重醫(yī)大臨床麻醉學課件29老年病人手術的麻醉

第二十九章

老年病人手術的麻醉

Anesthesiaforelderlypatients

2一、概述老年的劃分我國60歲國外65歲WHO49～59歲中年

60～74歲較老年

75～89歲老年

90歲長壽老年本章70歲高齡chronologicalage（實際年齡）physiologicalage（生理年齡）3二、老年生理改變對麻醉的影響1、神經系統(tǒng)

高齡NS退行性變大腦及周圍神經纖維萎縮受體數(shù)目減少NS功能衰退適應與應激能力↓對抑制性藥物敏感性↑麻醉藥用藥量減少心血管系統(tǒng)代償調節(jié)能力↓對興奮性藥物敏感性↓保護性喉反射遲鈍容易發(fā)生返流誤吸血容量不足體位驟變低血壓麻醉拮抗藥反應↓42、呼吸系統(tǒng)高齡→胸壁與肺組織彈力↓,氣管纖維化肺-胸順應性↓呼吸功能儲備減少，肺活量減少殘氣量和功能殘氣量↑，最大通氣量↓高齡→對缺氧及高CO2的刺激不敏感→缺氧及高CO2增加通氣反應的作用↓→術后呼吸衰竭高齡→纖毛運動減弱氣道保護性反射↓→術后肺部感染，進而誘發(fā)呼吸衰竭因此，任何原因導致通氣或換氣功能↓，都會誘發(fā)呼吸功能不全如胸腹部疼痛、發(fā)熱、麻醉藥的殘余作用53、循環(huán)系統(tǒng)高齡直接導致的改變心臟收縮力下降動作電位延遲冠脈血流儲備減少β受體敏感性下降心室順應性下降血液高凝并存疾病加重循環(huán)損害高血壓冠心病腦血管硬化64、肝臟肝功能減退蛋白合成下降血漿白蛋白下降，白球蛋白比例下降血漿膽堿酯酶活性下降肝臟血流量減少對藥物的清除率下降經肝臟代謝的藥物會導致藥效增強或作用時間延長75、腎臟腎臟萎縮，腎單位數(shù)量下降腎濃縮功能下降肌酐清除率下降腎臟血流量下降機體對水、電解質、酸堿平衡的調節(jié)能力差經腎臟排泄的藥物消除減慢、導致藥物的作用時間延長有腎毒性的藥物應避免使用86、內分泌系統(tǒng)糖耐量下降易并發(fā)糖尿病7、老年人身體成分和解剖改變身體成分改變肌肉減少脂肪增多脂溶性高的藥物分布容積增大→藥物的半衰期延長體內含水量減少水溶性藥物的分布容積減少與藥物的分布代謝和排泄有關8、解剖改變骨質疏松骨質增生韌帶鈣化脊柱關節(jié)畸形強直增加椎管內麻醉穿刺的難度

9、基礎代謝與體溫調節(jié)甲狀腺功能減退交感系統(tǒng)活性下降基礎代謝率低下體溫調節(jié)能力下降麻醉期間應注意保溫9三、高齡藥理特點對麻醉用藥的影響1、藥代動力學與藥效學藥代學特點藥物胃腸吸收影響小脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長血漿蛋白降低，藥物在血漿蛋白結合較少，使血漿內游離型藥物濃度增加肝臟的酶水平降低，血流量減少，藥物的代謝速度減慢腎臟的排泄功能減退，藥物的作用時間延長藥效學老年人對興奮性藥物的敏感性降低老年人對抑制性藥物的敏感性升高102、高齡對常用麻醉藥用藥的影響吸入麻醉藥MAC隨增齡而降低，40歲以后每增齡10歲，MAC降低4％氟烷恩氟烷異氟烷年輕人MAC0.841.681.15老年人MAC0.61.20.82、高齡對常用麻醉藥用藥的影響靜脈麻醉藥及阿片受體藥老年人使靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的t1/2β延長，臨床應用劑量應減少50％使硫噴妥鈉、依托咪酯及咪達唑侖t1/2β延長至13-15h、7-8h及4.1h使嗎啡、芬太尼及哌替啶的t1/2β延長至4.5h、15h和7.5h老年人對靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，容易發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制，臨床應用劑量應減量硫噴妥鈉使意識消失的半數(shù)有效劑量為2.8mg/kg，而老年人則降至1.8mg/kg丙泊酚成人誘導量為2.25-2.5mg/kg，而老年人則為1.5-1.75mg/kg老年人的循環(huán)功能減退，血流緩慢，麻醉藥的起效時間延長，因此用藥時應采用分次小劑量緩慢靜脈注射，避免藥物過量122、高齡對常用麻醉藥用藥的影響肌肉松弛藥高齡對肌松藥的影響主要取決于各自的藥代動力學阿曲庫銨：Hoffman消除，不受增齡因素的影響琥珀膽鹼：膽鹼脂酶水解，影響明顯泮庫溴銨：主要經腎排出。高齡腎功不好使消除減慢，作用時間延長維庫溴銨主要以原形經膽汁排出，20%經腎排泄，影響較小局部麻醉藥由于高齡細胞膜的通透性增加，脫水局部血流減少和結締組織疏松而使藥物易于擴散，用藥量應減少13四、老年病人的麻醉特點

