食管癌診療規(guī)范

PAGEPAGEII食管癌診療標準〔征求意見稿〕2023年8月前言本標準的第四章、第五章、第六章為強制性，其余為推薦性。附錄A、B、C、D、E是標準性附錄，附錄F、G是資料性附錄。本標準起草單位：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院。本標準主要起草人：赫捷、牟巨偉、雷文東、邵康、黃鏡、惠周光、周純武、王鑄、呂寧、王貴齊、張月明目錄TOC\f\h\t"前言、引言標題,附錄標識,參考文獻、索引標題,章標題,附錄章標題"前言一、范圍1二、術語和定義1三、縮略語1四、食管癌診療流程2五、食管癌診斷標準說明3〔一〕診斷依據(jù)3〔二〕診斷5〔三〕食管癌的分類和分期6〔四〕鑒別診斷8六、食管癌的治療標準說明9〔一〕治療原那么9〔二〕手術治療9〔三〕放射治療11〔四〕化學治療12〔五〕早期食管癌及癌前病變治療原那么12〔六〕食管癌分期治療模式13七、隨訪14附錄AWHO食管癌組織學分類〔2000〕16附錄B食管癌的分期〔UICC/AJCC2023〕17附錄C病人狀況評分20附錄D放射治療及化學治療療效判定標準21附錄E急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準23附錄F食管癌的分期〔UICC2002〕24附錄G食管癌根本情況26PAGE23范圍本標準規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原那么和治療方案。本標準適用于各級具備相應資質(zhì)的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對食管癌的診斷和治療。術語和定義以下術語和定義適用于本標準〔一〕食管癌esophagealcancer從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。1.食管鱗狀細胞癌esophagealsquamouscellcarcinoma食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。2.食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體?！捕吃缙谑彻馨〆arlystageesophagealcancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。〔三〕Barrett食管Barrettesophagus指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。〔四〕食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失緩和癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生?？s略語以下縮略語適用于本標準UICC：國際抗癌聯(lián)盟〔InternationalUnionAgainstCancer〕AJCC：美國癌癥聯(lián)合會〔AmericanJointCommitteeonCancer〕食管癌診療流程食管癌診斷與治療的一般流程見圖1。食管癌標準化診療流程食管癌診斷標準說明〔一〕診斷依據(jù)1.高危因素食管癌高發(fā)區(qū),年齡在45歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。2.病癥吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的病癥，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。3.體征〔1〕大多數(shù)食管癌病人無明顯相關陽性體征?！?〕臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。4.輔助檢查〔1〕血液生化檢查對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。〔2〕腫瘤標志物檢查血清腫瘤標志物具有檢測方便、微創(chuàng)等特點，目前應用于食管癌檢測和早期診斷的血清標志物尚不成熟。用于食管癌輔助診斷的標志物有組織多肽抗原〔tissuepolypeptideantigen,TPA〕、細胞角質(zhì)素片段19〔cytokeratinfragment,cyfra21-1〕、癌胚抗原〔carcinoembryonicantigen,CEA〕等。臨床報道較多的為cyfra21-1，陽性率達45%。多用于食管癌的輔助診斷、預后判斷和放療敏感性的預測?！?〕影像學檢查①食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像診斷的首選，進一步仍需細胞學或組織病理學確診。②CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期和術后隨訪。關于臨床分期，CT判斷T分級的準確性58%左右，判斷淋巴結轉(zhuǎn)移的準確性54%左右，判斷遠隔部位如肝、肺等處轉(zhuǎn)移的準確性37%~66%。③B超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結有無轉(zhuǎn)移，有時也用于頸深部淋巴結的檢查。④其他：如MRI和PET，目前均不作為常規(guī)應用。有條件的三級醫(yī)院，建議在適應證明確的情況下，開展相關檢查工程。同胸部CT相比，MRI和PET有助于鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織。PET檢查較胸部CT能發(fā)現(xiàn)更多的遠處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)檢查陰性的患者中，PET可以發(fā)現(xiàn)15%~20%的患者存在遠處轉(zhuǎn)移。〔4〕其他檢查①食管拉網(wǎng)細胞學檢查：是高發(fā)區(qū)高危人群篩查食管癌的首選方法，對于陽性病例，仍需行纖維食管鏡檢查進一步定性和定位。食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查方法簡便，受檢者痛苦小，假陽性率低，我國實踐證明是在高發(fā)區(qū)進行大面積普查的切實可行的方法。缺點是：敏感性差，僅44%～46％；脫落細胞學檢查存在高血壓病、食管靜脈曲張、嚴重的心肺疾患等禁忌證；在中晚期病例中陽性率下降，主要是由于網(wǎng)套不能通過狹窄的腫瘤段。②纖維食管鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查工程。③有條件的醫(yī)院應積極開展食管超聲內(nèi)鏡〔endoscopicultrasound,EUS〕，以利于治療前分期，比擬治療效果。文獻說明，EUS判斷T分級的準確性85%左右，判斷淋巴結轉(zhuǎn)移的準確性75%左右，優(yōu)于CT檢查。④色素內(nèi)鏡：主要用于高發(fā)區(qū)高危人群食管癌的篩查，有碘染色法、亞甲蘭染色法。碘染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌和〔或〕食管不典型增生的敏感性較高?！捕吃\斷1.臨床診斷根據(jù)臨床病癥、體征及影像學檢查，符合以下之一者可作為臨床診斷：〔1〕吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。〔2〕吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)那么增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學檢查確診。