流行性出血熱(腎綜合征出血熱)概述和臨床表現(xiàn)課件

1流行性出血熱（腎綜合征出血熱）概述和臨床表現(xiàn)1流行性出血熱疾病簡(jiǎn)史1931～1942年在黑龍江流域中俄邊境的日本和俄國(guó)軍隊(duì)中有該病發(fā)生。誤診為“出血性紫斑”、“異型猩紅熱”、“急性腎炎”、“出血性斑疹傷寒”等。以發(fā)生地點(diǎn)命名為“二道崗熱”、“孫吳熱”、“虎林熱”、“黑河病”、“間島熱”。1941年據(jù)日本軍隊(duì)報(bào)告，在出兵中國(guó)東北的百萬(wàn)日軍中，約有萬(wàn)人患出血熱，病死率高達(dá)30%。1942年日本陸軍軍醫(yī)部將上述不同名稱(chēng)的疾病，統(tǒng)稱(chēng)為“流行性出血熱”。2疾病簡(jiǎn)史1931～1942年在黑龍江流域中俄邊境的日本和俄疾病簡(jiǎn)史－病原體發(fā)現(xiàn)《關(guān)于探索“孫吳熱”病原體的研究》記載：1942，侵華倭寇慘無(wú)人道對(duì)中國(guó)人進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)，提出本病的病原為病毒，黑線姬鼠為宿主及耶氏厲螨為媒介的推論。3疾病簡(jiǎn)史－病原體發(fā)現(xiàn)《關(guān)于探索“孫吳熱”病原疾病簡(jiǎn)史－病原體發(fā)現(xiàn)1978年韓國(guó)李鎬汪等及1981年我國(guó)的兩個(gè)協(xié)作組先后證實(shí)并分離本病病原為漢坦病毒，促進(jìn)了本病防治研究的發(fā)展，成為本病發(fā)展史上的一個(gè)里程碑，為該病的診斷、治療和疫苗研究奠定了基礎(chǔ)。4疾病簡(jiǎn)史－病原體發(fā)現(xiàn)1978年韓國(guó)李鎬汪概述病毒出血熱中的腎綜合征出血熱。鼠為主要傳染源的自然疫源性疾病。EHF的病原是漢坦病毒（Hantavirus,HV)基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損傷發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎損害，典型病例呈五期經(jīng)過(guò)我國(guó)為重疫區(qū)5概述病毒出血熱中的腎綜合征出血熱。5病原學(xué)（Etiology）

屬布尼亞病毒(Bunyaviridae)漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形有核心，雙層包膜、外膜有突6病原學(xué)（Etiology）屬布尼亞病毒(BunyaviriEtiologyEHFV基因組

M：編碼膜蛋白，糖蛋白，分為G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。S：編碼核衣殼蛋白（含核蛋白NP），有較強(qiáng)的免疫原性和抗原決定簇。L：編碼聚合酶7EtiologyEHFV基因組7Etiology血清型：至少可分16型漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類(lèi)HFRS我國(guó)主要流行漢灘病毒Hantaanvirus(Ⅰ型)和漢城病毒Seoulvirus(Ⅱ型)8Etiology血清型：8Epidemiology：Sourceofinfection嚙齒類(lèi)動(dòng)物鼠（黑線姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、大白鼠等）人不是主要傳染源9褐家鼠黑線姬鼠Epidemiology：Sourceofinfecti1991-1995年全國(guó)EHF檢測(cè)點(diǎn)地區(qū)攜帶HV小獸數(shù)量構(gòu)成10引自《流行性出血熱防治手冊(cè)第二版》P311991-1995年全國(guó)EHF檢測(cè)點(diǎn)地區(qū)攜帶HV小獸數(shù)量構(gòu)成

