病4．細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)3)脂肪酸羥化而刺激分泌。4)炎癥-腸粘膜損傷。滲透性腹瀉的主要病因11精選課件4．細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)滲透性腹瀉的主要病因11精選課件滲透性腹瀉滲透性腹瀉的特點(diǎn)：1．大便量一般小于每日1L。2．禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕。3．大便酸度增高，pH值在5左右(正常人pH7)血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大,正常人的血漿糞便溶質(zhì)差<50mmol/LH2O滲透性腹瀉溶質(zhì)差>100mmol/LH2O12精選課件滲透性腹瀉滲透性腹瀉的特點(diǎn)：12精選課件腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過(guò)多脂肪酸，膽酸

合成分泌回腸正常：肝臟膽酸腸腔重吸收（每日排出膽酸僅500mg）

分泌性腹瀉的病因13精選課件腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過(guò)多脂肪酸，膽酸分泌性腹瀉的病分泌性腹瀉的病因促分泌的因素細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素(霍亂)。體液性：VIP，胃泌素，羥色胺，降鈣素。廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時(shí)其它促分泌原因：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉（CL-：HCO-3交換機(jī)制）

14精選課件分泌性腹瀉的病因促分泌的因素14精選課件分泌性腹瀉的特點(diǎn)1.每日大便量>1L(最多達(dá)10L)。2.大便為水樣，無(wú)膿血。3.溶質(zhì)差一般小于50mmol／LH20。腸道過(guò)度分泌，因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。4.pH偏堿性或?yàn)橹行浴?.禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量>500ml／24小時(shí)。15精選課件分泌性腹瀉的特點(diǎn)1.每日大便量>1L(最多達(dá)10L)。15精動(dòng)力性腹瀉

原發(fā)：IBS

感染性腹瀉引起的IBS流行性慢性腹瀉繼發(fā)：甲亢16精選課件動(dòng)力性腹瀉原發(fā)：IBS繼發(fā)：甲亢16精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查

吸收功能檢查

小腸粘膜吸收功能D木糖吸收試驗(yàn)（5g）—25%的D木糖尿排出（>1.2g）。敏感性91%，特異性98%。細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)乳果糖氫呼氣試驗(yàn)胰腺外分泌功能不足糞便脂肪量測(cè)定<7g/24h蘇丹三染色

17精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查吸收功能檢查17精選課件胰腺外分泌功能不足

原理：BT-PABA苯甲酰-酯氨酰-對(duì)氨酰-對(duì)氨基苯甲酸

糜蛋白酶

BT--PABABT+PABA正常值6小時(shí)>60％50-60％之間為可疑<50％為異常BT-PABA-胰功能試驗(yàn)敏感性80-90%，特異性80-85%。腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查18精選課件胰腺外分泌功能不足腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查18精選課件所謂溶質(zhì)差(SoluteGap)是指糞便滲透壓與糞便電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。溶質(zhì)差=血漿滲透壓-2×（糞[Na+]+[K+]）正常人的血漿糞便溶質(zhì)差<50mmol/LH2O滲透性腹瀉溶質(zhì)差>100mmol/LH2O糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義19精選課件所謂溶質(zhì)差(SoluteGap)是指糞便滲透壓與糞便電解糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM糞[Na]>90mM和溶質(zhì)差<50mosm/KgH2O：分泌性腹瀉或Na2SO4或Na2PO4攝入引起的滲透性腹瀉糞[Na]<60mM和溶質(zhì)差>125mosm/KgH2O：

滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復(fù)至正常，考慮私自攝入Mg20精選課件糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mo糞[Na]>150mM和糞滲透壓>375-400mosm/KgH2O：考慮標(biāo)本被濃縮的尿液污染糞滲透壓<200-250mosm/KgH2O：標(biāo)本被稀釋的尿液或水污染糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義21精選課件糞[Na]>150mM和糞滲透壓>375-400mosm/慢性腹瀉的臨床診斷思維與流程臨床表現(xiàn)難治性腹瀉診斷流程腹瀉診斷的評(píng)估器質(zhì)與功能性疾病鑒別22精選課件慢性腹瀉的臨床診斷思維與流程腹瀉診斷的評(píng)估22精選課件慢性腹瀉診斷的評(píng)價(jià)大約75%的慢性腹瀉患者可以通過(guò)病史、體格檢查、篩查實(shí)驗(yàn)及有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷。另外25%的患者診斷較為困難，需要住院，以行全面檢查。無(wú)論篩查實(shí)驗(yàn)，還是糞檢異常，根據(jù)Rome標(biāo)準(zhǔn)，均能夠?qū)⑵髻|(zhì)性疾病引起的腹瀉和功能性腹瀉（IBS）鑒別。23精選課件慢性腹瀉診斷的評(píng)價(jià)大約75%的慢性腹瀉患者可以通過(guò)病史、體格IBS的診斷

1.24月2.持續(xù)存在3/4.夜間/突發(fā)5.體重下降≥5Kg6.ESR升高7。Hb下降8.Alb下降9。4天平均大便量>225g.10.病理性十二指腸活檢11。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。

