(臨床藥理學(xué))心血管系統(tǒng)五年制課件

第一節(jié)心力衰竭的臨床用藥第十六章心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥第一節(jié)心力衰竭的臨床用藥第十六章心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥1一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情發(fā)展的速度按發(fā)生的部位按功能障礙美國紐約心臟病學(xué)會(huì)將其分為四級各種病理因素影響下導(dǎo)致的心肌舒縮功能受損，心輸出量不能滿足機(jī)體代謝需要而產(chǎn)生的臨床癥候群。一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情發(fā)展的2（一）心力衰竭的機(jī)制及病因1.基本機(jī)制心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)再表達(dá)心肌病理改變，心室容量增加，心室形態(tài)及功能發(fā)生變化神經(jīng)激素激活心室重塑（一）心力衰竭的機(jī)制及病因1.基本機(jī)制心肌細(xì)胞心肌病理改變，3(臨床藥理學(xué))心血管系統(tǒng)五年制課件4(臨床藥理學(xué))心血管系統(tǒng)五年制課件5右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液頸靜脈返流征右心體征：肝大食欲不振、惡心、腹脹6左心衰＋右心衰全心左心衰＋右心衰全心7直接刺激心肌收縮，增加射血分?jǐn)?shù)正性肌力藥物；降低心肌前后負(fù)荷而改善心力衰竭癥狀或增加射血分?jǐn)?shù)藥物；影響心臟重塑而改善心力衰竭臨床癥狀及預(yù)后藥物。（二）心力衰竭治療藥物的分類直接刺激心肌收縮，增加射血分?jǐn)?shù)正性肌力藥物；（二）心力衰竭治8二、常用藥物（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑；（二）β受體阻斷劑；（三）利尿劑；（四）強(qiáng)心苷；（五）非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥；

（六）血管擴(kuò)張藥；

（七）其他。二、常用藥物（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑；9（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑【藥物】【藥理作用】1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）抑制RAS；抑制緩激肽酶Ⅱ。（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑【藥物】1.血管緊張101)臨床應(yīng)用：用于臨床癥狀嚴(yán)重程度不同的心力衰竭患者。輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時(shí)，加用ACEI制劑。嚴(yán)重心衰：ACEI+強(qiáng)效利尿藥+地高辛。2)評價(jià)：【臨床應(yīng)用與評價(jià)】1)臨床應(yīng)用：【臨床應(yīng)用與評價(jià)】11與其他心血管藥物合用。與前列腺合成酶抑制劑合用。與鋰合用。與利尿劑合用?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c其他心血管藥物合用?！舅幬锵嗷プ饔谩?2【藥物】【藥理作用】阻止血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合。【臨床應(yīng)用】原發(fā)性高血壓等。【藥物相互作用】與鉀制劑等合用；與其他抗高血壓藥合用；與非甾體抗炎藥合用。【藥物評價(jià)】2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑【藥物】2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑13【藥物】【藥理作用】心肌、遠(yuǎn)曲小管和集合管有醛固酮受體。【臨床應(yīng)用】左室收縮功能障礙引起的中、重度心力衰竭等?！舅幬锵嗷プ饔谩颗cACEI、β受體阻斷藥、地高辛等合用；與吲哚美辛合用；【藥物評價(jià)】3.醛固酮受體拮抗劑【藥物】3.醛固酮受體拮抗劑14（二）強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥物（二）強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥物15正性肌力作用； 對交感神經(jīng)功能的影響；降低衰竭心肌的氧耗；心臟電生理作用。1.強(qiáng)心苷類【藥理作用】【臨床應(yīng)用】心力衰竭：心律失常：正性肌力作用； 1.強(qiáng)心苷類【藥理作用】【臨床應(yīng)用】心力衰竭16強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間長短分為三類吸收:主要經(jīng)小腸吸收分布:體內(nèi)分布廣代謝排泄:主要經(jīng)腎排泄【藥代動(dòng)力學(xué)】強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間長短分為三類【藥代動(dòng)力學(xué)】17抗心律失常藥抗生素利尿劑鈣通道阻滯劑其他藥物--考來烯胺和利福平【藥物相互作用】β受體阻滯劑抗心律失常藥【藥物相互作用】β受體阻滯劑181）臨床表現(xiàn)心臟毒性胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀【藥物不良反應(yīng)】2）診斷和防治強(qiáng)心苷中毒的診斷：動(dòng)態(tài)觀察體征及心電圖變化，強(qiáng)心苷血濃度監(jiān)測。