不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。2.病理診斷根據(jù)臨床病癥、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查，符合以下之一者可診斷為食管癌。〔1〕纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。〔2〕臨床診斷為食管癌，食管外病變〔鎖骨上淋巴結、皮膚結節(jié)〕經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。〔三〕食管癌的分類和分期1.食管癌的分段：〔1〕頸段食管，上自下咽，下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙15～20cm?！?〕胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣〔即肺門水平之上〕。其前面被氣管、主動脈弓的三個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙20～25cm。〔3〕胸中段食管，上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣〔即肺門水平之間〕。其前方夾在兩肺門之間，左側與胸降主動脈為鄰，前方毗鄰脊椎，右側游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測量距上切牙25～30cm?！?〕胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至胃〔即肺門水平之下〕。內(nèi)鏡下測量距上切牙30～40cm。2.食管癌的分類〔1〕食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型?！?〕WHO食管癌組織學分類〔見附錄A〕為了便于將起源于遠端食管和賁門部的腫瘤進行分類，國際抗癌聯(lián)盟〔UICC〕建議如下：如腫瘤超過50%累及食管，分類為食管癌，反之分類為胃癌；如果根據(jù)腫瘤大小進行分類有困難，那么根據(jù)病理類型進行分類。即病理類型為鱗狀細胞癌、小細胞癌和未分化癌，分類為食管癌；如病理類型為腺癌和印戒細胞癌，分類為胃癌。3.食管癌的分期〔1〕治療前分期：目前主要應用CT和EUS進行分期，具體見食管癌的影像檢查?！?〕治療后分期：目前食管癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟〔UICC〕和美國癌癥聯(lián)合會〔AJCC〕公布的2023年食管癌國際分期〔附錄B〕。因為新分期局部內(nèi)容尚需進一步臨床研究證實，所以UICC2002分期作為資料性附錄供參考〔附錄F〕?！菜摹宠b別診斷1.食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般由誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。2.賁門痙攣：主要病癥為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等病癥，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的時機，因此在診斷食管憩室的時候應防止漏診。4.食管結核：少見，可有吞咽困難，影像學表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。5.食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般病癥較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征〞，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。6.其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、病癥、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。肺癌的治療標準說明〔一〕治療原那么臨床上應采取綜合治療的原那么，即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍〔病期〕和開展趨向，有方案地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分〔附錄C〕?！捕呈中g治療1.手術治療原那么在任一非急診手術治療前，應根據(jù)診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，并對食管癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。由胸外科外科醫(yī)師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術者的技術能力決定手術方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術方法。胸腔鏡食管癌切除適宜早期的食管病變，目前仍處于探索階段，有條件的醫(yī)院可以開展應用。內(nèi)鏡下粘膜切除術仍有爭議。目前治療僅限于直徑小于2mm的分化好的粘膜癌。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結腸和空腸。食管癌完全性切除手術應常規(guī)進行淋巴結切除，并標明位置送病理學檢查，應最少切除15個淋巴結以進行準確的分期。淋巴結清掃：有二野淋巴結清掃和三野淋巴結清掃，目前常用二野淋巴結清掃，有條件的單位可以開展三野淋巴結清掃的研究。食管癌手術數(shù)量〔volume〕是影響食管癌術后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，接受胸外科專科醫(yī)師培訓的醫(yī)生進行食管癌切除，食管癌病人術后病死率低。2.手術適應證〔1〕UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病變，ⅣA期中遠端食管癌病變伴可切除的腹腔淋巴結〔淋巴結未累及腹腔動脈干、主動脈或其他大血管〕，即UICC分期〔2023〕0-ⅢB期和局部ⅢC期〔T4a,N1-2,M0〕。〔2〕食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術者。3.手術禁忌證〔1〕UICC/AJCC分期(2002)中T4病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移，累及腹腔干動脈、主動脈等；以及有遠處轉(zhuǎn)移食管癌患者；即UICC分期〔2023〕Ⅳ期和局部ⅢC期〔T4b,任何N,M0〕〔2〕心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。〔三〕放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。1.原那么應在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和〔或〕討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療方案。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。同步放化療時劑量為50~50.4Gy〔1.8~2Gy/天〕。單純放療國內(nèi)習慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。