呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP是指病人經(jīng)氣管切開或氣管插管使用呼吸機(jī)支持或控制呼吸三24小時(shí)后發(fā)生的感染性肺炎包括撤停呼吸機(jī)和拔出人工氣道導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎的一個(gè)類型。1、如無(wú)禁忌癥應(yīng)將床頭抬高30-45°使病人處于半臥位以減少胃內(nèi)容物的返流或誤吸。2、對(duì)存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者如免疫低下長(zhǎng)期臥床者等應(yīng)保持口腔清潔衛(wèi)生給予口腔護(hù)理建議洗必泰口腔漱口或口腔沖洗每2-8小時(shí)一次減少口腔細(xì)菌定植。3、鼓勵(lì)手術(shù)后患者尤其胸部及上腹部手術(shù)早起下床活動(dòng)。4、指導(dǎo)患者正確咳嗽必要時(shí)予以翻身、拍背及吸痰以利于痰液排除和保持呼吸道通暢。5、嚴(yán)格掌握氣管插管和切開適應(yīng)證使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣如需氣管插管應(yīng)選擇經(jīng)口插管若必須經(jīng)口插管插管時(shí)間應(yīng)小于1周。6、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作吸痰前、后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。7、呼吸機(jī)螺紋管和濕化器每周更換b2次有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換濕化器用水應(yīng)使用無(wú)菌用水每天更換螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒不可使冷凝水流向氣道。8、每天評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管減少插管天數(shù)。9、正確使用呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒每天使用清水擦拭呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板1次遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。耐高溫的物品送供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒滅菌干燥封閉保存不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管霧化器等選擇高水平消毒方法使用有效氯500-2000mg/L消毒劑浸泡消毒30分鐘流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存?zhèn)溆谩?0、不依常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。n、有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎質(zhì)量控制指標(biāo).每天用洗必泰沖洗口腔。.固定將患者頭部的床搖高形成3045。角無(wú)禁忌癥。.氣管置管超過(guò)3天者若無(wú)禁忌首選胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)按腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006版》指導(dǎo)進(jìn)行否則完全深靜脈營(yíng)養(yǎng)。.始終保持呼吸機(jī)回路通暢、密閉同一病人使用的呼吸機(jī)其氣路管道包括接管、呼氣活瓣以及濕化器更換間隔時(shí)間不少于7日若有明顯污染則及時(shí)更換氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌聯(lián)接呼吸機(jī)管道上的冷凝液及時(shí)引流、傾去引流液不可流向患者側(cè)。.氣囊放氣或拔除氣管插管前常規(guī)清除氣囊上方的分泌物并確認(rèn)分泌物已被清除。.醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后和操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。.直接或間接接觸下呼吸道粘膜的器械或物品選擇滅菌或高水平消毒法消毒所有滅菌或消毒均按照“洗一消一洗”的程序執(zhí)行。要求醫(yī)生掌握本病區(qū)內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)每例VAP患者做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)并以實(shí)驗(yàn)室結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物禁止局部使用抗菌藥物。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)先決條件必須是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間〉48小時(shí)若拔管者在48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎(1)肯定患有肺炎新發(fā)的、漸進(jìn)的、或者持續(xù)存在的浸潤(rùn)氣管內(nèi)膿性分泌物和下列任意1條有關(guān)①影像學(xué)檢查確定為肺膿腫和針吸活檢為陽(yáng)性。