1）臨床表現(xiàn)【藥物不良反應(yīng)】2）診斷和防治191）磷酸二酯酶抑制劑2）擬交感胺類藥物3）鈣增敏劑左西孟旦2.非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥與肌鈣蛋白結(jié)合增加收縮蛋白對細(xì)胞內(nèi)鈣的敏感性促進(jìn)三磷腺苷敏感性鉀離子通道開放，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管1）磷酸二酯酶抑制劑2.非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥與肌鈣蛋白結(jié)20硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodilators）（三）血管擴(kuò)張藥1)硝酸酯類（nitrates）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrates）硝酸甘油注射劑2)硝普鈉適用于急性代償性心力衰竭的治療硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodilators）（三）血21（四）β受體阻斷藥【作用機(jī)制】抑制RAAS系統(tǒng)的過度興奮；阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動(dòng)作用；阻斷β受體。【受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制】（四）β受體阻斷藥【作用機(jī)制】【受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制】22擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭。冠心病心絞痛伴心力衰竭。風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者。【適應(yīng)證】【禁忌證】嚴(yán)重心力衰竭；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。伴有病竇綜合癥、伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有支氣管哮喘者。擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭?！具m應(yīng)證】【禁忌證】嚴(yán)重心力衰竭；嚴(yán)23與維拉帕米合用。與地高辛合用。與吲哚美辛等合用。西咪替丁減弱其肝代謝。與胰島素合用?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c維拉帕米合用?！舅幬锵嗷プ饔谩?4第二節(jié)高血壓的臨床用藥第二節(jié)高血壓的臨床用藥251.高血壓2.高血壓分類按病因按血壓水平一、概述1.高血壓一、概述26據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬人以上；現(xiàn)有腦卒中患者５００余萬，每年新發(fā)?。保担叭f人，死亡２０萬人，７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬，６５％有高血壓病史。3.流行病學(xué)調(diào)查

高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每27危害：心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭。同時(shí)引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高。累及多種器官。

高血壓的治療危害：心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭。同時(shí)引起小動(dòng)脈28血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射（2）化學(xué)感受性反射血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）緩激肽和血管舒張素4.高血壓調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)高血壓發(fā)病機(jī)制不清楚血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)4.高血壓調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)29利尿藥（1）噻嗪類藥物；（2）袢利尿藥；（3）潴鉀利尿藥；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑鈣通道阻滯劑4.抗高血壓藥的分類利尿藥4.抗高血壓藥的分類30交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥；（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥；（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥；血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥；（2）鉀通道開放藥。（4）α受體阻斷藥；（5）β受體阻斷藥；（6）α、β受體阻斷藥。交感神經(jīng)抑制藥血管擴(kuò)張藥（4）α受體阻斷藥；31首要治療目標(biāo)；普通高血壓的控制范圍；糖尿病和腎功不全高血壓的控制范圍；老年高血壓的控制范圍。5.治療目標(biāo)首要治療目標(biāo)；5.治療目標(biāo)32二、治療高血壓的主要藥物利尿藥（一）噻嗪類（二）袢利尿藥（三）潴鉀利尿藥二、治療高血壓的主要藥物利尿藥（一）噻嗪類33臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主。排Na+是利尿藥降壓重要原因，中度限鈉和適量補(bǔ)鉀。一般情況下利尿劑使用時(shí)，宜小劑量。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整給方法。