Epidemiology：

Routeoftransmission類(lèi)別種類(lèi)傳播方式動(dòng)物傳播（1）傷口傳播與宿主動(dòng)物及其排泄物（尿、糞）分泌物（唾液）接觸，病毒經(jīng)污染皮膚或粘膜傷口感染（2）呼吸道傳播吸入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物污染的氣溶膠而感染（3）消化道傳播食入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物、分泌物污染的食品而感染螨媒傳播（1）革螨傳播通過(guò)革螨叮咬（2）恙螨傳播通過(guò)恙螨叮咬垂直傳播（1）患病孕婦通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒（2）帶病毒孕鼠通過(guò)孕鼠經(jīng)胎盤(pán)傳給胎鼠（3）帶病毒革螨經(jīng)卵傳遞（4）帶病毒恙螨經(jīng)卵傳遞11 Epidemiology：RouteoftransEpidemiology：Susceptibility人群普遍易感隱性感染率低:野鼠型為1%～4%，家鼠型為5%～16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力12Epidemiology：Susceptibility人群Epidemiologicalcharacteristics地區(qū)性疫源地：歐亞大陸，我國(guó)疫情最重，與宿主鼠種的分布有關(guān)疫區(qū)分布：平原和丘陵地帶姬鼠型疫區(qū)農(nóng)村和林區(qū)，病情較重家鼠型疫區(qū)城市及陜西、河南等農(nóng)村季節(jié)性黑線姬鼠11～1月為高峰，5～7月為小高峰家鼠3～5月為高峰林區(qū)姬鼠夏季高峰人群分布男性青壯年農(nóng)民和工人多見(jiàn)13Epidemiologicalcharacteristic世界EFH/HFRS分布疫源地類(lèi)型主要宿主HV型別主要分布地區(qū)姬鼠型黑線姬鼠漢灘病毒中國(guó)、朝鮮、韓國(guó)、俄羅斯的遠(yuǎn)東大林姬鼠漢灘病毒中國(guó)東北林區(qū)黃喉姬鼠多不拉戈－貝南斯拉夫爾格萊德病毒家鼠型褐家鼠漢城病毒中國(guó)等世界性分布大白鼠漢城病毒中國(guó)、日本等，世界性分布林鼠型歐洲棕背鼠普馬拉病毒芬蘭等北歐及東歐一些國(guó)家14世界EFH/HFRS分布疫源地類(lèi)型主要宿主流行病學(xué)人群易感性和免疫力流行地區(qū)隱性感染率可3.5～4.3%。Ⅰ型特異性抗體維持1～30年。Ⅱ型特異性抗體多數(shù)在2年內(nèi)消失。15流行病學(xué)人群易感性和免疫力15我國(guó)EHF流行的地區(qū)分布特點(diǎn)16引自《流行性出血熱防治手冊(cè)第二版》P40,44我國(guó)EHF流行的地區(qū)分布特點(diǎn)16引自《流行性出血熱防治手冊(cè)第發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）

泛嗜性感染病毒直接作用免疫作用免疫復(fù)合物引起的損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))其他免疫反應(yīng)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）各種細(xì)胞因子和遞質(zhì)的作用

IL-1，TNF，血漿內(nèi)皮素，血栓素B2、

血管緊張素Ⅱ17發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）泛嗜性感染17發(fā)病機(jī)制：休克原發(fā)性休克（1）全身小血管廣泛受損，血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降（2）血液濃縮、DIC，有效血容量進(jìn)一步減少繼發(fā)性休克（1）大出血（2）繼發(fā)性感染（3）水電解質(zhì)補(bǔ)充不足18發(fā)病機(jī)制：休克原發(fā)性休克18發(fā)病機(jī)制：出血小血管壁損傷血小板減少和功能障礙生成減少消耗增加功能障礙DIC及凝血機(jī)制異常肝素類(lèi)物質(zhì)增多19發(fā)病機(jī)制：出血小血管壁損傷19發(fā)病機(jī)制：急性腎功能衰竭腎血流障礙：腎小球?yàn)V過(guò)率不足腎臟的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎缺血性壞死腎素、血管緊張素Ⅱ激活腎小管腔阻塞20發(fā)病機(jī)制：急性腎功能衰竭腎血流障礙：腎小球?yàn)V過(guò)率不足20病理解剖基本病變小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。腎、心臟、腦垂體等器官病變。21病理解剖基本病變21病理變化共點(diǎn)全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害多發(fā)性出血嚴(yán)重的滲出和水腫灶性壞死和炎細(xì)胞浸潤(rùn)廣泛的微血栓形成22病理變化共點(diǎn)全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害22彌漫性腫脹的腎臟23彌漫性腫脹的腎臟2324（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)皮細(xì)胞破碎消失。