3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為器質(zhì)性病變。鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉24精選課件IBS的診斷鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉24精選課重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1大量水樣便，或診斷不明的吸收不良，炎癥性或小量水樣便收集48-72h糞便（常規(guī)飲食下），然后禁食48小時(shí)。測(cè)量大便脂肪、Na+、K+、滲透壓、計(jì)算溶質(zhì)差，并檢測(cè)有無(wú)應(yīng)用瀉藥。25精選課件重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1大量水樣便，或診斷不明的吸收不良，炎重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1糞<500ml（gm）/24h，對(duì)禁食有效功能性腹瀉無(wú)溶質(zhì)差糞500-3000ml/gm/24h，對(duì)禁食有/或無(wú)效炎癥性腹瀉顯微鏡下/膠原性結(jié)腸炎，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎，IBD無(wú)溶質(zhì)差，結(jié)腸鏡和病理可診斷糖尿病或酒精性腹瀉當(dāng)懷疑此病時(shí)，進(jìn)行排除性診斷人為因素致滲透性腹瀉溶質(zhì)差存在，Mg++，PO4升高26精選課件重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1糞<500ml（gm）/24h，對(duì)禁重癥腹瀉或難診斷腹瀉-2糞>1000ml（gm）/24h，常>3000ml(24h)。對(duì)禁食無(wú)反應(yīng)，溶質(zhì)差正常內(nèi)分泌腫瘤VIP瘤或WDHA綜合征>3L/日，血VIP升高胃泌素瘤，血胃泌素升高類癌綜合征，尿5-HIAA升高甲狀腺髓樣癌，血降鈣素升高胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高非內(nèi)分泌腫瘤肥大細(xì)胞增生癥，尿組胺升高絨毛狀腺瘤，低鉀血癥，結(jié)腸鏡和活檢可以確診27精選課件重癥腹瀉或難診斷腹瀉-2糞>1000ml（gm）/24h，常糞>1000ml（gm）/24h，常>3000ml(24h)。對(duì)禁食無(wú)反應(yīng)，溶質(zhì)差正常重癥腹瀉或難診斷腹瀉-3（接上）人為因素致分泌性腹瀉，F(xiàn)>M，緩瀉劑檢測(cè)陽(yáng)性，Room實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性慢性特發(fā)性腹瀉或假性胰源性霍亂，排除性診斷，分泌性腹瀉的檢查全部陰性28精選課件糞>1000ml（gm）/24h，常>3000ml(24h)TheEnd29精選課件TheEnd29精選課件慢性腹瀉的診斷與思維北京協(xié)和醫(yī)院消化科錢家鳴30精選課件慢性腹瀉的診斷與思維北京協(xié)和醫(yī)院消化科錢家鳴1精病例-1

女性39歲腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。7年前，無(wú)誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無(wú)不消化的食物無(wú)惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可緩解（150mg/日或2次/日）。未繼續(xù)診治。6個(gè)月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大。31精選課件病例-1女性39歲腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。2精選病歷-2中老年男性。腹瀉2年余，1-3次/日，量〉300/日，服用雷尼替丁有效（150mg1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。病歷2與3問(wèn)題：共同病例特點(diǎn)是什么？可能的診斷首選的下步檢查32精選課件病歷-2中老年男性。腹瀉2年余，1-3次/日，量〉300/病例3病例4性別/年齡女性，33歲男性，46歲主訴腹瀉1年，腹痛8月腹瀉6月既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)”飲酒史腹瀉特點(diǎn)>10次／日，可見油滴1350-5300ml/d，有油滴禁食好轉(zhuǎn)無(wú)明顯改善糞蘇丹III染色陽(yáng)性陽(yáng)性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小時(shí)糞脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常規(guī)正常嗜酸細(xì)胞：8-20%計(jì)數(shù)增加結(jié)腸黏膜正常中度嗜酸細(xì)胞侵潤(rùn)胃鏡正常正常33精選課件病例3病例4性別/年齡女性，33歲男性，46歲主訴腹瀉1年，病歷3與4問(wèn)題：診斷？可能合并的疾病如何鑒別診斷？嗜酸性腸炎？34精選課件病歷3與4問(wèn)題：診斷？5精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查病歷討論腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的定義與分類35精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查病歷討論腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的定義與分類腹瀉定義慢性腹瀉定義排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時(shí)伴有緊迫感與腹部不適正常：3次/周–3次/日，<200g/日急性腹瀉：<3周（偶爾6-8周）慢性腹瀉：〉3周（通常〉6-8周）36精選課件腹瀉定義慢性腹瀉定義7精選課件慢性腹瀉的病理生理與分類滲透性腹瀉是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。分泌性腹瀉特殊的物質(zhì)－胃腸激素動(dòng)力腹瀉37精選課件慢性腹瀉的病理生理與分類滲透性腹瀉8精選課件滲透性腹瀉的主要病因1．腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見于慢性胰腺炎2．粘膜因素：見于成人乳糜瀉，Whipple病，β脂蛋白缺乏癥Whipple病—小腸病理小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)。乳糜瀉—對(duì)麥膠不耐受非熱帶脂肪瀉38精選課件滲透性腹瀉的主要病因1．腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見于慢性胰3．粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB，Crohn病4．細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)1)細(xì)菌可將雙糖分解為短鏈脂肪酸。2)膽酸的過(guò)度分解破壞了膽酸的腸肝循環(huán)。