利尿劑使用注意事項(xiàng)臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主。利尿劑使用注意事項(xiàng)34β受體阻斷藥的種類多。作用機(jī)制。主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率。理想的β受體阻斷的特點(diǎn)。β受體阻斷藥β受體阻斷藥的種類多。β受體阻斷藥35可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。心臟抑制作用。1.β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評價(jià)可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。1.β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評價(jià)36Β1、β2受體阻斷藥β1受體阻斷藥α、β受體阻斷藥2.β受體阻斷劑根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類Β1、β2受體阻斷藥2.β受體阻斷劑根據(jù)其對β受體選擇性不同37ACEI是近十年來廣泛應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來廣泛應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓38ACEI常用藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用禁用慎用不良反應(yīng)ACEI常用藥物39為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥。松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。進(jìn)食不影響其生物利用度。不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥40血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用禁用不良反應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用藥物41鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道；作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道；鈣通道阻滯藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類（二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類）。鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道；鈣通道阻滯藥42選擇作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞。藥物臨床應(yīng)用1.二氫吡啶類2.非二氫吡啶類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降。藥物臨床應(yīng)用：適用于心率增快的高血壓病人。選擇作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞。1.二氫吡啶類43三、抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)確定血壓控制的目標(biāo)值，無靶器官功能障礙者120/80mmHg

。有靶器官功能障礙者或老年高血壓患者140mmHg。三、抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療確定血壓控制的目標(biāo)值，44單一用藥有效率(＜90mmHg)僅為40%-60%。兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高至80%-90%，如單用非洛地平療效48%，加服ACEI或阻滯劑療效83%。1.合并用藥增強(qiáng)療效單一用藥有效率(＜90mmHg)僅為40%-60%。1.合并45同類藥物，一般不宜合用。小劑量開始。固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。合并用藥，采用各藥的按需劑量配比。選擇長效藥物或緩釋制劑?？刹捎脙煞N或兩種以上聯(lián)合治療高血壓。2.高血壓藥物治療原則同類藥物，一般不宜合用。2.高血壓藥物治療原則46ACEI或AT1受體阻斷劑+利尿劑鈣拮抗劑+β受體阻斷劑ACEI+鈣拮抗劑利尿劑+β受體阻斷劑α受體阻斷劑+β受體阻斷劑3.較合理的配伍ACEI或AT1受體阻斷劑+利尿劑3.較合理的配伍47藥物利尿劑β受體阻斷劑鈣阻滯劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑α受體阻斷劑4.抗高血壓藥物對代謝的影響胰島素抗性↑↑-↓↓血脂↑↑--↓血鉀↓--↑-藥物4.抗高血壓藥物對代謝的影響胰島素抗性血脂血鉀485.目前治療高血壓藥物的選擇原則總原則1.安全有效地降低血壓；2.有利于改善代謝障礙；3.保護(hù)靶器官，有效降低高血壓并發(fā)癥發(fā)生率；4.配合全身其它疾病治療，減少不良反應(yīng)發(fā)生；5.選用長效藥物，服用1次/d，24小時(shí)平穩(wěn)降壓。5.目前治療高血壓藥物的選擇原則總原則491.輕度高血壓應(yīng)采用非藥物治療；2.非藥物治療3個(gè)月后血壓未得到控制，抗高血壓治療；3.中度高血壓；4.重度高血壓；5.高血壓危象及腦病。根據(jù)病情程度選擇用藥1.輕度高血壓應(yīng)采用非藥物治療；根據(jù)病情程度選擇用藥501.高血壓合并心衰：選氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪等。不宜選普萘洛爾和胍乙啶。2.高血壓合并冠心病、心絞痛：選β受體阻斷藥和鈣拮抗劑。禁用肼屈嗪。3.高血壓合并腎功能不全：選甲基多巴、卡托普利、硝苯地平、可樂定、呋塞米。禁用噻嗪類和胍乙啶；根據(jù)并發(fā)癥選擇藥物1.高血壓合并心衰：選氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托根據(jù)并發(fā)癥選擇514.高血壓合并竇性心律過速，無支氣管哮喘、慢性阻塞性疾病，年齡在50歲以下：可選β受體阻斷藥；5.高血壓合并消化性潰瘍：選可樂定，不宜用利血平；6.高血壓合并糖尿病或通風(fēng)：不宜用氫氯噻嗪；7.高血壓合并精神抑郁：禁用甲基多巴和利血平。4.高血壓合并竇性心律過速，無支氣管哮喘、慢性阻52第三節(jié)心律失常的臨床用藥第三節(jié)心律失常的臨床用藥53頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常一、概述緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分)頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常一、概述緩慢545期1.心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位5期1.心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位552.抗心律失常藥物的分類

