基本公共衛(wèi)生服務(wù)鄉(xiāng)村兩級(jí)工作職責(zé)

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目鄉(xiāng)、村兩級(jí)工作職責(zé) 一、居民健康檔案服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：為轄區(qū)居住半年以上的戶籍和非戶籍居民建立健康檔案，建檔時(shí)完成一般體格檢查并填寫健康體檢表，對(duì)重點(diǎn)人群（65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者）開展年度健康體檢；完成新建檔案的收集、審核、整理和按戶歸檔，并錄入電子信息系統(tǒng)；為已建檔的城鄉(xiāng)居民做好門診或住院病人電子檔案的更新、維護(hù)和使用；做好建檔質(zhì)量控制，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生建檔工作進(jìn)行督查和指導(dǎo)，確保檔案規(guī)范化；做好轄區(qū)檔案信息收集、匯總和上報(bào)工作。村衛(wèi)生室職責(zé)：為轄區(qū)居住半年以上的戶籍和非戶籍居民建檔前調(diào)查和預(yù)約，收集居民信息，完成居民建檔信息登記簿和個(gè)人基本信息表填

2、寫，并及時(shí)報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成居民健康檔案的建立、收集、整理、按戶歸檔以及健康體檢工作。其具體工作要求：1.收集轄區(qū)內(nèi)居民信息，完成居民建檔信息登記簿和個(gè)人基本信息表；2.根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的安排，對(duì)建檔對(duì)象開展預(yù)約和協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成健康體檢工作。二、健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：負(fù)責(zé)每年健康教育資料印制，內(nèi)容不少于12種，完成衛(wèi)生院宣傳資料發(fā)放（含村級(jí)）和記錄、設(shè)置展示架和管理好宣傳資料樣品。每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料和6種內(nèi)容的音像資料（發(fā)放和播放要記錄完整）；按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置面積不少于2的健康教育宣傳欄2個(gè)，每2個(gè)月更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容（更換內(nèi)容要以圖片存檔）；每年開展9次

3、公眾健康咨詢活動(dòng)，每月要舉辦1次健康知識(shí)講座，填寫活動(dòng)記錄表，并保存好健康教育講座通知、內(nèi)容、簽到冊(cè)（簽到或按手印30人以上）、圖片、簡(jiǎn)報(bào)、課件等相關(guān)資料；醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。在各類健康教育資料和活動(dòng)中，中醫(yī)藥內(nèi)容要占1/3以上，并保存相關(guān)資料。負(fù)責(zé)收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)健康教育開展情況。負(fù)責(zé)健康教育需求評(píng)估，健康教育宣傳欄效果評(píng)估，健康咨詢活動(dòng)效果評(píng)估，健康知識(shí)講座效果評(píng)估，開展健康教育監(jiān)測(cè)工作。村衛(wèi)生室職責(zé)：完成村衛(wèi)生室宣傳資料發(fā)放和記錄、設(shè)置展示架和管理好宣傳資料樣品。按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置面積不少于2的健康教育宣傳欄1

4、個(gè)，每2個(gè)月更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容（更換內(nèi)容要以圖片存檔）；向轄區(qū)群眾發(fā)放健康教育印刷資料（發(fā)放記錄要完整）；協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展公眾健康咨詢活動(dòng)；組織群眾參加健康知識(shí)講座，每2個(gè)月舉辦1次，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的宣傳資料實(shí)物、拍照打印資料留底，并簽到或按手印（村級(jí)20人以上），并填寫健康教育活動(dòng)記錄表；在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。以上每一項(xiàng)健康教育服務(wù)均要有記錄。三、預(yù)防接種 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：做好轄區(qū)內(nèi)06歲兒童預(yù)防接種卡、證及資料管理(含電子檔案)，建證、建卡率達(dá)95%以上；根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗接種程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種(接種率達(dá)到國家