②開胸肺活檢或尸體解剖組織學(xué)檢查證實(shí)(膿腫形成或者中性粒細(xì)胞聚集的實(shí)變)組織培養(yǎng)〉104個(gè)微生物克肺組織。(2)可能患有肺炎新發(fā)的、漸進(jìn)的、或者持續(xù)存在的浸潤(rùn)氣管內(nèi)膿性分泌物有下列任意1條①由支氣管肺泡灌洗(BAL)保護(hù)性標(biāo)本刷檢(PSB)獲取的下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)呈陽(yáng)性。②下呼吸道分泌物病原體和48小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽(yáng)性且為同一病原體。③胸腔積液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體。④開胸肺活檢或尸體解剖組織學(xué)檢查證實(shí)(膿腫形成或者中性粒細(xì)胞聚集的實(shí)變)組織培養(yǎng)〈104個(gè)微生物克肺組織。(3)肯定沒有肺炎患者沒有診斷肺炎的依據(jù)且合并有下列中的一條①臨床懷疑有肺炎者3天內(nèi)進(jìn)行的尸體解剖沒有顯示肺部感染的組織學(xué)征象。②肯定有其它原因而且可靠的呼吸道的標(biāo)本上沒有明顯的細(xì)菌生長(zhǎng)。③細(xì)胞學(xué)證實(shí)是非肺炎的其他疾病(如肺癌)并且可靠的呼吸道標(biāo)本上沒有細(xì)菌生長(zhǎng)。(4)可能沒有肺炎在可靠的呼吸道標(biāo)本上沒有細(xì)菌生長(zhǎng)并且有下列任意1條者①發(fā)熱影像學(xué)的浸潤(rùn)或影像學(xué)浸潤(rùn)+肯定為其他疾病不用抗生素就可緩解。②有持續(xù)發(fā)熱和影像學(xué)的浸潤(rùn)合并有確切的其他疾病。2臨床指標(biāo)判斷是否患有VAP的臨床指標(biāo)有4條體溫上升三平時(shí)體溫1℃或者〉383℃o②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10x109L或者比基礎(chǔ)白細(xì)胞增高25o③呼吸道膿性分泌物。④新發(fā)生的逐漸進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)或胸片顯示有空洞。3細(xì)菌學(xué)檢查1.呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)氣管內(nèi)吸取物(EA)的檢查是最簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)性操作。EA定量培養(yǎng)的敏感性為38-100而特異性為14100[si。但如何區(qū)分上、下呼吸道的感染如何區(qū)分感染與定植、污染如何規(guī)范EA的搜集方法和微生物學(xué)技術(shù)以及如何根據(jù)宿主的免疫狀態(tài)病原體的數(shù)量抗生素的使用來(lái)分析結(jié)果等是該技術(shù)面臨的問(wèn)題。而并非所有的醫(yī)院都具備迅速進(jìn)行纖支鏡檢查的條件因此EA的定量培養(yǎng)仍用于臨床。2直接鏡檢和革蘭氏染色經(jīng)纖支鏡技術(shù)是目前最有前途的檢驗(yàn)方法。BAL液的診斷敏感性為42?93平均為73診斷特異性為45~100%平均為82%。而纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性標(biāo)毛刷(PSB)的診斷敏感性為33%~100%診斷特異性為50%~100o兩者的特異性均較高故更能鑒別是否為細(xì)菌感染或定植、污染。3關(guān)于進(jìn)行呼吸道取樣重要性的問(wèn)題(包括纖支鏡和非纖支鏡法)如果采用侵襲性技術(shù)的樣本應(yīng)首先進(jìn)行涂片檢查如上皮細(xì)胞〉1提示口咽部污染中性粒細(xì)胞〈10則肺炎的可能性不大。氣管內(nèi)吸取物亦應(yīng)進(jìn)行涂片標(biāo)本要求〈10個(gè)上皮細(xì)胞低倍鏡視野。進(jìn)行下呼吸道標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)的重要性在于①可以減少死亡率。②為經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療提供流行病學(xué)資料。搜集方法和微生物學(xué)技術(shù)以及如何根據(jù)宿主的免疫狀態(tài)病原體的數(shù)量抗生素的使用來(lái)分析結(jié)果等是該技術(shù)面臨的問(wèn)題。而并非所有的醫(yī)院都具備迅速進(jìn)行纖支鏡檢查的條件因此EA的定量培養(yǎng)仍用于臨床。2直接鏡檢和革蘭氏染色經(jīng)纖支鏡技術(shù)是目前最有前途的檢驗(yàn)方法。BAL液的診斷敏感性為42?93平均為73診斷特異性為45~100%平均為82%。而纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性標(biāo)毛刷(PSB)的診斷敏感性為33%~100%診斷特異性為50%~100o兩者的特異性均較高故更能鑒別是否為細(xì)菌感染或定植、污染。3關(guān)于進(jìn)行呼吸道取樣重要性的問(wèn)題(包括纖支鏡和非纖支鏡法)如果/r/