第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制鈉通道Ⅰb-輕度抑制鈉通道Ⅰc-明顯阻滯鈉通道第Ⅱ類β受體阻斷藥第Ⅲ類復(fù)極抑制藥第Ⅳ類鈣通道阻滯藥2.抗心律失常藥物的分類第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制56第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制鈉通道Ⅰa-適度抑制鈉通道第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制鈉通道Ⅰa-適度抑制鈉通道57Ⅰb類-輕度抑制鈉通道Ⅰb-輕度抑制鈉通道Ⅰb類-輕度抑制鈉通道Ⅰb-輕度抑制鈉通道58Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道59第Ⅱ類：β受體阻斷藥共性：阻斷β受體，

阻滯鈉、鈣通道，阻滯起搏電流。普萘洛爾(propranolol)阿替洛爾(atenolol)艾司洛爾(esmolol)第Ⅱ類：β受體阻斷藥共性：60第Ⅲ類：復(fù)極抑制藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone索他洛爾sotalol多非利特dofetilide

第Ⅲ類：復(fù)極抑制藥共性：61Ⅲ類-復(fù)極抑制藥Ⅲ類-復(fù)極抑制藥62第Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米和地爾硫卓，適用于治療室上性心律失常。第Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米和地爾硫卓，適用于治療室上性心律631.藥物應(yīng)用原則二、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥。以最小劑量和最小的副作用取得滿意的療效。先考慮降低危險(xiǎn)，然后再考慮緩解癥狀。充分注意藥物的副作用和致心率失常的特性。初期用藥、增加劑量或聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測。1.藥物應(yīng)用原則二、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則先單獨(dú)用藥，然后64竇速首選β受體阻斷劑，次選鈣離子拮抗劑。房早無器質(zhì)性心臟病不需治療，癥狀明顯。β受體阻滯劑。房速靜注：西地蘭、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓；口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓。2.心律失常的藥物治療竇速首選β受體阻斷劑，次選鈣離子拮抗劑。2.心律失常的藥物65室上速急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮（iv）（器質(zhì)性心臟病慎用）ATP（iv）西地蘭（iv）地爾硫卓、胺碘酮（iv）防止發(fā)作首選射頻消融；口服普羅帕酮、莫雷西嗪室上速急性發(fā)作處理防止發(fā)作66控制心室率地高辛、β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米。藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥

房顫控制心室率房顫67多形、成對、成串→預(yù)后差首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β受體阻滯劑首選室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對、成串→預(yù)后差室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早68竇性心動(dòng)過速：β受體阻斷劑或維拉帕米。

房性早搏：嚴(yán)重病例β受體阻斷劑或維拉帕米。

心房撲動(dòng)，心房纖顫：轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮，減慢心室率用β受體阻斷劑、洋地黃或維拉帕米。

3.快速性心律失常治療藥物的選擇竇性心動(dòng)過速：β受體阻斷劑或維拉帕米。3.快速性心律失常治療69陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：β受體阻斷劑、維拉帕米、洋地黃、奎尼丁、胺碘酮。