5、要求)；按照上級(jí)要求組織開展疫苗查漏補(bǔ)種和強(qiáng)化免疫，接種率達(dá)到有關(guān)要求；規(guī)范冷鏈管理，保證疫苗冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)；發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，應(yīng)按照預(yù)防接種工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告、登記和處理；按州示范化門診建設(shè)方案要求做好示范化門診建設(shè)，規(guī)范預(yù)防接種操作。負(fù)責(zé)收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)預(yù)防接種管理信息及接種工作的各種登記、記錄、匯總上報(bào)、培訓(xùn)、督導(dǎo)、總結(jié)、疫苗管理記錄和資料整理歸檔等。村衛(wèi)生室職責(zé)：掌握轄區(qū)預(yù)防接種兒童數(shù)包括流動(dòng)兒童，通知預(yù)防接種對(duì)象(兒童)按時(shí)接種，協(xié)助做好接對(duì)象建檔、常規(guī)接種、強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種、傳染病調(diào)查及免疫規(guī)劃綜合檢查等工作。其具體工作要求：1.收集轄區(qū)人口信息，負(fù)責(zé)開展轄區(qū)內(nèi)免

6、疫規(guī)劃相關(guān)知識(shí)的宣傳工作；2.每月對(duì)轄區(qū)至少巡訪1次，及時(shí)掌握新出生和流動(dòng)兒童情況，按要求上報(bào)貴州省免疫規(guī)劃目標(biāo)兒童動(dòng)態(tài)管理一覽表；3.承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種工作，或負(fù)責(zé)通知轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童到定點(diǎn)接種點(diǎn)按時(shí)進(jìn)行常規(guī)免疫接種，并協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成接種工作；4.按要求參加強(qiáng)化免疫等其他免疫規(guī)劃接種工作。四、傳染病報(bào)告處理和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：建立疫情管理及突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度，協(xié)助開展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處置。發(fā)現(xiàn)疫情(聚集性病例)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件要填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡并按規(guī)定及時(shí)報(bào)告，報(bào)告及時(shí)率達(dá)100%。協(xié)助縣級(jí)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展傳染病和突發(fā)

7、公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處置工作。保存各類報(bào)告卡等檔案資料至少3年以上。負(fù)責(zé)收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處置情況。定期對(duì)工作人員、轄區(qū)居民進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能宣傳培訓(xùn)，規(guī)范填寫門診日志、出入院登記、傳染病登記本、報(bào)告卡等。發(fā)現(xiàn)傳染病病例時(shí)，按規(guī)定時(shí)限及時(shí)報(bào)告，有報(bào)告的相關(guān)資料。開展可疑肺結(jié)核病人的追蹤和管理，有病人資料等相關(guān)材料。村衛(wèi)生室職責(zé)：發(fā)現(xiàn)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件要按規(guī)定報(bào)告，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理和相關(guān)傳染病的管理，定期對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能宣傳。規(guī)范填寫門診日志、傳染病登記本、報(bào)告卡等。發(fā)現(xiàn)傳染病病例時(shí)，按規(guī)定時(shí)限及時(shí)報(bào)告，有報(bào)告的

8、相關(guān)資料。開展可疑肺結(jié)核病人的追蹤和管理，有病人資料等相關(guān)材料。其具體工作要求：1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面：在疾控中心和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息；2.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告方面：（1）規(guī)范填寫門診日志，發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫中華人民共和國傳染病報(bào)告卡。如發(fā)現(xiàn)或疑似突發(fā)公共衛(wèi)生事件，按要求填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡；（2）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、脆弱性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性流感病人或疑似病人、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時(shí)，按

9、有關(guān)要求于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病病人或疑似病人，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；（3）報(bào)告時(shí)可根據(jù)實(shí)際條件選擇網(wǎng)絡(luò)、電話、傳真等不同的方式。3.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置：（1）按有關(guān)規(guī)范要求，協(xié)助對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時(shí)轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他相關(guān)資料并妥善保管；（2）協(xié)助對(duì)本轄區(qū)傳染病病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供相關(guān)信息；（3）協(xié)助開展傳染病密切接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤調(diào)查，對(duì)集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)；（4）協(xié)助開展疫點(diǎn)（區(qū)）的衛(wèi)生處理工作，開展應(yīng)急接種、預(yù)防性服

