腰椎滑脫修改

腰椎滑脫修改典型病例１女，３７歲，腰痛５年，伴雙下肢麻木，無(wú)力。腰痛伴雙下肢麻木，無(wú)力５年患者訴5年前不慎扭傷腰部，5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腰部疼痛，發(fā)作時(shí)疼痛為持續(xù)性，活動(dòng)后加重，臥床休息后自覺(jué)疼痛減輕。曾自行按摩等理療，效果不明顯。1年來(lái)腰疼逐漸加重并伴有雙下肢麻木，無(wú)力?？烧玖?，步態(tài)蹣跚。不伴有大小便失禁。專科體檢：脊柱未見(jiàn)畸形，腰3腰4椎體棘突，棘間隙及椎旁壓痛明顯。壓痛時(shí)無(wú)雙下肢放射。腰部活動(dòng)度減低，過(guò)伸過(guò)屈時(shí)疼痛加劇。雙下肢肢體抬高實(shí)驗(yàn)45度陽(yáng)性。雙下肢皮膚感覺(jué)減退，股四頭肌、脛前后肌肌力4級(jí)，拇背伸肌肌力4級(jí)。輔檢：血常規(guī)，生化，血脂檢查基本正常。？？？下一步要做什么檢查？？？？初步診斷考慮什么？初步診斷：腰4椎體滑脫概念腰椎滑脫是指因腰椎椎體間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移。發(fā)病機(jī)制先天性學(xué)說(shuō)：椎弓發(fā)育細(xì)長(zhǎng)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)：腰椎峽部疲勞性骨折峽部發(fā)育障礙與外傷混合學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)腰痛，伴有根性痛椎管狹窄癥狀馬尾受壓癥狀特有蹣跚步態(tài)：腘繩肌緊張和畸形所致腰部階梯樣改變腰椎前凸增加，軀干縮短，前腹出現(xiàn)皺褶，髖外旋，心形臀部影像學(xué)檢查常規(guī)檢查X線正側(cè)位，左右斜位，過(guò)伸過(guò)屈位片影像學(xué)檢查CT與MRI：可反映椎間盤(pán)退變程度、椎弓根斷裂情況，硬脊膜受壓程度等。？？？

下一步如何治療？

手術(shù)適應(yīng)證有或無(wú)癥狀，滑脫>50%，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年進(jìn)行性滑脫者非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常者非手術(shù)治療不能緩解疼痛者下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征手術(shù)的目的解除神經(jīng)壓迫重建脊柱的穩(wěn)定性恢復(fù)腰椎正常排列手術(shù)的主要步驟解除神經(jīng)壓迫。四根神經(jīng)根壓迫都要解除。注意對(duì)峽部增生和小關(guān)節(jié)增生的切除。椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定椎間盤(pán)切除，脫位復(fù)位，螺釘連桿固定植骨融合或椎間融合器固定一、內(nèi)固定內(nèi)固定的目標(biāo)充分滿足局部的生物力學(xué)要求恢復(fù)解剖序列堅(jiān)強(qiáng)固定滿足盡可能的早期康復(fù)二、融合術(shù)PLF（posterolateralfusion)：后外側(cè)融合TLIF(trans-foraminalumbarinterbodyfusion)：經(jīng)椎間孔椎間融合AF(anteriorfusion)：前方融合PLIF(posteriorlumbarinterbodyfusion)：后方入路的椎間融合推薦使用PLIF（后方入路椎間融合）理由1.后路減壓術(shù)是中國(guó)患者經(jīng)常需要的基本術(shù)式，熟悉2.可以一次，在一個(gè)切口完成3.具有相關(guān)的技術(shù)，比較安全4.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不鼓勵(lì)同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)手術(shù)PLIF的優(yōu)點(diǎn)由于椎體和椎間盤(pán)承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，有利于神經(jīng)根減壓。椎間融合的方法椎間植骨1.自體髂骨2.咬除之“碎骨”椎間融合器椎間植骨與融合器椎間髂骨植骨的不足：1.增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，取骨區(qū)疼痛2.自體骨塊支撐力量小于融合器，有學(xué)者認(rèn)為會(huì)造成椎間隙高度的術(shù)后丟失但是,“碎骨”植骨可以克服上述不足(無(wú)需取骨,且皮質(zhì)骨量較多)植入椎間融合器時(shí)需要破壞一部分椎體終板以利于骨融合，同時(shí)椎體終板的破壞使部分骨質(zhì)發(fā)生一定程度的骨吸收，同樣會(huì)導(dǎo)致椎間隙高度的丟失。Hoshijima等比較了使用鈦網(wǎng)融合器和髂骨塊行后路腰椎融合術(shù)的效果，并測(cè)量植入物正常工作、最大承受力和強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)兩者之間無(wú)顯著差異椎間植骨與融合器椎間融合器脫出典型病例2女，56歲，腰痛十余年，加重2年。典型病例3男，41歲典型