2.治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準〔附錄D〕。3.防護采用常規(guī)的放療技術，應注意對肺、腎、肺、心臟和脊髓的保護，以防止對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準〔附錄E〕。4.三維適形放療技術〔3DCRT〕是目前較先進的放療技術。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進行放療方案的設計，確認和實施。〔四〕化學治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療〔術前〕、輔助化療〔術后〕。1.原那么〔1〕必須掌握臨床適應證?！?〕必須強調(diào)治療方案的標準化和個體化。2.治療效果化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準〔附錄D〕。3.常用方案〔1〕對于食管鱗癌：DDP+5Fu〔順鉑加氟尿嘧啶〕是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+irinotecan〔順鉑加伊立替康〕DDP+TXT〔順鉑加多西紫杉醇〕DDP+PTX〔順鉑加紫杉醇〕Oxaliplatin+5Fu〔奧沙利鉑加氟尿嘧啶〕〔2〕對于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案〔表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶〕〔五〕早期食管癌及癌前病變治療原那么1.輕度和中度不典型增生中度不典型病變可采用氬離子束凝固術〔APC〕治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術〔EMR〕等。輕度不典型增生可隨診。2.重度不典型增生/原位癌和粘膜內(nèi)癌重度不典型增生可采用EMR處理；原位癌及黏膜內(nèi)癌必須采用EMR或內(nèi)鏡下黏膜剝離術〔ESD〕，條件不具備者，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院?！擦呈彻馨┓制谥委熌Ｊ绞彻馨┑闹委熑允且允中g為主的綜合治療。對食管癌的治療應在分期后由外科、放射治療科、化療科等多科會診后提出治療方案。以下采用的是UICC/AJCC分期〔2002〕，并結合UICC分期〔2023〕。1.Ⅰ期〔T1N0M0〕即UICC分期〔2023〕ⅠA期。首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。2.Ⅱ期〔T2-3N0M0、T1-2N1M0〕即UICC分期〔2023〕ⅠB期、Ⅱ期和局部ⅢA期。首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的T2-3N0M0食管鱗癌，術后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T1-2N1M0食管鱗癌，術后行輔助放療可提高5年生存率[27，28]，不推薦術后化療[13]。對于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，術后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。3.Ⅲ期〔T3N1M0、T4N0-1M0〕即UICC分期〔2023〕ⅢA期、ⅢB期和局部ⅢC期。對于T3N1M0和局部T4N0-1M0〔侵及心包、膈肌和胸膜〕病人，目前仍首選手術治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療的研究。與單純手術相比擬，術前化療的價值未定，術前放療并不能改善生存率[32]。但是對于術前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術不易徹底切除的食管癌，通過術前放療可以增加切除率。對于以上Ⅲ期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于完全性切除的食管鱗癌，不推薦術后化療。對于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術后輔助放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。對于不能手術的Ⅲ期患者，目前的標準治療是同步放化療。4.Ⅳ期〔任何T,任何N,M1a、任何T,任何N,M1b〕即UICC分期〔2023〕局部ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治療為主要手段，對于一般狀況較好者(ECOG評分≤2或Karnofsky評分≥60%),可加用加化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療〔包括食管擴張、食管支架等治療〕和止痛對癥治療。隨訪對于新發(fā)食管癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應檢查。所有病人應終生隨診。對于無病癥的食管癌病人，第1年內(nèi)每4個月1次，第2~3年每6個月1次，此后每年1次；隨診內(nèi)容包括病史和體檢，根據(jù)臨床情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化、內(nèi)鏡和影像學檢查；對于接受內(nèi)鏡下粘膜切除〔endoscopicmucosalresection,EMR〕的病人，第1年內(nèi)每3個月1次，此后每年1次；隨診內(nèi)容包括病史、體檢和內(nèi)鏡，其他根據(jù)情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化和影像學檢查。附錄AWHO食管癌組織學分類〔2000〕上皮性腫瘤Epithelialtumours鱗狀細胞乳頭狀瘤Squamouscellpapilloma上皮內(nèi)瘤變Intraepithelialneoplasia鱗狀上皮Squamous腺上皮〔腺瘤〕Glandular(adenoma)癌Carcinoma鱗狀細胞癌Squamouscellcarcinoma疣狀〔鱗狀細胞〕癌Verrucous(squamous)carconoma基底鱗狀細胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma梭形細胞〔鱗狀細胞〕癌spindlecell(squamous)carconoma腺癌Adenocarcinoma腺鱗癌Adenosquamouscarcinoma粘液表皮樣癌Mucoepidermoidcarcinoma腺樣囊性癌Adenoidcysticcarcinoma小細胞癌Smallcellcarcinoma未分化癌Undifferentiatedcarcinoma其他Others類癌Carcinoidtumor非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelialtumors平滑肌瘤Leiomyoma脂肪瘤Lipoma顆粒細胞瘤Granularcelltumor胃腸間質(zhì)瘤Gastrointestinalstromaltumor良性benign不確定，惡性傾向uncertainmalignantpotential惡性malignant平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma橫紋肌肉瘤RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤Kaposisarcoma惡性黑色素瘤Malignantmelanoma其他others繼發(fā)性腫瘤8052/08070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/1