10、藥、應(yīng)急藥品和防護(hù)用品的分發(fā)等工作，并進(jìn)行相關(guān)健康教育宣傳。 五、0-6歲兒童健康管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：按照要求做好轄區(qū)新生兒家庭訪視、滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理；指導(dǎo)有條件的村衛(wèi)生室開展新生兒家庭訪視；收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)兒童健康管理信息：1、滿6月-30月齡：進(jìn)行體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育和行為發(fā)育評(píng)估等健康指導(dǎo)，血常規(guī)檢測(cè)，并填寫記錄表和保健手冊(cè)；2、4-6歲：體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)檢測(cè)、聽力篩查等，并填寫記錄表和保健手冊(cè)；3、負(fù)責(zé)把各種隨訪表、體檢記錄表等信息的收集、整理、歸檔、上報(bào)，管理登記冊(cè)的填寫，并將相關(guān)內(nèi)容信息錄入信息系統(tǒng)。 村衛(wèi)生

11、室職責(zé)：建立06歲兒童花名冊(cè)，掌握轄區(qū)兒童數(shù)和變化情況；協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好新生兒家庭訪視、滿月健康管理、嬰幼兒和學(xué)齡前兒童的健康管理；有條件的村衛(wèi)生室開展新生兒家庭訪視，進(jìn)行健康指導(dǎo)，做好訪視的記錄和資料的保存。為本村新生兒建立紙質(zhì)健康檔案并及時(shí)報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健辦公室，協(xié)助婦幼保健辦公室相關(guān)人員及時(shí)錄入健康檔案管理系統(tǒng)及時(shí)建立電子健康檔案。其具體工作要求：1、負(fù)責(zé)收集本轄區(qū)0-6歲兒童個(gè)人信息，填寫0-6歲兒童個(gè)人信息表，免費(fèi)發(fā)放兒童保健手冊(cè)，將有關(guān)信息在本村保存的0-6歲兒童花名冊(cè)和0-6歲兒童保健服務(wù)登記冊(cè)上登記；2.在本轄區(qū)產(chǎn)婦出院7天內(nèi)，到家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視和新生兒訪視，并在新生兒家庭訪

12、視記錄表、兒童保健手冊(cè)中記錄；3.督促兒童家長(zhǎng)帶領(lǐng)兒童并攜帶0-6歲兒童個(gè)人信息表和兒童保健手冊(cè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行健康體檢，建立0-6歲兒童健康檔案；4.對(duì)兒童在滿3月齡、6月齡、12月齡、24月齡不需檢查血常規(guī)和血紅蛋白時(shí)，可由村衛(wèi)生室進(jìn)行健康體檢，并在兒童保健手冊(cè)及相應(yīng)的檢查記錄表中記錄；5.定期將本級(jí)完成的新生兒家庭訪視記錄表和相應(yīng)的檢查記錄表（1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表、1-2歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表）上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以進(jìn)行信息錄入和歸檔保存；6.定期收集本村0-6歲兒童在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查的信息，將兒童保健手冊(cè)上的檢查信息過錄到本村保存的0-6歲兒童保健服務(wù)登記冊(cè)上；7.每月收

13、集本村0-6歲兒童保健服務(wù)登記冊(cè)、0-6歲兒童花名冊(cè)的相關(guān)信息，填寫0-6歲兒童保健情況月報(bào)表，并上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 六、孕產(chǎn)婦保健服務(wù) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：按照要求做好轄區(qū)孕婦的孕早期和孕中期健康管理、產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42天健康檢查；督促孕婦在孕晚期到有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康管理和隨訪；收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理信息。1、孕12周前：建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、進(jìn)行一般檢查、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎、血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)檢查；2、孕16-24周：一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估。完成健康

14、管理記錄表和保健手冊(cè)的填寫；3、孕28-40周：開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。完成健康管理記錄表和保健手冊(cè)的填寫；4、產(chǎn)后42天：一般體檢、婦科檢查，完成產(chǎn)后42天檢查記錄表和保健手冊(cè)的填寫；5、負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦的血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功和艾乙梅的采樣和化驗(yàn)，并出具一式兩份結(jié)果報(bào)告單；6、把各種隨訪表、體檢記錄表等信息的收集、整理、歸檔、上報(bào)，并將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)。村衛(wèi)生室職責(zé)：建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦花名冊(cè)，掌握轄區(qū)孕產(chǎn)婦情況；負(fù)責(zé)宣傳和通知孕產(chǎn)婦按時(shí)接受檢查，做好通知記錄；鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好孕期保健和產(chǎn)后訪視；有條件的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下開展產(chǎn)后訪視工作