室性早搏：奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因。

洋地黃中毒心律失常：利多卡因、苯妥英鈉和普萘洛爾。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：β受體阻斷劑、維拉帕米、洋地黃、奎尼丁70洋地黃+奎尼?。河糜谥委煼款澓头繐?。洋地黃+β受體阻斷劑：防止室上速，也可用于治療房顫和房撲。奎尼丁+普萘洛爾：加重負(fù)性肌力作用，慎用?？岫?維拉帕米：加重竇房結(jié)抑制和重負(fù)性肌力作用，慎用。4.室上性心律失常的聯(lián)合用藥洋地黃+奎尼?。河糜谥委煼款澓头繐?。4.室上性心律失常的聯(lián)合71Ⅰa+Ⅰb

Ⅰa+β受體阻斷劑Ⅰb+胺碘酮5.室性心律失常的聯(lián)合用藥Ⅰa+Ⅰb5.室性心律失常的聯(lián)合用藥72心功能不全患者：丙吡胺。有房室傳導(dǎo)阻滯的患者：鈣拮抗劑等。Q-T間期延長綜合征患者：奎尼丁、索他洛爾。慢性肺病患者：胺碘酮6.室性心律失常藥物的應(yīng)用禁忌心功能不全患者：丙吡胺。6.室性心律失常藥物的應(yīng)用禁忌73741.名詞解釋：心力衰竭；高血壓；心律失常2.常用抗心力衰竭藥有哪幾類，每類舉出一種代表藥。3.ACEI抗心力衰竭的作用機(jī)制。4.試述地高辛中毒的臨床癥狀和搶救方法。5.常用的抗高血壓藥物包括哪幾類。6.根據(jù)高血壓病情程度如何選擇藥物。7.抗心律失常藥分為幾類，每類的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用，舉出一種代表藥。2022/11/3思考題741.名詞解釋：心力衰竭；高血壓；心律失常2022/10/74第一節(jié)心力衰竭的臨床用藥第十六章心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥第一節(jié)心力衰竭的臨床用藥第十六章心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥75一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情發(fā)展的速度按發(fā)生的部位按功能障礙美國紐約心臟病學(xué)會(huì)將其分為四級各種病理因素影響下導(dǎo)致的心肌舒縮功能受損，心輸出量不能滿足機(jī)體代謝需要而產(chǎn)生的臨床癥候群。一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情發(fā)展的76（一）心力衰竭的機(jī)制及病因1.基本機(jī)制心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)再表達(dá)心肌病理改變，心室容量增加，心室形態(tài)及功能發(fā)生變化神經(jīng)激素激活心室重塑（一）心力衰竭的機(jī)制及病因1.基本機(jī)制心肌細(xì)胞心肌病理改變，77(臨床藥理學(xué))心血管系統(tǒng)五年制課件78(臨床藥理學(xué))心血管系統(tǒng)五年制課件79右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液頸靜脈返流征右心體征：肝大食欲不振、惡心、腹脹80左心衰＋右心衰全心左心衰＋右心衰全心81直接刺激心肌收縮，增加射血分?jǐn)?shù)正性肌力藥物；降低心肌前后負(fù)荷而改善心力衰竭癥狀或增加射血分?jǐn)?shù)藥物；影響心臟重塑而改善心力衰竭臨床癥狀及預(yù)后藥物。（二）心力衰竭治療藥物的分類直接刺激心肌收縮，增加射血分?jǐn)?shù)正性肌力藥物；（二）心力衰竭治82二、常用藥物（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑；（二）β受體阻斷劑；（三）利尿劑；（四）強(qiáng)心苷；（五）非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥；

