南方醫(yī)大醫(yī)院疼痛管理課件03無(wú)痛病房的規(guī)范化治療

無(wú)痛病房的規(guī)范化治療

...華佗用刀割那骨頭，發(fā)出“嘎吱嘎吱”的聲音。旁邊的人看了有的用手捂住了眼睛，有的嚇得變了臉色，而關(guān)羽卻照樣有說有笑，一邊飲酒，一邊下棋，好像一點(diǎn)也不痛。關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷2022/11/5如何消除疼痛治療障礙？如何普及疼痛知識(shí)和提高疼痛診治研究水平？如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視這一領(lǐng)域？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以我們創(chuàng)建無(wú)痛規(guī)范化治療目錄一、

疼痛的定義、機(jī)制、分類及評(píng)估二、疼痛的藥物治療

2022/11/51.1疼痛的定義世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定義

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。疼痛是一種主觀感受。病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。

MargoMcCaffery，19682022/11/5疼痛－第五大生命指征疼痛被列入五大生命指征1：

呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2“慢性疼痛是一類疾病”31995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出2000歐洲疼痛大會(huì)和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第10屆IASP大會(huì)專家共識(shí)2022/11/52004年:“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2005年:“疼痛無(wú)憂，幸福相伴”2006年:“關(guān)注老年疼痛”2007年:“關(guān)注女性疼痛”2008年:“消除疼痛是基本人權(quán)”2009年:“關(guān)注骨骼肌肉疼痛”2010年:

“關(guān)注急性痛”2011年:“消除頭痛,身心健康”

歷年世界疼痛日(每年十月第三個(gè)周一)主題2022/11/5疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)急性：興奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝（應(yīng)激反應(yīng)）激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負(fù)氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強(qiáng)：血糖、酮體、乳酸↑心血管系統(tǒng)交感NS興奮：血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動(dòng)受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無(wú)力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免疫力下降腫瘤擴(kuò)散凝血系統(tǒng)（高凝狀態(tài)）血小板粘附功能增強(qiáng)纖溶功能減弱2022/11/51.2.2疼痛發(fā)生機(jī)制轉(zhuǎn)導(dǎo)（痛覺傳感）傳遞（痛覺上行傳遞）感知（皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合）調(diào)制（下行痛覺調(diào)控）2022/11/5機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放致痛因子PG、K+、5-HT、緩激肽、組胺、P物質(zhì)等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦

有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。1.2.3鎮(zhèn)痛作用機(jī)制NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機(jī)制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取1.3疼痛分類June2011疼痛強(qiáng)度（輕度，中度或者重度）持續(xù)時(shí)間（急性，慢性）病理學(xué)特征（傷害感受性，神經(jīng)病理性和混合性疼痛）臨床綜合分類（例如頭痛、頜面部痛、頸肩痛、上肢痛、腹痛、腰腿痛等）2022/11/51.3.1按疼痛強(qiáng)度June2011輕度疼痛：通常被定義為輕度不適。患者可意識(shí)到疼痛但不會(huì)顯著地影響日常生活中度疼痛：影響日?；顒?dòng)和患者的工作重度疼痛：非常強(qiáng)烈，以至于它充滿整個(gè)意識(shí)而停止所有其他的活動(dòng)急性疼痛慢性疼痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫（<3個(gè)月）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（>3個(gè)月）病因病因明確病因可能不明預(yù)后可估計(jì)預(yù)后預(yù)后不明疼痛例子的描述銳痛，刀割樣痛酸痛，燒灼樣痛患者的表現(xiàn)焦慮的，害怕的孤僻的，抑郁的治療常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療需多學(xué)科綜合治療舉例創(chuàng)傷（例如骨折），術(shù)后痛腰痛，癌痛，骨關(guān)節(jié)炎痛2022/11/51.3.2按疼痛持續(xù)時(shí)間突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常指由于疼痛強(qiáng)度突然增加導(dǎo)致接收藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。雖然它發(fā)作比較短暫，但可能是痛苦的，強(qiáng)度往往迅速升級(jí)。大約三分之二伴有癌性疼痛的患者會(huì)經(jīng)歷突發(fā)性疼痛。