15、，做好健康指導(dǎo)和工作記錄。其具體工作要求：1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)育齡婦女中懷孕婦女的走訪調(diào)查、孕情掌握及上報(bào)、高齡孕產(chǎn)婦初步篩查、動(dòng)員孕產(chǎn)婦住院分娩、宣傳動(dòng)員等工作；2.負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦個(gè)人信息，填寫孕產(chǎn)婦個(gè)人信息表并及時(shí)報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，免費(fèi)發(fā)放孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，并督促孕產(chǎn)婦攜帶孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、建立孕產(chǎn)婦健康檔案，同時(shí)將有關(guān)信息在本村保存的孕產(chǎn)婦保健管理登記冊(cè)上登記；3.在本轄區(qū)產(chǎn)婦出院7天內(nèi)，到其家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視和新生兒訪視，并在產(chǎn)后訪視記錄表和孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)中記錄；4.定期將本級(jí)完成的產(chǎn)后訪視記錄表和相關(guān)檢查記錄表上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行信息錄入和歸檔保存；5.定期收集轄區(qū)內(nèi)孕

16、產(chǎn)婦在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查的信息，將孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)上的檢查信息過錄到本村保存的孕產(chǎn)婦保健管理登記冊(cè)上；6.每月收集本轄區(qū)孕產(chǎn)婦保健管理登記冊(cè)的相關(guān)信息，填寫孕產(chǎn)婦保健情況月報(bào)表，并上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。七、65歲以上老年人保健服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：每年必須為轄區(qū)老年人進(jìn)行1 次健康管理服務(wù)，包括提供一次全面的健康體檢、生活方式和健康狀況評(píng)估和健康指導(dǎo)。負(fù)責(zé)收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)老年人健康管理信息。1.每年一次的一般體格檢查（體溫、脈率、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等及常規(guī)物理體檢：內(nèi)、外科等項(xiàng)目），完成體檢表的填寫；2.完成血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、血脂、肝功（血清骨丙轉(zhuǎn)

17、氨酶、血清骨草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）、腎功（血清肌酐、血尿素氮）等七項(xiàng)輔助檢查，并出具一式兩份結(jié)果報(bào)告單；3.開展老年人自我保健、傷害預(yù)防、自救等保健指導(dǎo)、生活方式和健康狀況評(píng)估等，完成評(píng)估表填寫；4.各類檢查記錄表、評(píng)估表等信息收集、整理和歸檔以及各種記錄表的信息錄入。 村衛(wèi)生室職責(zé)：掌握所轄區(qū)65歲以上老年人數(shù)，完成轄區(qū)65歲以上老年人管理登記簿填寫，負(fù)責(zé)通知轄區(qū)服務(wù)對(duì)象到衛(wèi)生院進(jìn)行年度免費(fèi)健康體檢，反饋健康體檢結(jié)果并提供健康指導(dǎo)。 八、高血壓患者管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：通過門診、健康體檢、機(jī)會(huì)性篩查等發(fā)現(xiàn)高血壓患者，并將確診的患者及時(shí)通知本轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行隨訪管理，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生做好高危人群生活

18、方式隨訪與健康指導(dǎo)；每年必須為高血壓患者進(jìn)行1次較全面的健康檢查；每年必須為服務(wù)對(duì)象中高血壓患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪(每次均要測(cè)血壓、評(píng)估生活方式改變情況、藥物治療情況、提供健康指導(dǎo))；具體要求：1、開展門診35歲以上首診測(cè)血壓，登記在門診日志上，發(fā)現(xiàn)有血壓高的，登記到血壓測(cè)量預(yù)約登記簿上，并分別測(cè)量3次血壓；2、高血壓病患者健康體檢：包括一般體格檢查和相關(guān)輔助檢查等。并完成體檢表的填寫；3、將各類隨訪表、體檢記錄表、信息登記薄的收集、整理和歸檔，并將相關(guān)信息錄入系統(tǒng)。 村衛(wèi)生室職責(zé)：通過給城鄉(xiāng)居民提供門診服務(wù)時(shí)，做好高血壓病發(fā)現(xiàn)和篩查，對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)；掌握轄區(qū)已確診高血壓患者

