早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治經(jīng)驗

深圳市早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治經(jīng)驗分享深圳市眼科醫(yī)院張國明 一、基本概念早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopathyofprematurity，簡稱ROP）一類發(fā)生于早產(chǎn)、低體重兒的視網(wǎng)膜血管增殖性致盲眼病全球兒童致盲的主要原因占兒童失明原因的19%2

防治原則規(guī)范篩查早期治療10/29/20223NICU間接鏡篩查NICU內(nèi)間接鏡光凝4篩查、治療未篩查、治療二、篩查治療

經(jīng)常遇到的八個問題1、認識問題

-重視不夠、認識不足1）醫(yī)療行政部門重視不夠衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕104號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，早產(chǎn)兒、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高，許多在原有醫(yī)療條件下難以成活的早產(chǎn)兒、低體重新生兒得以存活。但是，一些由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育不全和醫(yī)療救治措施干預(yù)引發(fā)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管-肺發(fā)育不良等問題也逐漸暴露出來。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因。這一問題引起國內(nèi)外醫(yī)療學(xué)術(shù)界的高度重視。

為了指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展早產(chǎn)兒、低體重新生兒搶救及相關(guān)診療工作，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒、低體重新生兒生存質(zhì)量，我部委托中華醫(yī)學(xué)會組織兒科學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護、眼科等專業(yè)的專家，就早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治問題進行了專門研究，總結(jié)國內(nèi)外的經(jīng)驗，擬定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》（以下簡稱《指南》）。現(xiàn)將《指南》印發(fā)給你們，供醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行。

在《指南》執(zhí)行過程中，要做好以下幾項工作：

一、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要有針對性地組織對醫(yī)務(wù)人員進行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預(yù)防、診斷、治療方面的培訓(xùn)，重點加強對產(chǎn)科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其能夠按照《指南》要求，正確應(yīng)用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，降低致盲率。

我部委托中華醫(yī)學(xué)會組織有關(guān)專家為各地培訓(xùn)省級師資。有關(guān)培訓(xùn)安排將由中華醫(yī)學(xué)會另行通知。

二、醫(yī)療機構(gòu)之間要建立轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要提高對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的認識，加強對早產(chǎn)兒的隨診，要及時指引早產(chǎn)兒到具備診治條件的醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、診斷或治療。

三、衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《指南》有關(guān)情況的指導(dǎo)和監(jiān)督，重點加強對產(chǎn)科、兒科和眼科醫(yī)務(wù)人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機構(gòu)落實轉(zhuǎn)診制度等情況的監(jiān)督檢查。

預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、提高早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的治愈率尚需進一步的研究和探索。中華醫(yī)學(xué)會將組織相關(guān)專業(yè)的專家在實踐的基礎(chǔ)上對《指南》不斷予以完善。對于《指南》執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，各地要及時反饋我部醫(yī)政司和中華醫(yī)學(xué)會。

附件：早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南2）新生兒人員從業(yè)認識不足案例12013-7-26出生，胎齡30+6周，出生體重1.96kg，有吸氧2013-12發(fā)現(xiàn)視力障礙，眼科就診3）家長不配合拒絕篩查，或延遲檢查案例22012-8-2剖宮產(chǎn)生于深圳市流花醫(yī)院出生胎齡28周，出生體重1500克在深圳市人民醫(yī)院NICU住院26天簽字出院2012-11-23因雙眼視力障礙進行眼科檢查，雙眼5期ROP4）醫(yī)療資源匱乏大部分眼科沒有開展ROP篩查大部分眼科醫(yī)生不會篩查ROP2、篩查標(biāo)準(zhǔn)問題各國不統(tǒng)一。越發(fā)達和開展ROP防治工作較早的國家或地區(qū)篩查標(biāo)準(zhǔn)高于發(fā)展中和ROP防治工作開展較晚的國家或地區(qū)。我國：所有出生體重小于或等于2000克的新生兒必須進行ROP篩查，如果出生體重超出這一標(biāo)準(zhǔn)但臨床過程不穩(wěn)定的新生兒也應(yīng)該進行ROP篩查。經(jīng)常遇到的問題超出篩查標(biāo)準(zhǔn)