（六）血管擴(kuò)張藥；

（七）其他。二、常用藥物（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑；83（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑【藥物】【藥理作用】1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）抑制RAS；抑制緩激肽酶Ⅱ。（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑【藥物】1.血管緊張841)臨床應(yīng)用：用于臨床癥狀嚴(yán)重程度不同的心力衰竭患者。輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時(shí)，加用ACEI制劑。嚴(yán)重心衰：ACEI+強(qiáng)效利尿藥+地高辛。2)評價(jià)：【臨床應(yīng)用與評價(jià)】1)臨床應(yīng)用：【臨床應(yīng)用與評價(jià)】85與其他心血管藥物合用。與前列腺合成酶抑制劑合用。與鋰合用。與利尿劑合用?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c其他心血管藥物合用?！舅幬锵嗷プ饔谩?6【藥物】【藥理作用】阻止血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合?！九R床應(yīng)用】原發(fā)性高血壓等?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c鉀制劑等合用；與其他抗高血壓藥合用；與非甾體抗炎藥合用?！舅幬镌u價(jià)】2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑【藥物】2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑87【藥物】【藥理作用】心肌、遠(yuǎn)曲小管和集合管有醛固酮受體。【臨床應(yīng)用】左室收縮功能障礙引起的中、重度心力衰竭等?！舅幬锵嗷プ饔谩颗cACEI、β受體阻斷藥、地高辛等合用；與吲哚美辛合用；【藥物評價(jià)】3.醛固酮受體拮抗劑【藥物】3.醛固酮受體拮抗劑88（二）強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥物（二）強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥物89正性肌力作用； 對交感神經(jīng)功能的影響；降低衰竭心肌的氧耗；心臟電生理作用。1.強(qiáng)心苷類【藥理作用】【臨床應(yīng)用】心力衰竭：心律失常：正性肌力作用； 1.強(qiáng)心苷類【藥理作用】【臨床應(yīng)用】心力衰竭90強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間長短分為三類吸收:主要經(jīng)小腸吸收分布:體內(nèi)分布廣代謝排泄:主要經(jīng)腎排泄【藥代動(dòng)力學(xué)】強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間長短分為三類【藥代動(dòng)力學(xué)】91抗心律失常藥抗生素利尿劑鈣通道阻滯劑其他藥物--考來烯胺和利福平【藥物相互作用】β受體阻滯劑抗心律失常藥【藥物相互作用】β受體阻滯劑921）臨床表現(xiàn)心臟毒性胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀【藥物不良反應(yīng)】2）診斷和防治強(qiáng)心苷中毒的診斷：動(dòng)態(tài)觀察體征及心電圖變化，強(qiáng)心苷血濃度監(jiān)測。

1）臨床表現(xiàn)【藥物不良反應(yīng)】2）診斷和防治931）磷酸二酯酶抑制劑2）擬交感胺類藥物3）鈣增敏劑左西孟旦2.非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥與肌鈣蛋白結(jié)合增加收縮蛋白對細(xì)胞內(nèi)鈣的敏感性促進(jìn)三磷腺苷敏感性鉀離子通道開放，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管1）磷酸二酯酶抑制劑2.非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥與肌鈣蛋白結(jié)94硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodilators）（三）血管擴(kuò)張藥1)硝酸酯類（nitrates）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrates）硝酸甘油注射劑2)硝普鈉適用于急性代償性心力衰竭的治療硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodilators）（三）血95（四）β受體阻斷藥【作用機(jī)制】抑制RAAS系統(tǒng)的過度興奮；阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動(dòng)作用；阻斷β受體?！臼荏w阻斷劑治療心衰的機(jī)制】（四）β受體阻斷藥【作用機(jī)制】【受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制】96擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭。冠心病心絞痛伴心力衰竭。風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者。【適應(yīng)證】【禁忌證】嚴(yán)重心力衰竭；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。伴有病竇綜合癥、伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有支氣管哮喘者。擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭?！具m應(yīng)證】【禁忌證】嚴(yán)重心力衰竭；嚴(yán)97與維拉帕米合用。與地高辛合用。與吲哚美辛等合用。西咪替丁減弱其肝代謝。與胰島素合用。【藥物相互作用】與維拉帕米合用?！舅幬锵嗷プ饔谩?8第二節(jié)高血壓的臨床用藥第二節(jié)高血壓的臨床用藥991.高血壓2.高血壓分類按病因按血壓水平一、概述1.高血壓一、概述100據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬人以上；現(xiàn)有腦卒中患者５００余萬，每年新發(fā)?。保担叭f人，死亡２０萬人，７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬，６５％有高血壓病史。3.流行病學(xué)調(diào)查

