兒童消化性疾病和內(nèi)鏡診治技術(shù)進(jìn)展交流課件：腹痛病例分享

腹痛病例分享病例摘要01疾病介紹02目錄CONTENTS小結(jié)0301病例摘要一般情況張XX，男，2歲10月2016.10.05入院主訴腹痛12天，雙下肢浮腫4天病例摘要—病史介紹01病例摘要—病史介紹0109.23-25癥狀：

陣發(fā)性臍周腹痛伴嘔吐治療：

外院對(duì)癥治療（具體不詳）10.01-05癥狀：

雙下肢進(jìn)行性浮腫，10.03嘔吐腹瀉-，腹痛好轉(zhuǎn)，黑便+檢查：

10.04生化：白蛋白16mg/L↓，肝腎（-）

血常規(guī)：WBC40*10^9/L↑,N87.3%↑,CRP61mg/L↑,HGB104g/L↓

10.05腹片：小腸中高位不完全性腸梗阻

B超：腸腔內(nèi)多個(gè)腸曲腸壁增厚，伴下腹部積液治療：

舒普深+甲硝唑+奧美拉唑+禁食補(bǔ)液等對(duì)癥，白蛋白10g*2d09.26-30癥狀：

09.28腹瀉，無粘液，6-7次/d，09.30黑便檢查：

09.26腹片：未見氣腹及腸梗阻；腹部CT：未見異常→09.29胃鏡：胃竇炎

09.29血常規(guī)：WBC26.3*10^9/

L↑,N78.4%

↑，CRP69mg/L

↑，HGB138g/L

09.30糞常規(guī)：WBC10-15個(gè)/HP↑，RBC30-40個(gè)/HP↑，隱血+治療：

舒普深+西咪替丁，蒙脫石散，奧美拉唑簡(jiǎn)要現(xiàn)病史既往史+家族史+過敏史青霉素過敏，既往史、家族史無特殊T37.7℃，HR117次/分，R22次/分，W13.3kg神志清，精神反應(yīng)尚可，皮疹不典型，雙側(cè)腹股溝各可及一枚紅色皮疹，壓之不褪色，高于皮面，淺表淋巴結(jié)不大無口腔潰瘍，無肛周病變心音有力，律齊，心前區(qū)無雜音呼吸平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音粗，無啰音腹軟不脹，無胃腸型，未及異常包塊，臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音2-3次/分雙下肢凹陷性水腫病例摘要—體格檢查01常規(guī)血常規(guī)：WBC13.4*10^9/L↑，N75%，Hb85.2mg/L↓，PLT301*10^9/L，CRP49mg/L↑，EOS130個(gè)/ul糞常規(guī)：WBC10-15個(gè)/HP↑，RBC3-4個(gè)/HP，隱血+尿常規(guī)（-）血生化：白蛋白23.7g/L↓，球蛋白21.2g/L，鉀3.1mmol/L，鈉133mmol/L，淀粉酶、脂肪酶及肝腎功能（-）凝血功能：APTT31.7s（28-44.5），D-D13.22mg/L↑（0-0.3），NFDP53.89ug/ML↑（0-5），PT14.2s（12-14.8），INR1.10，F(xiàn)IB2.66病例摘要—輔助檢查01感染相關(guān)血Hp抗體IgG（+），糞Hp抗原（+）PCT0.26↑(＜0.05)糞培養(yǎng)（-），糞艱難梭菌培養(yǎng)+毒素（-）尿培養(yǎng)（-）血培養(yǎng)（-）肥達(dá)反應(yīng)（-）Torch（-），CMV-DNA、EBV-DNA（-）、T-spot（-）病例摘要—輔助檢查01免疫相關(guān)Coomb’s試驗(yàn)（-），腫瘤標(biāo)記物：AFP、CEA、CA125、CA19-9均（-）過敏原：IgE100-200IU/ml