Stephen：總死亡率5.8％，死亡者中85％有三種以上的并存疾病1、老年人麻醉手術風險增大的因素年齡相關疾病是主要原因缺血性心臟病心絞痛心力衰竭腎功能不全糖尿病癡呆增齡引起的功能減退2、老年麻醉前病情評估和準備評估關鍵：判斷器官系統(tǒng)功能儲備情況；鑒別器官系統(tǒng)并存的疾病情況（1）心血管系統(tǒng)心功能評估心功能分級及意義屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ＞30s能耐受日常體力活動，活動后無心慌氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ20~30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如處理正確、適宜，耐受仍好Ⅲ10~20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應充分準備，應避免增加心臟負擔Ⅳ＜10s不能耐受任何體力活動，靜息也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術15并存的疾病非心臟手術出現(xiàn)以下情況應取消或延遲手術心力衰竭失代償嚴重心律失常嚴重瓣膜疾病急性心肌梗塞冠心病最常見術中心肌缺血常與心率快、血壓波動、冠脈痙攣有關治療：β受體阻滯藥、硝酸鹽、鈣通道阻滯劑高血壓原發(fā)性：術前血壓控制最好＜180/110mmHg繼發(fā)性：尋找原因病竇綜合癥安置臨時起搏器16（2）呼吸系統(tǒng)肺功能評估MVV/預計值50%~60%手術安全指標＜50%肺功能低下＜30%手術禁忌癥提示手術可能發(fā)生呼吸功能不全通氣儲量百分比＜70%FEV1.0/FVC＜60%或50%屏氣試驗＞30s正常＜20s提示肺功能顯著不全吹氣試驗＜3s正常＞5s提示阻塞性通氣障礙血氣分析提高和改善呼吸功能術前戒煙控制感染呼吸鍛煉17（3）糖尿病血糖水平控制空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L無酮血癥，尿酮陰性尿糖陰性或弱陽性術前禁食不要超過8h術前前1天晚停用口服降糖藥而改用胰島素術中連續(xù)監(jiān)測血糖隨時處理（4）CNS

帕金森病限制性通氣障礙陣發(fā)性膈肌痙攣自主神經功能障礙呼吸道分泌物增加體位性低血壓避免應用丁酰苯類（氟哌利多）和丙嗪類藥物整個圍術期不宜停用治療帕金森病的藥物183、麻醉前用藥慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥情況差者進入手術室后再用慎用東莨菪堿和奎己戊醚（容易導致譫妄）4、麻醉處理與選擇（1）麻醉處理原則正確評估重要臟器的功能狀態(tài)最大限度改善疾病所致的生理改變在保證安全和滿足手術需要基礎上選擇對生理功能影響最小的麻醉方法選擇對呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物，采用小劑量分次給藥，且延長給藥間隔時間誘導期注意維持血流動力學穩(wěn)定，避免缺氧時間過長維持期注意維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，控制輸液量蘇醒期注意防止呼吸功能恢復不全引起的一系列并發(fā)癥192、老年病人手術各種麻醉方法全身麻醉椎管內麻醉局部麻醉適用范圍①可用于幾乎決大多數(shù)手術，尤其是全身情況差、心肺功能嚴重受損及夾雜多種其他疾病的老年病人②可使用于心、腦、胸、及腹部大手術主要用于下肢及下腹部手術短小手術、肢體手術頸部甲狀腺腫等優(yōu)點①可有效抑制手術的強烈刺激②便于呼吸管理，保證供氧①術中病人保持清醒，有利于術后精神功能的恢復②術后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全麻少在效果滿意時全身的生理改變輕微202、老年病人手術各種麻醉方法全身麻醉椎管內麻醉局部麻醉缺點①老年人對藥物反應性的改變，掌握不好易致術后呼吸抑制和中樞神經功能紊亂②對麻醉醫(yī)生及麻醉器械、麻醉藥品有較高要求①對循環(huán)功能擾亂較大，尤其行高中平面阻滯時。對呼吸有一定的影響②由于老年人韌帶鈣化、椎體肥大或骨質增生。椎管內麻醉穿刺困難手術稍復雜時，往往止痛不全，手術操作可引起過劇應激反應注意點①老年人術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多②可能出現(xiàn)體位性低血壓①局麻藥需要量減少②體位改變時易出現(xiàn)體位性低血壓老年人局麻藥耐量小，易發(fā)生中毒反應?？山o予安定類藥防止中毒21五、術后常見并發(fā)癥老年病人術后死亡最常見的并發(fā)癥：膿毒癥和心肌梗塞1、呼吸系統(tǒng)功能障礙常見并發(fā)癥呼吸抑制呼吸道梗阻返流誤吸感染呼吸衰竭雙相呼吸抑制術中應用芬太尼，雖然術終作用消失，但回病房后30~45min有可能再出現(xiàn)呼吸抑制術后SpO2應維持在94％以上，低于92％宜盡早輔助通氣或器官插管嚴格無菌氣管插管，術后充分排痰和應用敏感抗生素，以免發(fā)生膿血癥222、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙血流動力學紊亂高血壓麻醉淺缺氧二氧化碳蓄積疼痛低血壓血容量不足低心排高排低阻心功能不全頸靜脈怒張心動過速呼吸急促急性肺水腫心律失常血壓波動致冠脈供血不足缺氧二氧化碳蓄積內臟牽拉233、CNS功能障礙腦血管意外蘇醒延遲術后一過性反射亢進、興奮、譫妄術后