兒童卒中的診斷和急性期處理(完整版)

兒童卒中的診斷和急性期處理（完整版）在世界范圍內(nèi)，卒中是導(dǎo)致兒童患病和死亡的主要原因。全球疾病負(fù)1990201335%。兒童動脈缺血性卒中（arterialischemicstroeAIS）的年發(fā)病率為（hemorrhagicstroke，HS）的年發(fā)病率為3.6%-14.0%6%-54%。然而，澳大利?兒童卒中的發(fā)病率仍然未知。超過一半的卒中患兒存在長期的神經(jīng)功能損傷，且其中復(fù)發(fā)卒中占10%-20%。卒中對家庭、社區(qū)和衛(wèi)生系統(tǒng)均提出了很高的要求。來自美國的研究估計(jì)，每例患兒急性期住院治療的平均費(fèi)用為20972美元，而每5130000美元，這些費(fèi)用難以與澳大利?醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)狀對應(yīng)，因此進(jìn)行全面的經(jīng)濟(jì)分析應(yīng)是澳大利?的研究重點(diǎn)。兒童卒中在危險因素、病因和病理生理學(xué)方面與成人卒中不同。單臂的病例研究AISHS的最常見病因。1/3AIS1AIS5童特點(diǎn)來制定診斷方法。管理不合適。本指南涉及兒童AIS和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)HS，包括29d-18歲的兒童患有較高卒中風(fēng)險的先天性心臟病新生兒和兒童，不包括腦靜脈血栓形成、Moyamoya 病或鐮狀細(xì)胞病及非心源性圍產(chǎn)期卒中或脊髓卒中。指南制定方法澳大利?兒童卒中咨詢委員會代表澳大利?所有高級兒科中心的主要臨床專家和指南制定小組，就臨床重要性的問題達(dá)成一致，為指南的重點(diǎn)領(lǐng)域及涉及范圍提供建議。專家小組自Pubmed 和EMBASE數(shù)據(jù)庫統(tǒng)地篩查文獻(xiàn)（僅限于英語），主要為過去10年的兒科研究以及超過10年的關(guān)鍵相關(guān)性研究。每個問題的最終搜索關(guān)鍵詞可以在兒童卒中診斷和急性期管理———技術(shù)文件中找到。文獻(xiàn)被獨(dú)立篩選納入并使用SIGN法由兩名委員會成員評估其質(zhì)量質(zhì)量相互沖突時由第三位審閱者解決。如果有現(xiàn)有的指南則使用AGREEⅡ方法進(jìn)行獨(dú)立評估。我們創(chuàng)建每個問題的證據(jù)總結(jié)表，以提供相關(guān)文獻(xiàn)的概要，然后根據(jù)其數(shù)量、質(zhì)量、一致性、臨床影響、普遍性和實(shí)用性進(jìn)行評分（應(yīng)用國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會系統(tǒng)根據(jù)推薦評估發(fā)展和評（recommendation developmentandevaluation，GRADE）系統(tǒng)對推薦進(jìn)行強(qiáng)弱分級，以評價該推薦對卒中兒童的益處，最后對所有證據(jù)進(jìn)行總結(jié)后得出的推薦須獲得全體委員會批準(zhǔn)。初步指南經(jīng)歷了有針對性的外部探討，以盲審方式回顧，以及采用共識的流程修改推薦。澳大利?兒童卒中臨床指南推薦以下的章節(jié)概述了兒童卒中的診斷和急性期處理的推薦。我們應(yīng)用人口、干預(yù)或暴露、比較和預(yù)后orcomparisonandoutcome ，PICO）框架制定有重要意義的臨床問題。這些問題提供了重點(diǎn)領(lǐng)域的信息包括（1急診科卒中的臨床鑒別（2確定診斷的神經(jīng)影像學(xué)）調(diào)查及確定潛在的病因）穩(wěn)定可控的因素（如癲癇發(fā)作）以減少進(jìn)一步損傷；（5）治療上包括靜脈溶栓和血管內(nèi)再灌注治療，二級預(yù)防（抗血小板聚集和抗凝治療），皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，可疑顱高壓的處理；（6）對于患有先天性心臟病兒童的具體推薦（本文未呈現(xiàn)，可查詢.au網(wǎng)站）。