↑，余（-）免疫功能：CD系列：CD4+/CD8+1.48，CD3+

58.43%↑，CD19+

37.94%↓，CD16+CD56+1.55%↓

免疫球蛋白：IgA0.75↑(0.06-0.74)，IgG13.56↑(5.52-11.46)，IgM0.31↓(0.6-2.12)補(bǔ)體：（-）

中性粒細(xì)胞功能：（-）自身抗體：PR31：10（±），SSA（+），PR3-ELISA＜2RU/mL，余（-）病例摘要—輔助檢查01影像學(xué)檢查10.05胸片：兩肺未見實(shí)質(zhì)性病變10.06腹部、盆腔MRI增強(qiáng)：腹部小腸廣泛積氣伴部分腸曲擴(kuò)張、部分腸管內(nèi)見氣液平，部分腸壁強(qiáng)化稍顯著（小腸低位不完全梗阻待排）10.07腹片隨訪：腸道充氣較前顯著10.10腹片隨訪：腸道動(dòng)力性改變10.10腹部B超：腹腔內(nèi)見數(shù)個(gè)腸曲腸壁增厚；雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常病例摘要—輔助檢查01內(nèi)窺鏡檢查10.06胃鏡：胃竇炎（胃竇黏膜粗糙充血水腫，未見潰瘍，十二指腸

粘膜未見異常）病例摘要—當(dāng)前考慮及治療0110.0510.0910.1410.05~06,IVIG,12.5g/d腹痛有好轉(zhuǎn)禁食，輔以靜脈高營養(yǎng)治療

抗感染：舒普深+甲硝唑

對(duì)癥：抗凝、抑酸、護(hù)胃，白蛋白支持治療（10.06-11，5g/d）細(xì)菌性腸炎？急性胰腺炎？克羅恩病？過敏性紫癜？腹痛加重加用甲潑尼龍靜滴腹痛減輕，水腫消失內(nèi)窺鏡檢查10.14胃鏡：十二指腸炎（十二指腸降部黏膜

粗糙充血糜爛），Hp(-)10.17十二指腸降部活檢標(biāo)本病理：粘膜慢性炎；

免疫熒光：IgG(-)，IgA(±)，C3(±)病例摘要—輔助檢查01內(nèi)窺鏡檢查10.14膠囊內(nèi)鏡：所見小腸絨毛紊亂，黏膜粗糙充血糜爛，未見腸腔狹窄，診斷：小腸多發(fā)糜爛病例摘要—輔助檢查01主要診斷過敏性紫癜（腹型）次要診斷：不完全性小腸梗阻低蛋白血癥凝血障礙胃竇炎，十二指腸炎幽門螺桿菌感染貧血病例摘要—診斷01010401飲食管理10.05-10.14禁食靜脈營養(yǎng)支持10.15流質(zhì)03對(duì)癥治療甲潑尼龍琥珀酸納10.09-10.18，ivgtt02抗感染治療頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(10.05-10.13)甲硝唑抗感染(10.05-10.15)04激素治療奧美拉唑抑酸速碧凝抗凝(10.05-10.13)白蛋白對(duì)癥治療低蛋白血癥(5g*6d)丙球抑制免疫反應(yīng)（1mg/kg*2d）病例摘要—治療過程010203黑便、腹痛漸消失無新發(fā)皮疹流質(zhì)飲食，逐步開放飲食靜脈激素10.19起減量為口服

強(qiáng)的松，10mg，bid10.21出院

強(qiáng)的松，奧美拉唑鎂腸溶片，蛋白琥珀酸鐵口服液病例摘要—治療結(jié)果01出院后1周(10.28)：隨訪尿常規(guī)（-），激素減量

奧美拉唑+克拉霉素+甲硝唑抗Hp(14d)出院后3周(11.14)：偶有腹痛（復(fù)查B超：腸腔內(nèi)較多氣體）

抗Hp結(jié)束，激素已減停(10.21-11.10)

鐵劑口服出院后7周(12.12)：無不適主訴

復(fù)查血常規(guī)未見異常，碳13呼氣試驗(yàn)陰性病例摘要—隨訪0102疾病介紹HSP(Henoch-Schoenleinpurpura)是多種原因引起、免疫介導(dǎo)的細(xì)小動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜病理基礎(chǔ)：