1.3.3按病理學(xué)特征

傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛起源有害刺激（力學(xué)，熱學(xué)，化學(xué)）對(duì)傷害感受器的刺激神經(jīng)損傷神經(jīng)功能正常不正常相關(guān)損傷或病理的位置組織神經(jīng)自身描述鈍痛，銳痛，酸痛燒灼樣痛，電擊痛，刺痛不正常的感覺（異常性疼痛等）無(wú)有對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)有效對(duì)鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較差例子刀割，燒灼樣，損傷后的疼痛，術(shù)后痛皰疹后遺痛，神經(jīng)受壓綜合征，腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，幻肢痛，AIDS相關(guān)性疼痛2022/11/51.4疼痛的評(píng)估（強(qiáng)度）June20111.4.1根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）1.4.2數(shù)字分級(jí)法（NRS）1.4.3視覺模擬法（VAS）1.4.4疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉評(píng)分法2022/11/51.4.1患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法（VRS法）0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位2022/11/51.4.2數(shù)字分級(jí)法（NRS）2022/11/5013245678910無(wú)痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字1.4.3視覺模擬評(píng)分法(VAS)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無(wú)痛劇痛由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度2022/11/51.4.4Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者2022/11/5背景：人口眾多，癌痛治療起步較晚我國(guó)疼痛治療存在的問題存在問題……如何選擇疼痛藥物患者的依從性藥物的安全性疼痛治療的現(xiàn)代觀念口服首選按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素WHO三階梯止痛治療原則按階梯給藥

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物（丁丙諾啡）±非阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2022/11/5按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為曲馬多、丁丙諾啡第三階梯代表藥為嗎啡、羥考酮第一階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’第二、三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”注：病人是依疼痛強(qiáng)度進(jìn)入的階梯，而不是按照順序例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始

2022/11/52.1非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NASIDs）NSAIDs及COX-2選擇性抑制劑的作用機(jī)制2022/11/5磷脂（細(xì)胞受損，提供大量磷脂）磷脂酶A花生四烯酸COX-1COX-2PGPG調(diào)節(jié)血管阻力保護(hù)胃炎膜維持腎血流量調(diào)節(jié)血小板凝聚炎癥胃腸道和腎不良反應(yīng)提高疼痛的敏感性(-)NSAIDsCOX-2抑制劑(-)NSAIDs的常見副作用胃腸道潰瘍和出血腎功能減低阻滯血小板凝集肝毒性COX2抑制藥在治療劑量下胃腸道和腎毒性較低，但可能導(dǎo)致心血管副作用2022/11/5對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚自1960年被批準(zhǔn)用于鎮(zhèn)痛藥物以來(lái)，成為鎮(zhèn)痛和退熱的主流藥物對(duì)乙酰氨基酚提高痛閾的機(jī)理仍舊未被闡明損傷部位的局部效應(yīng)（外周作用機(jī)制）某種程度上的脊髓、脊髓上的中樞作用機(jī)制對(duì)乙酰氨基酚的治療副作用對(duì)乙酰氨基酚未顯著抑制前列腺素，因此不會(huì)產(chǎn)生胃腸道的刺激作用或者抑制血小板的聚集嚴(yán)重的副作用是肝臟毒性，當(dāng)大劑量（10－15克）時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟副作用。在不知情的情況下服用多種含有對(duì)乙酰氨基酸的藥物可能引起意外性的藥物過量。藥物治療劑量下（≤4g/天）一般不出現(xiàn)肝臟毒性，但是如果酗酒，正常劑量的對(duì)乙酰氨基酚也將引起肝臟毒性國(guó)外用于鎮(zhèn)痛時(shí)最大日劑量<4g,連續(xù)使用不超過5天。國(guó)內(nèi)用于鎮(zhèn)痛時(shí)最大日劑量<2g,連續(xù)使用不超過10天NSAID安全合理用藥嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)證，避免不必要的大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用------封頂效應(yīng)充分了解所用藥物的特性，選用不良反應(yīng)小的品種及劑型，不可同時(shí)用二種以上NSAID---器官毒性有用NSAID的危險(xiǎn)因素時(shí)(年齡大于65歲，既往有消化道潰瘍、栓塞性心血管疾病）根據(jù)處方說明書,權(quán)衡利弊,合理選擇2022/11/5不同給藥方式的比較2022/11/5首選口服給藥是首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.2022/11/5按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。-30-2022/11/5鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.New