呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置

呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置一、機(jī)械通氣的基本模式（一）分類1?！岸ㄈ荨毙屯夂汀岸▔骸毙屯猗俣ㄈ菪屯?呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣,依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（volumepresetventilation,VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形,即方波,不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要,并消耗很高的吸氣功,從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高.②定壓型通氣:呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響.常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC—SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressurepresetventilation,PPV）。PPV時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈,利于肺內(nèi)氣體交換。2。控制通氣和輔助通氣①控制通氣（Controlled丫0口地2打0口?丫）:呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速,呼吸機(jī)提供全部的呼吸功.CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。在CV時可對患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測。CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等;長時間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用CV時應(yīng)明確治療目標(biāo)和治1療終點(diǎn),對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持"。②輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。（二）常用模式1。輔助控制通氣輔助控制通氣（Assist-Controlventilation，ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣,即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P—ACV）和容量輔助控制通氣（V—ACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A—C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流遨流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點(diǎn)：A—C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量.隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸,呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。2。同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,51乂丫）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式,在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置:潮氣量、流由吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響;通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平,即從完全支持到部分支持,減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣。26應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好［46］。六、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）（一）潮氣量的設(shè)定：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性,通常依據(jù)體重選擇5—12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30一35cmHO。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及2順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整.（二）呼吸頻率的設(shè)定：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分,準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與f。（三）流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波.壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時間/I：E設(shè)置：I：E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人一機(jī)同步性，機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0。8一1。2秒或吸呼比為1:1.5-2；控制通氣患者,為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)［21］：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5—-1.5cmHO,流速觸發(fā)常為2—5L/min,合適的觸發(fā)靈2敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功［18，21］；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功.（六）吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO、PEEP22水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2〉90%,若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%,應(yīng)保持最低的FiO2.（七）PEEP的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與