安徽醫(yī)大麻醉學(xué)課件02手術(shù)患者術(shù)前病情評估與準(zhǔn)備

第二章手術(shù)患者術(shù)前病情評估與準(zhǔn)備麻醉前評估麻醉前病情的評估意義：病人安全、病人手術(shù)麻醉的耐受、減少并發(fā)癥。評估要點：麻醉的危險性；手術(shù)的復(fù)雜性；病人的承受能力。麻醉評估門診麻醉前病情評估麻醉前病情評估流程復(fù)習(xí)病史分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢視：呼吸、循環(huán)、肝腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液、妊娠進行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷：ASA分級：將病情分為5級，對病情及手術(shù)的耐受能力作出全面評估。知情同意麻醉前病情評估ASA分級標(biāo)準(zhǔn)I級病人無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉手術(shù)II級重要器官有輕度病變，但代償健全，能耐一般麻醉和手術(shù)III級重要器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對麻醉和手術(shù)耐受稍差I(lǐng)V級重要器官病變嚴(yán)重，代償不全，威脅生命，麻醉手術(shù)風(fēng)險大V級病人的病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險麻醉前評估總體評估方法患者自身條件全身情況并存疾病及器官功能外科手術(shù)的復(fù)雜性麻醉前病情評估心血管風(fēng)險的評估與麻醉風(fēng)險相關(guān)的主要為心功能狀態(tài)：不穩(wěn)定心絞痛、近期（<6個月）心肌梗死、致命性心律失常檢查：超聲：EF<50%為中危病人，EF<25%高危病人屏氣試驗，爬樓梯試驗，6分鐘步行試驗

（一）Goldman心臟危險指數(shù)(1976年)

心臟危險的因素計分評價1.奔馬律和頸內(nèi)靜脈怒張11心臟并發(fā)癥的發(fā)生率2.近期發(fā)生的心肌梗死100~5分＝1%3.非竇性心律或房性期前收縮76~12分＝7%4.頻發(fā)室性早搏（＞5次/min）713~25分=14%5.年齡＞70歲5＞26分=78%6.急診手術(shù)47.全身狀況差38.胸、腹部、大動脈手術(shù)39.重度主動脈瓣狹窄3術(shù)前綜合評估

--心血管危險因素臨床預(yù)示

高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴(yán)重心律失常(高度A-V傳導(dǎo)阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制)4.嚴(yán)重瓣膜病變

1.心絞痛不嚴(yán)重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常)3.非竇性節(jié)律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

術(shù)前綜合評估

--體能狀態(tài)體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力。用代謝當(dāng)量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時的氧消耗，為基礎(chǔ)單位。>7METs：良好體能狀態(tài)；4~7METs：中等體能狀態(tài)為；<4METs：體能狀態(tài)差。

不同活動能量需求的評估1MET能在室內(nèi)活動，生活自理，以3～5分公里/h的速度走

1～2個街區(qū)4MET能干家務(wù)（清潔工作/洗衣服），平地行走3～5公里4MET能上一樓或走上小山坡，以6公里/h的速度平地行走。能短距離跑步/干重活（拖地板/搬家具等），能參加中等強度體育活動（打高爾夫球、保齡球、打網(wǎng)球及打棒球等）10MET參加較強運動（如游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球或滑雪等）麻醉前病情評估呼吸功能的評估：危險因素包括；肺功能損害、慢性肺部疾病、肺功能損害行胸部和上腹部手術(shù)、PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg、吸煙病史、哮喘史、有支氣管肺部并發(fā)癥檢查：胸部X線、CT、MRI、肺功能、血氣分析肺功能：肺活量<60%、通氣儲備<70%、FEV1.0/FVC%<50%，術(shù)后有呼吸功能不全的可能。MVV>50-60%為手術(shù)安全指標(biāo)，<30%為手術(shù)禁忌麻醉前病情評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估患者意識和顱內(nèi)壓認(rèn)知功能障礙的老年患者抑郁癥患者：關(guān)注長期服用抗抑郁癥藥物：如單胺氧化酶抑制劑：不良反應(yīng)：高血壓危象、心律失常、低血壓、蘇醒延遲和體溫過高。與麻醉藥物（哌替啶、麻黃堿）相互作用。麻醉前病情評估凝血功能的評估常規(guī)檢查：凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶時間（APTT）和纖維蛋白含量。血小板抗凝藥物使用問題肝素類的術(shù)前停用華法林：維生素K抑制藥，停用3-5天阿斯匹林：不主張停麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備事項患者體格和精神狀態(tài)準(zhǔn)備：首要任務(wù)給患者恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幝樽碓O(shè)備、藥品準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備改善患者全身狀況改善營養(yǎng)；糾正貧血和水電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)準(zhǔn)備；增強體力、改善心肺儲備功能血紅蛋白》80g/L；血漿白蛋白》30g/L休克病人需補充血容量以改善循環(huán)功能和組織灌注麻醉前準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備：急性呼吸道感染非急癥要手術(shù)暫停，控制感染1周后再手術(shù)；氣道高反應(yīng)性（哮喘、支氣管痙攣和慢阻肺）術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張藥和皮質(zhì)激素來預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣；慢阻肺要控制感染、清除分泌物、治療支氣管痙攣、改善肺功能、提高病人的運動能力和耐力麻醉前準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備：吸煙者應(yīng)常規(guī)停止吸煙二周以上術(shù)前應(yīng)進行肺功能檢查：有肺部疾病史有肺通氣限制因素：肥胖、脊柱后側(cè)凸、神經(jīng)肌肉接頭疾病明顯影響肺能氣的手術(shù)：胸內(nèi)及胸壁手術(shù)、膈疝吸煙嚴(yán)重者近期（《30天）有上呼吸道感染者年齡超過65歲麻醉前準(zhǔn)備心血管系統(tǒng)的準(zhǔn)備：缺血性心臟病主要危險：心衰、不穩(wěn)定心絞痛、心梗<6個月、高血壓、心律失常、心臟手術(shù)史。次要危險因素：糖尿病、吸煙、高脂血癥、肥胖、年齡。正確評估心功能，切實改善心功能原發(fā)性高血壓：SBP>180和（或）DBP>110mmHg術(shù)前應(yīng)控制血壓術(shù)前服用各種抗高血壓、抗心絞痛、抗心律失常的藥物一般不主張麻醉前停藥麻醉前準(zhǔn)備其他方面的準(zhǔn)備肝：手術(shù)影響肝血流。重度肝功能不全者（晚期肝硬化、肝昏迷）危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)腎：終末期腎病已不構(gòu)成擇期手術(shù)的禁忌。術(shù)后發(fā)生腎功能不全是圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率主要原因之一。影響腎功能的因素：術(shù)前的腎功能儲備降低（糖尿病、高血壓、肝功能不全）、外科手術(shù)因素和麻醉可能造成的腎損害麻醉前準(zhǔn)備其他方面內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢：防止術(shù)中、術(shù)后甲狀腺危象皮質(zhì)醇增多癥：注意水電解質(zhì)原醛：應(yīng)用安體舒通和補充鉀鹽，糾正低鉀血癥嗜鉻細(xì)胞瘤：控制高血壓和擴容糖尿病：<7.7mmol/L，最高<12.9mmol/L麻醉前準(zhǔn)備其他方面胃腸道：防止返流、嘔吐、誤吸（肺部感染和窒息）成人：12小時禁食，8小時禁飲<36個月小兒：禁食6小時，禁飲2-3小時>36個月小兒：禁食8小時，禁飲2-3小時妊娠