19、數(shù)，有條件的村衛(wèi)生室可開展隨訪服務(wù)；按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作安排，按時(shí)通知高血壓患者進(jìn)行健康檢查，負(fù)責(zé)健康檢查結(jié)果反饋與健康指導(dǎo)。其具體工作要求：1.35歲以上居民，每年首診測(cè)血壓，并將血壓值填寫在門診日志或相應(yīng)記錄本上血壓測(cè)量預(yù)約登記簿；2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值者，需預(yù)約其測(cè)量3次非同日血壓，若3次血壓測(cè)量高于正常，可初步診斷為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓后，將確診的高發(fā)性患者納入管理，每季度至少1次面對(duì)面的隨訪；3.對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)：（1）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量，更換或增加

20、不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪；（2）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；4.對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在以一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診；5.對(duì)收縮壓為130-139mmHg和（或）舒張壓為85-8990mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量一次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)；6.高血壓患者隨訪包含：健康指導(dǎo)、每次隨訪時(shí)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查，生活方式指導(dǎo)、服藥情況指導(dǎo)等

21、，規(guī)范填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表；7、完成高血壓病患者信息收集，填寫信息登記薄高血壓患者管理登記簿和隨訪表，并定期上交到衛(wèi)生院，完成年度體檢預(yù)約通知和和協(xié)助工作。 九、型糖尿病患者健康管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：通過門診、健康體檢、機(jī)會(huì)性篩查等發(fā)現(xiàn)高血糖患者，并將確診患者及時(shí)通知轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生，每年必須為型糖尿病患者進(jìn)行1 次較全面的健康檢查；每年必須為服務(wù)對(duì)象中型糖尿病患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪；指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生做好高危人群生活方式隨訪與健康指導(dǎo)。具體要求：1、開展本轄區(qū)門診35歲及以上就診首診測(cè)血糖制，登記在門診日志和35歲以上測(cè)血糖登記本上，確診高血糖的患者反饋至村級(jí)進(jìn)行隨訪管理；2、高血糖患者

22、健康體檢：包括一般體格檢查和相關(guān)輔助檢查等，并完成體檢表的填寫；3、負(fù)責(zé)把各種隨訪表、體檢記錄表等信息的收集、整理、歸檔、上報(bào)，管理登記冊(cè)的填寫，并將相關(guān)內(nèi)容信息錄入信息系統(tǒng)。 村衛(wèi)生室職責(zé)：通過給居民提供門診服務(wù)時(shí)，做好型糖尿病患者篩查，對(duì)高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)；掌握轄區(qū)已確診型糖尿病患者數(shù)，有條件的村衛(wèi)生室可開展隨訪服務(wù)；按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作安排，按時(shí)通知型糖尿病患者進(jìn)行健康檢查，負(fù)責(zé)健康檢查結(jié)果的反饋并提供健康指導(dǎo)。其具體工作要求：1、開展本轄區(qū)35歲及以上門診首診測(cè)血糖制，登記在門診日志和35歲以上測(cè)血糖登記本上，確診（空腹和餐后2小時(shí)血糖可確診、指尖血糖需進(jìn)一步確診）高血糖的患者上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)

23、衛(wèi)生院并進(jìn)行隨訪管理，給予生活指導(dǎo)，并將檢查結(jié)果放入該居民的健康檔案中；2.對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)：（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量，更換或增加不同類的降糖藥物。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況； 3.糖尿病患者隨訪：健康指導(dǎo)、每次隨訪時(shí)進(jìn)行體溫、

24、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查，測(cè)血糖，生活方式指導(dǎo)、服藥情況指導(dǎo)等規(guī)范填寫型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表；4.完成糖尿病患者信息收集，填寫信息登記薄型糖尿病患者管理登記簿和隨訪表，并定期上交到衛(wèi)生院，完成年度體檢預(yù)約通知和和協(xié)助工作。 十、重性精神病患者管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：承擔(dān)轄區(qū)重性精神疾病患者信息收集與報(bào)告工作；對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記并建立健康檔案。在精神病防治專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向家屬提供護(hù)理指導(dǎo)。向精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診疾病復(fù)發(fā)者。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，對(duì)重性精神疾病患者每