增加家屬和醫(yī)生負擔(dān)篩查過早

增加患兒痛苦和醫(yī)生負擔(dān)篩查太遲

延誤病情，醫(yī)療事故3、檢查方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”問題雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓是金標(biāo)準(zhǔn)操作簡單便攜帶視野清晰立體感強頂壓后可以看到鋸齒緣RetCam是篩查必需設(shè)備廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)操作簡便易行可視范圍廣，分辨率高可以記錄圖像缺點是價格昂貴16雙目間接鏡與RetCam檢查聯(lián)合NICU：使用雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓法篩查有病變時行RetCam檢查眼科ROP門診：至少1次RetCam檢查最后一次使用雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓17杜絕使用直接檢眼鏡導(dǎo)致漏診或誤診，甚至引起醫(yī)療糾紛4、如何判斷病變嚴(yán)重性？分區(qū)比分期更重要譬如1區(qū)1期病變要嚴(yán)重過3區(qū)3期病變1區(qū)1期

手術(shù)3區(qū)3期

觀察判斷1區(qū)的實用方法應(yīng)用28或25D透鏡，將視野的一邊放在視乳頭的鼻側(cè)，那么顳側(cè)視野即為1區(qū)范圍VanderJ,HandaJ,McNamaraA,etal.EarlyTreatmentofposteriorretinopathyofprematurity:acontrolledtrial.Ophthalmology.1997;104:1731-1736.急性進展性后極部早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(aggressiveposteriorROP，AP-ROP)發(fā)病早、進展快，不尋常規(guī)發(fā)展表現(xiàn)不典型，診斷困難光凝效果差，抗新生血管藥有效215、治療指征問題閾值期：I、II區(qū)3期伴plus2003年之前2003年以后閾值前期1型:I區(qū)：有plus病變的任何期ROPI區(qū)：沒有plus病變的3期ROPII區(qū)：有plus病變的2期或3期ROPEarlyTreatmentforRetinopathyofPrematurityCooperativeGroup.Revisedindicationsforthetreatmentofretinopathyofprematurity:resultsoftheearlytreatmentforretinopathyofprematurityrandomizedtrial[J].ArchOphthalmol,2003,121:1684-1694.6、治療方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”問題雙目間接鏡下光凝治療仍是ROP早期治療的金標(biāo)準(zhǔn)。7、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)問題1)冷凝美國多中心ROP冷凝研究（Cryo--ROPStudy）確定了冷凝治療的有效性，10年研究發(fā)現(xiàn)，冷凍治療組出現(xiàn)不良遠視力的比例為44%，而對照組為62%，冷凍治療組出現(xiàn)后極視網(wǎng)膜皺摺和視網(wǎng)膜脫離等不良結(jié)構(gòu)改變的比例為27%，而對照組為48%。但是冷凝存在破壞范圍大、定位不準(zhǔn)確，術(shù)后反應(yīng)重、并發(fā)癥多等缺點只適合于沒有間接鏡激光設(shè)備的基層單位臨時用某些4期ROP有嚴(yán)重纖維血管增殖和視網(wǎng)膜局限性脫離時，激光難以完成時，可進行冷凝聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)2)玻璃體手術(shù)近年來，隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)設(shè)備的改進和手術(shù)技巧的提高，應(yīng)用23G、25G或27G穿刺玻璃體切割系統(tǒng)進行保留晶狀體的玻璃體切除術(shù)治療4期ROP已經(jīng)普遍開展，而且起到良好的效果。5期ROP療效不理想，解剖復(fù)位和視功能恢復(fù)的機會都非常困難大部分5期ROP病例仍選擇放棄手術(shù)8、抗VEGF治療問題抗VEGF藥物玻璃體腔注射為ROP治療提供了新的手段長期療效還不確定對視神經(jīng)、視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)的潛在危險對心、肺、肝、腎等器官的潛在危險避免濫用由于玻璃體腔注藥比雙目間接鏡激光相對簡單，有些單位和醫(yī)生把抗VEGF治療作為ROP的一線治療。抗VEGF藥物治療ROP只能作為光凝治療的補充，建議應(yīng)用于APROP、光凝不能控制的ROP和某些4期ROP。藥物選擇雷珠單抗（如諾適得）和貝伐單抗（如阿瓦斯?。┦浅Ｓ玫膬煞N抗VEGF藥物，盡管研究表明兩者治療ROP的效果相當(dāng)，但從安全性和合法性等方面考慮，應(yīng)用中雷珠單抗仍然是首選。AvastinLucentis三、深圳市ROP篩查工作簡介概況第一階段：2003年7月~2005年6月

初期第二階段：2005年7月~2010年12月

發(fā)展期第三階段，2011年7月~

提高期第一階段：初期2003年7月~2005年6月沒有衛(wèi)生部指南：參考國外標(biāo)準(zhǔn)進行篩查范圍局限：僅以深圳市人民醫(yī)院和婦幼保健院新生兒科住院病人為篩查對象設(shè)備簡陋：使用雙目間接檢眼鏡，無RetCam治療方法落后：采取冷凝治療手術(shù)耗時、全身麻醉、風(fēng)險大篩查：無RetCam設(shè)備簡陋：