兒童卒中的急診鑒定1兒童卒中的診斷基于對卒中癥狀、體征，以及與假性卒中相區(qū)分特征（1AIS改變于HSHS中較少見。兒童假性卒中癥狀與成人卒中不同，如偏頭痛是一種常見于成人的非卒中診斷，兒童則少見。遲。相比之下，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）的小兒改良版（pediatricmodificationof）方面具有良好至優(yōu)秀的評價信度。卒中臨床鑒別的推薦:出現(xiàn)下列癥狀的兒童有很高的卒中風(fēng)險，應(yīng)立即接受神經(jīng)體格壓升高的跡象；⑦或伴神經(jīng)癥狀的癲癇。證據(jù)水平（II成人卒中識別工具鑒別兒童卒中和假性卒中。證據(jù)水平（III22-18PedNIHSS進(jìn)行評估，以助于卒中的長期管理。證據(jù)水平（IICBR）神經(jīng)影像快速全面的診斷流程（2）。卒中是導(dǎo)致兒童局灶性神經(jīng)癥狀的原因之1/31，2）CTMRI作為可疑兒童卒中的診斷方法仍存在爭議。CTCTMRI擴(kuò)散加權(quán)成像DWI）和表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoeffcietADC）序列AIS（2）。相反，CTMRI梯度回（susceptibility-weightedMRICTMRI檢查十分困難，尤其對需鎮(zhèn)靜處理的年幼患MRI檢查確診卒中十分必要。因此，我們基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)，為處于再灌注治療時間窗內(nèi)的患兒制訂了一個快速的診斷方案（MRI檢查，10-15min（。AISHS的推薦:AISMRI檢查作為影像學(xué)診斷方法。證據(jù)級別（成人，兒童III-2-V再灌注治療時間窗內(nèi)的可疑AISMRI檢查，快速的DWI/ADC；②軸面梯度回波成像（SWI）檢測T21）序列；⑤軸面T1血管成像，以助于后續(xù)治療。證據(jù)級別（III2V）MRIAIS可行CTCT（CTA）和CT（CTP）作為替代方法。證據(jù)級別（CBR）MRICTIII3研究并明確潛在的卒中病因研究并明確潛在病因可促進(jìn)卒中的預(yù)防和治療，進(jìn)而減低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。盡管證據(jù)級別較低，但是研究在詮釋動脈疾病和首次AIS及復(fù)發(fā)件之間的相關(guān)性方面具有一致性。單側(cè)顱內(nèi)動脈局灶性病變、動脈夾層和Moyamoya 病是明確且最常見的顱內(nèi)動脈疾病?型。血管影像對診斷很重要，最好作為初始影像學(xué)診斷研究的一部分。心臟疾病也是兒童卒中的重要病因。心源性卒中往往發(fā)生在確診心臟疾病之后，所以該人群的卒中早期預(yù)防十分重要。先天性心臟病尤其是復(fù)41219510%-31%。20VIPS1AIS6.3兩項(xiàng)病例對照研究表明，鐵缺乏與兒童卒中相關(guān)。Meta分析提示，包括VLeidenG20210A、甲基四氫葉酸還原酶、脂蛋白aCDCA髓過氧化物酶和腫瘤壞死因子α的研究證據(jù)同樣也受樣本量過小、數(shù)據(jù)缺乏可重復(fù)性和隨訪數(shù)據(jù)有限等因素限制?？梢苫虼_診的兒童卒中的檢查推薦:（尿素、肌酐、電解質(zhì)、葡萄糖）、凝血篩檢（時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）。證據(jù)水平（CBR）AIS（MR或CT血管成像）檢查。