25、年進(jìn)行1次健康檢查。具體要求：1、體檢：包括一般體格檢查和輔助檢查，輔助檢查包括血常規(guī)、空腹血糖、心電圖和肝功能（血清骨丙轉(zhuǎn)氨酶、血清骨草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素），出具一式兩份結(jié)果報(bào)告單，填寫體檢表；2、病情分析、用藥調(diào)整、現(xiàn)場(chǎng)處置；3、負(fù)責(zé)把各種隨訪表、體檢記錄表等信息的收集、整理、歸檔、上報(bào)，管理登記冊(cè)的填寫，并將相關(guān)內(nèi)容信息錄入信息系統(tǒng)。 村衛(wèi)生室職責(zé)：在本轄區(qū)內(nèi)如實(shí)認(rèn)真開展疑似重性精神疾病患者的排查工作，信息登記并建立健康檔案。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展重性精神病患者管理工作。對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者每年要提供4次面對(duì)面的治療隨訪，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診。其具體工

26、作要求：1.患者信息管理。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者的線索調(diào)查、登記和報(bào)告。對(duì)確診的重性精神疾病患者，無論是處于間歇期還是發(fā)病期均需要收集其個(gè)人相關(guān)信息，填寫個(gè)人基本信息表、重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表；2.隨訪。對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理時(shí)，應(yīng)與患者居住地的村（居）委會(huì)、公安（派出所）、民政辦等部門保持密切的聯(lián)系，通過他們隨時(shí)關(guān)注患者情況，以便隨訪。每季度至少一次隨訪，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，并將隨訪情況過錄到重性

27、精神疾病患者管理登記簿上；3.根據(jù)患者隨訪情況，判斷患者病情：（1）當(dāng)患者為病情不穩(wěn)定（即危險(xiǎn)性評(píng)估為3-5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾?。r(shí)，立即報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，后者建議患者家屬轉(zhuǎn)診，并填寫“知情同意書”及“轉(zhuǎn)診通知單”，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T（派出所），協(xié)助送院治療。對(duì)不愿轉(zhuǎn)診的患者，在精神?？漆t(yī)師、村（居）委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪；（2）當(dāng)患者為病情基本穩(wěn)定（即危險(xiǎn)性為1-2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差）時(shí)，與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，維持目前治療方案，

28、3個(gè)月隨訪。若初步處理無效，則報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，后者建議患者家屬轉(zhuǎn)診，并填寫“知情同意書”及“轉(zhuǎn)診通知單”，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況；（3）當(dāng)患者病情為穩(wěn)定（即危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常）時(shí)，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制訂的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，指導(dǎo)患者監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)服藥及按時(shí)復(fù)診，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。5.完成重性精神病患者信息收集，填寫信息登記薄、隨訪表和信息補(bǔ)充表，并定期上交到衛(wèi)生院以及組織重性精

29、神病患者到衛(wèi)生院體檢。 十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：設(shè)立專(兼)職衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)要求，在縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下開展食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)、非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告工作；協(xié)助區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)做好飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血、公共場(chǎng)所實(shí)地巡查工作。負(fù)責(zé)收集、匯總、上報(bào)和反饋轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管情況。建立轄區(qū)內(nèi)職業(yè)危害服務(wù)對(duì)象檔案，并對(duì)其開展職業(yè)病防治咨詢指導(dǎo)，資料齊全。 村衛(wèi)生室職責(zé)：協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。其具體工作要求：1.食品安全信息報(bào)告。每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)食品安全工作開展一次巡查，信息資料齊全.發(fā)現(xiàn)食品安全信息或事件，及時(shí)報(bào)告；2.學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)。每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)學(xué)校傳染病防控工作開展一次巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。協(xié)助學(xué)校開展學(xué)生健康教育，指導(dǎo)設(shè)置衛(wèi)生宣傳專欄，各種資料齊全；3.飲用水衛(wèi)生安全巡查。每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村集中式供水和學(xué)校供水進(jìn)行一次巡查，資料完整齊全；4.非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告。每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)