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8936/18936/38890/38900/30140/3附錄B食管癌的分期〔UICC/AJCC2023〕B.1食管癌TNM分期中T、N、M的定義〔UICC/AJCC2023〕B.1.1原發(fā)腫瘤〔T〕TX原發(fā)腫瘤不能評估T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis原位癌/重度不典型增生。T1腫瘤侵及粘膜層或粘膜下層T1a腫瘤侵及粘膜層T1b腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近結構T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌或鄰近腹膜T4b腫瘤侵及鄰近結構如主動脈、錐體或氣管B.1.2區(qū)域淋巴結〔N〕NX區(qū)域淋巴結不能評估N0無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N11~2個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N23~6個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N3多于6個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移B.1.3遠處轉(zhuǎn)移〔M〕MX遠處轉(zhuǎn)移不能評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移B.2食管癌的TNM分期〔UICC/AJCC2023〕食管癌TNM分期〔UICC2023〕分期TNMIAIBIIAIIBIIIAIIIBIIICIVT1,N0,M0T2,N0,M0T3,N0,M0T1-2,N1,M0T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0T3,N2,M0T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何T,N3,M0任何T,任何N,M1與UICC分期不同，AJCC分期對食管鱗狀細胞癌和食管胃連接部癌〔esophagogastricjunction,EGJ〕分別進行分期，并結合了組織學分級和〔或〕部位食管鱗狀細胞癌TNM分期〔AJCC2023〕分期TNM組織學分級部位IAIBIIAIIBIIIAIIIBIIICIVT1,N0,M0T1,N0,M0T2-3,N0,M0T2-3,N0,M0T2-3,N0,M0T2-3,N0,M0T1-2,N1,M0T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0T3,N2,M0T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何T,3N,M0任何T,任何N,M1高分化中-低分化高分化高分化中-低分化中-低分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何部位任何部位下段食管上、中段食管下段食管上、中段食管任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位食管胃連接部癌TNM分期〔AJCC2023〕分期TNM組織學分級IAIBIIAIIBIIIAIIIBIIICIVT1,N0,M0T1,N0,M0T2,N0,M0T2,N0,M0T3,N0,M0T1-2,N1,M0T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0T3,N2,M0T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何T,3N,M0任何T,任何N,M1高-中分化低分化高-中分化低分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化附錄C病人狀況評分C.1Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見下表：表1Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無病癥和體征，無疾病證據(jù)能正常活動，有輕微病癥和體征勉強可進行正常活動，有一些病癥或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大局部自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)評分見下表表2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的病癥，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤病癥嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，局部生活自理病重臥床不起死亡附錄D放射治療及化學治療療效判定標準D.1WHO實體瘤療效評價標準〔1981〕：完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。局部緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。病變進展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。D.2RECIST療效評價標準(2000)：D.2.1靶病灶的評價完全緩解〔CR〕，所有靶病灶消失。局部緩解〔PR〕，靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比擬，至少減少30%。病變進展〔PD〕，靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比擬，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定〔SD〕，介于局部緩解和疾病進展之間。D.2.2非靶病灶的評價完全緩解〔CR〕，所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定〔IR/SD〕，存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展〔PD〕，出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。D.3最正確總療效的評價最正確總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。附錄E急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準E.1急性放射性肺損傷RTOG分級標準：0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。E.2急性食管炎診斷RTOG標準0級：無變化。1級：輕度吞咽困難，需要外表麻醉或止痛劑或軟食。2級：中度吞咽困難，需要麻醉劑或流食。3級：重度吞咽困難，或脫水，或體重減輕15%需要管飼飲食。4級：完全梗阻、潰瘍或穿孔。5級：致命性。附錄F食管癌的分期〔UICC2002〕F1.食管癌TNM分期中T、N、M的定義〔UICC2002〕F.1.1原發(fā)腫瘤〔T〕TX原發(fā)腫瘤不能評