證據(jù)水平（II-I）病的兒童進(jìn)行持續(xù)的影像學(xué)監(jiān)測。證據(jù)水平（II-I）MR或CT管造影。證據(jù)水平（IIAIS平III-V。查。證據(jù)水平（III-V影像學(xué)證實(shí)的兒童卒中，當(dāng)其病因尚不完全清楚時，檢測血栓形成前因子（CSCVLeidenG20210A、MTHFRTT677突變）和血清同型半胱氨酸是合理的。證據(jù)水平（I-IV）（6（II-II-3AISCD-（II-II-3兒科卒中疾病編碼和兒科初級卒中中心（primarypediatricstroke））減少了二級預(yù)防治療的時間；（2）增加了MRI作為首次影像評估的使用，并縮短了完成MRI檢查的時間；（3）增加了再灌注治療的機(jī)會。本文提供了兒（然而，尚無證據(jù)可以直接證明兒童卒中單元的益處。澳大利?成人卒中單PPSC本文基于共識針對兒童卒中急救流程所需的服務(wù)要素給出了推薦，旨在指導(dǎo)醫(yī)院借助成人初級和綜合卒中中心的關(guān)鍵要素，獲得作為PPSC的認(rèn)證（PPSC1）PPSC在澳大利?的發(fā)展，將有助于確定兒童是否能夠PPSC的標(biāo)準(zhǔn)之間存在差異，這些差異可用不同的病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、人員配置限制和來自各國主要的兒科卒中機(jī)構(gòu)間的推薦差異來解釋。初級兒科卒中中心治療的推薦：PPSC標(biāo)準(zhǔn)的兒科中心。證據(jù)水平（成人I）：平（CBR，IV）再灌注治療、抗栓治療、免疫療法和顱高壓的處理再灌注治療：靜脈溶栓和血管內(nèi)治療已經(jīng)徹底改變了成人缺血性卒中的管理，顯著降低了重度殘疾和死亡的發(fā)生率。多項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)明確了成人急性卒中再灌注治療的適應(yīng)證，并為再灌注的療效提供了高質(zhì)量證據(jù)。然而并無兒童卒中相關(guān)的大型研究，并且溶栓藥物未被澳大利?治療用品管理局批準(zhǔn)用于兒童。盡管缺乏證據(jù)，但國際上越來越多的PPSC的發(fā)展，并推動了指南制定明確的兒童急性卒中干預(yù)措施的準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從而允許一部分兒童獲得超出現(xiàn)有適應(yīng)證之外的治療，同時最小化并發(fā)癥的風(fēng)險。本指南共審查了67項(xiàng)報(bào)告兒童靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的研究，包括82（1）單獨(dú)使用靜脈內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓）；（2）單t-PA（13）；（3）單獨(dú)使用靜脈內(nèi)尿激酶（8或單獨(dú)使用動脈內(nèi)鏈激酶（1）；（4）單純血管內(nèi)取栓（22）或血t-PA（5）；（5）t-PA（3）或動脈內(nèi)尿激酶（2）102.513%＜5的卒中機(jī)制（42%），其次是夾層），其他或非特異性動脈疾病占5%29%。由于報(bào)道的基線數(shù)據(jù)、隨訪結(jié)果和對神經(jīng)功能20%患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，4%AISt-PA的差異。年美國胸科醫(yī)師學(xué)會發(fā)表的新生兒和兒童抗栓治療臨床指南，針對AIS2012年以來發(fā)表的新的證據(jù)進(jìn)行了審查，并為經(jīng)影像證實(shí)的AISt-PA8AIS81613病例進(jìn)行對比。雖然證據(jù)有限，但目前無研究發(fā)現(xiàn)抗凝和抗血小板聚集藥物治療會增加兒童卒中的出血風(fēng)險，可以認(rèn)為抗凝和抗血小板聚集藥物治療是安全的。