使用雙目間接檢眼鏡方法粗糙

不結(jié)合鞏膜頂壓，容易漏診存在醫(yī)療隱患冷凍治療ROP：患兒由新生兒科送至眼科醫(yī)院手術(shù)室：耗時長、風(fēng)險大全身麻醉深圳市人民醫(yī)院流動NICU深圳市眼科醫(yī)院手術(shù)室患兒由NICU送至

眼科手術(shù)室進行

冷凝治療成功病例胡xx嬰04.7.19生男,順產(chǎn)胎齡

26周出生體重

800克-3.75DS-2.75DCx30.7-1.25DS-0.25DCx1600.7矯正胎齡36周，雙眼閾值期ROP

術(shù)后3個月病變控制2010年3月冷凍治療ROP共50只眼，成功率88%。深圳市科技局重點項目立項.（項目編號：200404002）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理及早期干預(yù)的系列研究早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變冷凝治療初步報告.中國實用眼科雜志，2006，24（1）：39－42.結(jié)果第二階段：發(fā)展期2005年7月~2010年12月擴大篩查網(wǎng)絡(luò)購置新設(shè)備骨干到香港、美國學(xué)習(xí)開展激光、Avastin玻璃體腔注射等新方法總結(jié)論文申報成果擴大ROP篩查網(wǎng)絡(luò)牽頭單位深圳市眼科醫(yī)院參與單位（市及區(qū)各大醫(yī)院13家）深圳市人民醫(yī)院深圳市婦幼保健院深圳市兒童醫(yī)院深圳市婦幼保健院NICU深圳市人民醫(yī)院NICU深圳市眼科醫(yī)院手術(shù)室北京大學(xué)深圳醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院深圳市南山區(qū)婦幼保健院深圳市龍崗中心醫(yī)院深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院深圳市寶安區(qū)婦幼保健院深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院深圳市寶安區(qū)公明醫(yī)院深圳市龍華人民醫(yī)院‘在寶安婦幼保健院進行術(shù)前準(zhǔn)備擴大ROP篩查網(wǎng)絡(luò)擴大ROP篩查網(wǎng)絡(luò)形成了跨醫(yī)院、跨學(xué)科的ROP防治網(wǎng)絡(luò)

——綜合性醫(yī)院NICU床邊診療——眼科醫(yī)院隨訪——參加網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院ROP篩查覆蓋率100%引進目前國際最先進的設(shè)備，2005年華南地區(qū)首家引進RetCamII進行ROP篩查廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)（簡稱RetCamII）小兒專用圖像記載眼底130度范圍多功能照相機記錄醫(yī)療結(jié)果，提供有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)全方位開展ROP治療,有效防止了晚期ROP病變的發(fā)生光凝治療閾值和閾值前期1型ROPAvastin玻璃體內(nèi)注射治療急性后極型ROP（AP-ROP）結(jié)果（1）建立了深圳地區(qū)ROP篩查防治網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院ROP篩查覆蓋率100%篩查ROP8000余例深圳地區(qū)的ROP發(fā)病率為15.9％：

——其中重癥ROP發(fā)病率為6.9％。病例（深圳體重最小）462009-07-11生女，剖宮產(chǎn)雙胞胎之小胎齡：28.3出生體重：610gPCA:40W，閾值ROP光凝光凝術(shù)后2月病例（深圳胎齡最?。?72009-08-9生男單胎胎齡：25w出生體重：730gPCA:34W，閾值ROP光凝光凝術(shù)后3月進行了ROP基礎(chǔ)研究

---基因多態(tài)性分析

+405C等位基因可能是ROP預(yù)后不佳的易感基因，攜帶+405C等位基因可能使VEGF表達水平增加，在其他ROP危險因子的共同作用下，ROP閾值期病變的風(fēng)險性增加。結(jié)果（2）

張國明等.血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變預(yù)后的相關(guān)性研究.中華眼底病雜志,2008,24（1）:45-48.結(jié)果（3）省外福建江西湖南廣西海南湖北重慶……省內(nèi)東莞珠海惠州廣州江門汕頭湛江……——ROP的篩查和防治推廣到省內(nèi)、省外14個城市海南來我院診療的雙胞胎患兒新生兒防盲治盲早期干預(yù)。2013年度深圳市殘聯(lián)、民政局項目。69萬。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)在兒童眼底病治療中的應(yīng)用研究。深圳市衛(wèi)人委項目（編號：201302133）。2萬。新生兒致盲眼病篩查和會診網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)建。2012深圳市國際合作項目，(項目編號：GJHZ20120618115256900).第一負責(zé)人，40萬。APROP發(fā)病高危因素及早期干預(yù)研究.2011年深圳市科技局項目(項目編號：201102186).第一負責(zé)人Avastin治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的實驗研究.2009年深圳市科技局項目(項目編號：200902123).