24（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)25HFRS患者尸檢所見(jiàn)，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血25HFRS患者尸檢所見(jiàn)，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations

潛伏期：7－14d（4－46d）三主癥：發(fā)熱、充血和出血、腎損害五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過(guò)多器官受損26臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations潛伏Clinicalmanifestations發(fā)熱期（Febrilephase）發(fā)熱急驟，熱退后病情加重全身中毒癥狀

“三痛”——頭痛、腰痛、眼眶痛胃腸中毒癥狀神經(jīng)、精神中毒癥狀毛細(xì)血管損害征：充血、出血和滲出

“三紅”，酒醉貌（drunkenness）搔抓樣、條索點(diǎn)狀出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。滲出性水腫腎損害：尿蛋白，管型。其他27Clinicalmanifestations發(fā)熱期（Feb28球結(jié)膜出血條索狀出血點(diǎn)Clinicalmanifestations28球結(jié)膜出血條索狀出血點(diǎn)Clinicalmanifest顏面部充血水腫，“酒醉貌”29Clinicalmanifestations顏面部充血水腫，“酒醉貌”29Clinicalmanife可見(jiàn)結(jié)膜明顯充血、出血，鼻腔、口腔可見(jiàn)血污30Clinicalmanifestations可見(jiàn)結(jié)膜明顯充血、出血，鼻腔、口腔可見(jiàn)血污30Clinica上肢可見(jiàn)明顯出血點(diǎn)、大片瘀斑31Clinicalmanifestations上肢可見(jiàn)明顯出血點(diǎn)、大片瘀斑31Clinicalmanif發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。32尿膜狀物Clinicalmanifestations發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，32尿膜狀物ClinicalClinicalmanifestations低血壓休克期Hypotensive(shock)phase

4～6病日

持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重BP、HR末梢灌注不良消化道、精神神經(jīng)癥狀、滲出加重、血液濃縮、出血加重（DIC)、電解質(zhì)紊亂、ARDS、急性腎功能衰竭難治性：＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上33Clinicalmanifestations低血壓休克期HClinicalmanifestations少尿期（Oliguricphase）

5～8病日（3～10d)

24小時(shí)尿量<1000毫升——少尿傾向24小時(shí)尿量<500毫升——少尿24小時(shí)尿量<50毫升——無(wú)尿ARF:尿毒癥：胃腸道、CNS、出血貧血酸中毒、水電解質(zhì)紊亂高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、血壓增高、血液稀釋、肺水腫、腦水腫34Clinicalmanifestations少尿期（OliClinicalmanifestations多尿期（Diureticphase）病程9～10天移行期尿量由500ml增至2000ml