雖然抗栓治療對復(fù)發(fā)性卒中的作用有爭議，但相較于口服阿司匹林治療或不治療，普通肝素治療可能是有益的。在無一致的高質(zhì)量證據(jù)的情況理由是可以降低尋找病因期間的卒中復(fù)發(fā)率。另一個觀點(diǎn)則認(rèn)為，最初應(yīng)該使用阿司匹林，因?yàn)榭鼓赡茉黾映鲅L(fēng)險，只有證實(shí)栓塞或夾層之后才應(yīng)該給予正式的抗凝治療。支持起始肝素治療的生物學(xué)理由是，如果有48-72h內(nèi)。激素治療：目前或既往的感染或炎性疾病可能會增加卒中的風(fēng)32152AIS1%-12%的兒童卒中為合并高顱壓的惡性大腦中動脈梗死m(xù)alignantmiddlecerebralarteryinfractoMMCAI）下腦梗死合并高顱壓最重要的特征是意識水平下降及神經(jīng)功能障礙進(jìn)展。癲癇發(fā)作超過5min和嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（初始PedNIHSS評分分）是發(fā)生MMCAI 綜合征的獨(dú)立預(yù)測因子。MMCAI4系統(tǒng)綜述報(bào)道，與單純藥物治療相比，去骨瓣減壓術(shù)顯著降低了患者的病死率和殘疾率。在兒童卒中方面無去骨瓣減壓術(shù)的臨床對照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)僅限于回顧性系列研究或案例分析。總體而言，合并高顱壓的MMCAI兒童接受去骨瓣減壓術(shù)的效果要好于成人，但考慮到陽性結(jié)果的發(fā)表偏倚，這1關(guān)于再灌注治療的推薦：t-PA2-174-24。然而，由于缺乏高t-PA證據(jù)水平（III））4.5hI-II如果考慮靜脈溶栓，適應(yīng)證和方案應(yīng)當(dāng)符合基于共識的國際標(biāo)準(zhǔn)，某些時候（如13-18）平（CBR）血管內(nèi)治療可能適用于一些符合成人資格標(biāo)準(zhǔn)的卒中兒童，即6h（III2I）6h內(nèi)t-PA（AIS據(jù)水平III））AIS24h內(nèi)不應(yīng)給（AIS建議先采用普通肝素、低分子肝素或阿司匹林進(jìn)行治療。AIS2（10）繼發(fā)于心源性栓塞的AISK3（11AISK6關(guān)于激素治療的推薦：AIS部分合并感染或特定動脈疾病?型的兒童可考慮加用類固醇類激素治療。證據(jù)水平關(guān)于顱高壓的推薦：考慮轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科接受去骨瓣減壓術(shù)。證據(jù)水平（IV）對于惡性缺血性大腦中動脈或頸內(nèi)動脈區(qū)域梗死的患兒應(yīng)考慮行去骨瓣減壓術(shù)。證據(jù)水平（III））對于后循環(huán)缺血性卒中并發(fā)顱內(nèi)壓升高或意識水平下降的患兒（IV）（t-PA24h（IV）壓術(shù)的時機(jī)。證據(jù)水平（CBR）（CBR去骨瓣減壓術(shù)后建議將床頭抬高至30-45（成人）臨床考慮供建議。如果不能盡量減少腦損傷的程度，就不可能改善卒中患兒的預(yù)后。這就要求護(hù)理人員、急救醫(yī)務(wù)人員和兒科醫(yī)師對卒中癥狀有更好的臨床認(rèn)識及更快速的影像學(xué)確診，并啟動干預(yù)措施以恢復(fù)灌注和最小化繼發(fā)性損傷。指南委員會認(rèn)為，如果推薦主要基于共識聲明，那么標(biāo)準(zhǔn)化的兒童卒中診斷和管理方案是不可能實(shí)現(xiàn)的。盡管證據(jù)有限，但指南編寫小組在審（基于成人的明確證據(jù)和兒童的低質(zhì)量證據(jù)并且?guī)缀鯚o害的問題給予較高等級的推薦是合適的；對于不太明確的利大于弊的問題