高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每101危害：心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭。同時(shí)引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高。累及多種器官。

高血壓的治療危害：心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭。同時(shí)引起小動(dòng)脈102血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射（2）化學(xué)感受性反射血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）緩激肽和血管舒張素4.高血壓調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)高血壓發(fā)病機(jī)制不清楚血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)4.高血壓調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)103利尿藥（1）噻嗪類藥物；（2）袢利尿藥；（3）潴鉀利尿藥；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑鈣通道阻滯劑4.抗高血壓藥的分類利尿藥4.抗高血壓藥的分類104交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥；（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥；（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥；血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥；（2）鉀通道開放藥。（4）α受體阻斷藥；（5）β受體阻斷藥；（6）α、β受體阻斷藥。交感神經(jīng)抑制藥血管擴(kuò)張藥（4）α受體阻斷藥；105首要治療目標(biāo)；普通高血壓的控制范圍；糖尿病和腎功不全高血壓的控制范圍；老年高血壓的控制范圍。5.治療目標(biāo)首要治療目標(biāo)；5.治療目標(biāo)106二、治療高血壓的主要藥物利尿藥（一）噻嗪類（二）袢利尿藥（三）潴鉀利尿藥二、治療高血壓的主要藥物利尿藥（一）噻嗪類107臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主。排Na+是利尿藥降壓重要原因，中度限鈉和適量補(bǔ)鉀。一般情況下利尿劑使用時(shí)，宜小劑量。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整給方法。

利尿劑使用注意事項(xiàng)臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主。利尿劑使用注意事項(xiàng)108β受體阻斷藥的種類多。作用機(jī)制。主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率。理想的β受體阻斷的特點(diǎn)。β受體阻斷藥β受體阻斷藥的種類多。β受體阻斷藥109可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。心臟抑制作用。1.β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評價(jià)可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。1.β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評價(jià)110Β1、β2受體阻斷藥β1受體阻斷藥α、β受體阻斷藥2.β受體阻斷劑根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類Β1、β2受體阻斷藥2.β受體阻斷劑根據(jù)其對β受體選擇性不同111ACEI是近十年來廣泛應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來廣泛應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓112ACEI常用藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用禁用慎用不良反應(yīng)ACEI常用藥物113為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥。松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。進(jìn)食不影響其生物利用度。不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥114血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用禁用不良反應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用藥物115鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道；作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道；鈣通道阻滯藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類（二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類）。鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道；鈣通道阻滯藥116選擇作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞。藥物臨床應(yīng)用1.二氫吡啶類2.非二氫吡啶類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降。藥物臨床應(yīng)用：適用于心率增快的高血壓病人。選擇作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞。1.二氫吡啶類117三、抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)確定血壓控制的目標(biāo)值，無靶器官功能障礙者120/80mmHg