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒術(shù)后視功能追蹤研究.2008年深圳市科技局項目(項目編號：200802119).3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變基因多態(tài)性分析.2005年深圳市科技局項目(項目編號：JH200505310597A).結(jié)果（4）科研課題立項結(jié)果（5）發(fā)表論文深圳市ROP協(xié)作組，張國明通訊作者.深圳地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10年發(fā)病情況分析.中華眼底病雜志，2014,30(1):12-16.張國明，李娜，張福燕.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和足月新生兒眼病篩查指南.眼科新進展，2014，34（2）:101-107.Li-HongLi,NaLi1,Jun-YangZhao,PingFei,Guo-mingZhang,Jian-boMao,PaulJRychwalski.Findingsofperinatalocularexaminationperformedon3573,healthyfull-termnewborns.BrJOphthalmol,2013May;97(5):588-91.張國明，唐松，曾鍵，田汝銀，郭金蓮，譚文靜，鐘暉，吳本清，連朝輝.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光光凝輔助玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體bevacizumab治療臨床療效觀察.中華眼底病雜志,2012Vol.28(1):18-21.李娜,張國明*(通訊作者),譚文靜,曾鍵,唐松,田汝銀,姚奕玲,李麗紅,毛劍波.超低出生體重兒早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況及危險因素分析.中華眼底病雜志,2012Vol.28(1):41-44.田汝銀,張國明*(通訊作者),唐松,曾鍵,譚文靜.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變合并先天性脈絡(luò)膜缺損一例.中華眼底病雜志,2012Vol.28(1):90-91.李志強，張國明*(通訊作者)，唐松，曾鍵.出生體質(zhì)量超過1500g早產(chǎn)兒嚴(yán)重ROP的發(fā)病特點及治療預(yù)后.眼科新進展.2011,31(8):65-67.HongNian,HuiShao,GuomingZhang,WilliK.Born,RebeccaL.O'Brien,HenryJ.Kaplan,DemingSun.RegulatoryeffectofgammadeltaTcellsonIL-17+uveitogenicTcells.InvestOphthalmolVisSci,2010,51(9):4661-4667.宋湘梅，鄭敏科，郭金蓮，張國明*(通訊作者)，唐松.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變冷凝術(shù)后視功能及屈光狀態(tài).眼科新進展,2010,30(6):560-561.張國明,曾鍵,黃麗娜,趙東升，唐松，吳本清，連朝輝.廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)引導(dǎo)下激光光凝治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變.中華眼底病雜志,2008,24（1）:17-19.張國明,曾鍵,黃麗娜,唐松,郭萍,吳本清,連朝輝.深圳早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果分析.中華眼底病雜志,2008,24（1）:38-40.黃麗娜,吳政根,張國明,曾鍵,林偉斌,連朝輝.血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變預(yù)后的相關(guān)性研究.中華眼底病雜志,2008,24（1）:45-48.張國明,曾鍵,黃麗娜,唐松,趙鐵英,秦波.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變冷凝治療初步報告.中國實用眼科雜志，2006，24（1）：39－42.陳紅玲,吳德正,張國明,等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜功能的全視野閃光視網(wǎng)膜電圖檢查.中華眼底病雜志,2008,24（1）:23-25.唐松,張國明,黃麗娜,等.1區(qū)急進性早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的臨床特征及治療.中華眼底病雜志.2008,24（1）:58-59.曾鍵,張國明,黃麗娜，唐松，趙東升.冷凍與光凝治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的臨床分析.中國實用眼科雜志。2007，25（13）:17-19.張國明，高汝龍，吳德正.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的手術(shù)進展.國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，2000，24(3)：169－173郭金蓮，張國明曾鍵黃麗娜劉玉琦.三胞胎早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的冷凝治療.眼科研究,200,23(4):424何紅輝,張國明,曾鍵,黃麗娜.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變檢查的護理配合.護理學(xué)雜志200621(1):46-47宋湘梅.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病防治與健康教育.國際護理學(xué)雜志2006,25(3):163-166連朝輝,張國明,劉培輝，楊傳忠..早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的危險因素及早期診治.中國新生兒科雜志.2008,23(4):193-195.連朝輝,張國明,楊傳忠,趙捷.閾值期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的臨床特征及治療