多尿期早期每日尿量>2000ml，

多尿期后期每日尿量>3000ml恢復(fù)期（Convalescentphase）

尿量恢復(fù)為2000ml以下，精神食欲基本恢復(fù)35Clinicalmanifestations多尿期（Diu臨床分型

輕型中型重型危重型非典型體溫℃<3939~40≥40同重型<38中毒癥狀輕較重重及滲出嚴(yán)重難治性輕血壓正常SBP<90脈壓差<30休克同重型正常出血出血點(diǎn)明顯出血皮膚和腔道同重型散在少尿期無(wú)有5天或無(wú)尿2天同重型無(wú)腎損害輕尿蛋白+++嚴(yán)重同重型尿蛋白±氮質(zhì)血癥無(wú)可有嚴(yán)重≥42.84/L無(wú)心衰 無(wú)無(wú)無(wú)有無(wú)肺水腫 無(wú) 無(wú)無(wú)有無(wú)腦水腫 無(wú) 無(wú)無(wú)有無(wú)腦出血 無(wú) 無(wú)無(wú)有無(wú)腦疝 無(wú) 無(wú)無(wú)有無(wú)36Clinicalmanifestations臨床分型36Clinicalmanifestat實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞（Atypicallymphocytes）；血液濃縮，血小板減少。尿常規(guī):尿蛋白，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型生化檢查:BUNCr,電解質(zhì)凝血功能血小板減少（Thrombocytopenia）37實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞37實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查病毒分離血清、血細(xì)胞和尿液接種Vero-E6/A549細(xì)胞中，可分離EFH病毒免疫學(xué)檢查

EHF抗原ELISA免疫熒光

IgM抗體1：20（+）

IgG抗體1：40（+）雙份血清滴度4倍升高分子生物學(xué)檢查38實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查38并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)并發(fā)癥肺水腫成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)

心衰肺水腫其他39并發(fā)癥腔道出血39診斷（Diagnosis）1.流行病學(xué)資料：季節(jié)、地區(qū)病前2月內(nèi)疫區(qū)生活史鼠類(lèi)接觸或食過(guò)鼠類(lèi)污染食物

40診斷（Diagnosis）40

Diagnosis2.臨床特征突然起病,發(fā)熱,體溫急劇上升,多在39度以上,一般3-7天降退.熱退后,其他癥狀加重全身中毒癥狀:“三痛”、全身酸痛、腎區(qū)叩痛。明顯消化道癥狀。毛細(xì)血管損傷征象：“三紅”、酒醉貌、滲出、出血腎臟損害表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩痛、可出現(xiàn)少尿、血尿、多尿或尿膜狀物及尿毒癥五期經(jīng)過(guò)41Diagnosis2.臨床特征41Diagnosis實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC升高，異型淋巴細(xì)胞增多，血小板下降腎功能受損：尿有形成分增多，血BUN、Cr升高血清血檢查：4天內(nèi)Anti-EHF-IgM（+）或雙份血清Anti-EHF-IgG4倍升高或5病日后，單份血清Anti-EHF-IgG1：320病原學(xué)檢查：漢坦病毒抗原或RNA42Diagnosis實(shí)驗(yàn)室檢查42早期診斷如出現(xiàn)以下情況須考慮本病可能：急性發(fā)熱、高度乏力、明顯消化道癥狀發(fā)熱伴“三痛”、腎區(qū)叩痛、全身痛發(fā)熱伴“三紅”，眼結(jié)膜、咽部充血潮紅，球結(jié)膜水腫發(fā)熱伴出血現(xiàn)象血象檢查，血小板減少、較多的桿狀核細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞發(fā)熱、尿蛋白陽(yáng)性且迅速增加發(fā)熱伴ALT升高，不能用其他原因解釋者43Diagnosis早期診斷如出現(xiàn)以下情況須考慮本病可能：43Diagnosis鑒別診斷發(fā)熱期：流感、流腦、恙蟲(chóng)病、登革熱、傷寒、鉤體病、敗血癥等。休克期：中毒性菌痢、流腦、大葉性肺炎、感染性休克等。劇烈腹痛者：外科急腹癥以腎衰表現(xiàn)者：原發(fā)性腎小球腎炎，腎盂腎炎，鉤體病。明顯出血者：血小板減少性紫癜，過(guò)敏性紫癜，消化性潰瘍，DIC。44

Diagnosis鑒別診斷44Diagnosis治療（Treatment）治療原則

三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就近治療）