滲透性腹瀉的主要病因39精選課件3．粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB，Crohn病4．細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)3)脂肪酸羥化而刺激分泌。4)炎癥-腸粘膜損傷。滲透性腹瀉的主要病因40精選課件4．細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)滲透性腹瀉的主要病因11精選課件滲透性腹瀉滲透性腹瀉的特點(diǎn)：1．大便量一般小于每日1L。2．禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕。3．大便酸度增高，pH值在5左右(正常人pH7)血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大,正常人的血漿糞便溶質(zhì)差<50mmol/LH2O滲透性腹瀉溶質(zhì)差>100mmol/LH2O41精選課件滲透性腹瀉滲透性腹瀉的特點(diǎn)：12精選課件腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過(guò)多脂肪酸，膽酸

合成分泌回腸正常：肝臟膽酸腸腔重吸收（每日排出膽酸僅500mg）

分泌性腹瀉的病因42精選課件腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過(guò)多脂肪酸，膽酸分泌性腹瀉的病分泌性腹瀉的病因促分泌的因素細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素(霍亂)。體液性：VIP，胃泌素，羥色胺，降鈣素。廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時(shí)其它促分泌原因：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉（CL-：HCO-3交換機(jī)制）

43精選課件分泌性腹瀉的病因促分泌的因素14精選課件分泌性腹瀉的特點(diǎn)1.每日大便量>1L(最多達(dá)10L)。2.大便為水樣，無(wú)膿血。3.溶質(zhì)差一般小于50mmol／LH20。腸道過(guò)度分泌，因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。4.pH偏堿性或?yàn)橹行浴?.禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量>500ml／24小時(shí)。44精選課件分泌性腹瀉的特點(diǎn)1.每日大便量>1L(最多達(dá)10L)。15精動(dòng)力性腹瀉

原發(fā)：IBS

感染性腹瀉引起的IBS流行性慢性腹瀉繼發(fā)：甲亢45精選課件動(dòng)力性腹瀉原發(fā)：IBS繼發(fā)：甲亢16精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查

吸收功能檢查

小腸粘膜吸收功能D木糖吸收試驗(yàn)（5g）—25%的D木糖尿排出（>1.2g）。敏感性91%，特異性98%。細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)乳果糖氫呼氣試驗(yàn)胰腺外分泌功能不足糞便脂肪量測(cè)定<7g/24h蘇丹三染色

46精選課件腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查吸收功能檢查17精選課件胰腺外分泌功能不足

原理：BT-PABA苯甲酰-酯氨酰-對(duì)氨酰-對(duì)氨基苯甲酸

糜蛋白酶

BT--PABABT+PABA正常值6小時(shí)>60％50-60％之間為可疑<50％為異常BT-PABA-胰功能試驗(yàn)敏感性80-90%，特異性80-85%。腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查47精選課件胰腺外分泌功能不足腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查18精選課件所謂溶質(zhì)差(SoluteGap)是指糞便滲透壓與糞便電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。溶質(zhì)差=血漿滲透壓-2×（糞[Na+]+[K+]）正常人的血漿糞便溶質(zhì)差<50mmol/LH2O滲透性腹瀉溶質(zhì)差>100mmol/LH2O糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義48精選課件所謂溶質(zhì)差(SoluteGap)是指糞便滲透壓與糞便電解糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM糞[Na]>90mM和溶質(zhì)差<50mosm/KgH2O：分泌性腹瀉或Na2SO4或Na2PO4攝入引起的滲透性腹瀉糞[Na]<60mM和溶質(zhì)差>125mosm/KgH2O：

滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復(fù)至正常，考慮私自攝入Mg49精選課件糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mo糞[Na]>150mM和糞滲透壓>375-400mosm/KgH2O：考慮標(biāo)本被濃縮的尿液污染糞滲透壓<200-250mosm/KgH2O：標(biāo)本被稀釋的尿液或水污染糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義50精選課件糞[Na]>150mM和糞滲透壓>375-400mosm/慢性腹瀉的臨床診斷思維與流程臨床表現(xiàn)難治性腹瀉診斷流程腹瀉診斷的評(píng)估器質(zhì)與功能性疾病鑒別51精選課件慢性腹瀉的臨床診斷思維與流程腹瀉診斷的評(píng)估22精選課件慢性腹瀉診斷的評(píng)價(jià)大約75%的慢性腹瀉患者可以通過(guò)病史、體格檢查、篩查實(shí)驗(yàn)及有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷。另外25%的患者診斷較為困難，需要住院，以行全面檢查。無(wú)論篩查實(shí)驗(yàn)，還是糞檢異常，根據(jù)Rome標(biāo)準(zhǔn)，均能夠?qū)⑵髻|(zhì)性疾病引起的腹瀉和功能性腹瀉（IBS）鑒別。52精選課件慢性腹瀉診斷的評(píng)價(jià)大約75%的慢