。有靶器官功能障礙者或老年高血壓患者140mmHg。三、抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療確定血壓控制的目標(biāo)值，118單一用藥有效率(＜90mmHg)僅為40%-60%。兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高至80%-90%，如單用非洛地平療效48%，加服ACEI或阻滯劑療效83%。1.合并用藥增強(qiáng)療效單一用藥有效率(＜90mmHg)僅為40%-60%。1.合并119同類藥物，一般不宜合用。小劑量開始。固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。合并用藥，采用各藥的按需劑量配比。選擇長效藥物或緩釋制劑?？刹捎脙煞N或兩種以上聯(lián)合治療高血壓。2.高血壓藥物治療原則同類藥物，一般不宜合用。2.高血壓藥物治療原則120ACEI或AT1受體阻斷劑+利尿劑鈣拮抗劑+β受體阻斷劑ACEI+鈣拮抗劑利尿劑+β受體阻斷劑α受體阻斷劑+β受體阻斷劑3.較合理的配伍ACEI或AT1受體阻斷劑+利尿劑3.較合理的配伍121藥物利尿劑β受體阻斷劑鈣阻滯劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑α受體阻斷劑4.抗高血壓藥物對代謝的影響胰島素抗性↑↑-↓↓血脂↑↑--↓血鉀↓--↑-藥物4.抗高血壓藥物對代謝的影響胰島素抗性血脂血鉀1225.目前治療高血壓藥物的選擇原則總原則1.安全有效地降低血壓；2.有利于改善代謝障礙；3.保護(hù)靶器官，有效降低高血壓并發(fā)癥發(fā)生率；4.配合全身其它疾病治療，減少不良反應(yīng)發(fā)生；5.選用長效藥物，服用1次/d，24小時(shí)平穩(wěn)降壓。5.目前治療高血壓藥物的選擇原則總原則1231.輕度高血壓應(yīng)采用非藥物治療；2.非藥物治療3個(gè)月后血壓未得到控制，抗高血壓治療；3.中度高血壓；4.重度高血壓；5.高血壓危象及腦病。根據(jù)病情程度選擇用藥1.輕度高血壓應(yīng)采用非藥物治療；根據(jù)病情程度選擇用藥1241.高血壓合并心衰：選氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪等。不宜選普萘洛爾和胍乙啶。2.高血壓合并冠心病、心絞痛：選β受體阻斷藥和鈣拮抗劑。禁用肼屈嗪。3.高血壓合并腎功能不全：選甲基多巴、卡托普利、硝苯地平、可樂定、呋塞米。禁用噻嗪類和胍乙啶；根據(jù)并發(fā)癥選擇藥物1.高血壓合并心衰：選氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托根據(jù)并發(fā)癥選擇1254.高血壓合并竇性心律過速，無支氣管哮喘、慢性阻塞性疾病，年齡在50歲以下：可選β受體阻斷藥；5.高血壓合并消化性潰瘍：選可樂定，不宜用利血平；6.高血壓合并糖尿病或通風(fēng)：不宜用氫氯噻嗪；7.高血壓合并精神抑郁：禁用甲基多巴和利血平。4.高血壓合并竇性心律過速，無支氣管哮喘、慢性阻126第三節(jié)心律失常的臨床用藥第三節(jié)心律失常的臨床用藥127頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常一、概述緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分)頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常一、概述緩慢1285期1.心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位5期1.心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位1292.抗心律失常藥物的分類

第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制鈉通道Ⅰb-輕度抑制鈉通道Ⅰc-明顯阻滯鈉通道第Ⅱ類β受體阻斷藥第Ⅲ類復(fù)極抑制藥第Ⅳ類鈣通道阻滯藥2.抗心律失常藥物的分類第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制130第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制鈉通道Ⅰa-適度抑制鈉通道第Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa-適度抑制鈉通道Ⅰa-適度抑制鈉通道131Ⅰb類-輕度抑制鈉通道Ⅰb-輕度抑制鈉通道Ⅰb類-輕度抑制鈉通道Ⅰb-輕度抑制鈉通道132Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道Ⅰc類-明顯阻滯鈉通道133第Ⅱ類：β受體阻斷藥共性：阻斷β受體，

阻滯鈉、鈣通道，阻滯起搏電流。普萘洛爾(propranolol)阿替洛爾(atenolol)艾司洛爾(esmolol)第Ⅱ類：β受體阻斷藥共性：134第Ⅲ類：復(fù)極抑制藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone索他洛爾sotalol多非利特dof