全身廣泛的小血管無菌性炎癥臨床特點(diǎn)：

非血小板減少性紫癜：對(duì)稱分批出現(xiàn)，高于皮面

消化道表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、便血）

關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腔積液（1/3）

腎臟受累（紫癜性腎炎：血尿、蛋白尿、血壓高）流行病學(xué)：

國內(nèi)外兒童年發(fā)病率為(10.5~20.4)/10萬

2-8歲兒童多見，男：女1.4-2：1，秋冬季多見疾病介紹02AalberseJ,eta1.AnnRheumDis,2007,66:1648-1650．HSP(Henoch-Schoenleinpurpura)是多種原因引起、免疫介導(dǎo)的細(xì)小動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜腹痛過敏性紫癜：以消化道癥狀為主要表現(xiàn)2/3的過敏性紫癜出現(xiàn)消化道受累其中14-36%消化道癥狀為首發(fā)癥狀嚴(yán)重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、腸出血、胰腺炎疾病介紹02病因尚不明確感染：90％患者在起病前1～3周有上呼吸道感染史(多為A組β溶血性鏈球菌)，微小病毒B19、EBV、MP，Hp感染也相關(guān)過敏因素：食物、吸入性過敏原、藥物、疫苗遺傳因素（易患HSP的危險(xiǎn)因素）：HLA-A2、A11和B35等位基因表達(dá)增加，HLA-A1、B49和B50表達(dá)缺失發(fā)病機(jī)制上述病因→激活敏感個(gè)體的免疫系統(tǒng)（主要以IgA介導(dǎo)的體液免疫異常為主）→大量IgA免疫復(fù)合物→誘導(dǎo)產(chǎn)生廣泛白細(xì)胞碎裂性小血管炎胃腸道毛細(xì)血管受累→血管壁通透性和脆性增加→胃腸道黏膜充血水腫，出血糜爛→腹痛、嘔吐、消化道出血疾病介紹02吳小川:兒童過敏性紫癜循證診治建議解讀.中華兒科雜志,2013;51:508-511初發(fā)年齡≤20歲紫癜高于皮面，可觸及。紫癜非因血小板減少急性腹痛和（或）胃腸道出血黑糞，血便，OB陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)—1990年美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)疾病介紹02病理顯示彌漫性小血管周圍炎，中性粒細(xì)胞在血管周圍堆積具備2個(gè)或2個(gè)以上即可診斷MillsJA,etal.ArthritisRheum,1990,33:1114-1121．必要條件：

可觸性皮疹任選一項(xiàng)：

彌漫性腹痛

任何部位活檢示IgA沉積

關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛

腎臟受累表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)—2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR／PReS標(biāo)準(zhǔn)）疾病介紹02OzenS,eta1.AnnRheumDis,2006,65:936-941.參照EULAR／PReS統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)：非血小板減少性可觸性皮膚紫癜是HSP診斷的必需條件建議：

典型皮疹急性發(fā)作的患兒除相關(guān)疾病即可臨床診斷

不典型皮疹或未見急性期發(fā)作性皮疹者須嚴(yán)格診斷，必要時(shí)

行皮膚等部位活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)—2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第17次全國兒科學(xué)術(shù)大會(huì)疾病介紹02中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.兒童過敏性紫癜循證診治建議.中華兒科雜志,2013;51:502-507.腹型HSP影像學(xué)表現(xiàn)內(nèi)鏡黏膜呈紫癜樣改變、糜爛、潰瘍以十二指腸尤以降部改變?yōu)橹膊〗榻B02WangL,etal.ClinRheumatol,2003,22:140-142．腹型HSP影像學(xué)表現(xiàn)超聲腸壁水腫增厚，回聲均勻減低疾病介紹02WangL,etal.ClinRheumatol,2003,22:140-142．腸壁厚度9.7mm正常小腸腸壁厚度：3-5mm腹型HSP影像學(xué)表現(xiàn)CT多節(jié)段的跳躍性腸壁增厚、腸系膜水腫、血管充血和非特異性淋巴結(jié)腫大疾病介紹02WangL,etal.ClinRheumatol,2003,22:140-142．鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜皮疹：紫癜不高出于皮面、分布不對(duì)稱輔助檢查：血小板減少、抗體IgG升高、骨髓產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)：無紫癜，可有心臟炎表現(xiàn)自身抗體：RF、ANA可陽性敗血癥臨床癥狀：中毒癥狀重，可有腦膜炎表現(xiàn)輔助檢查：白細(xì)胞明顯升高、皮疹處可檢出細(xì)菌，腦脊液改變腸套疊臨床癥狀：陣發(fā)性哭鬧、腹部包塊、腹肌緊張、無紫癜輔助檢查：鋇劑灌腸、B超疾病介紹02治療一般治療積極尋找祛除致病因素，控制感染，補(bǔ)充維生素抗組胺藥：西咪替丁等，口服或靜滴，1~2周消化道出血?jiǎng)t禁食補(bǔ)液，失血嚴(yán)重者輸血抗凝治療緩解HSP急性期高凝狀態(tài)雙嘧達(dá)莫、肝素疾病介紹02中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.兒童過敏性紫癜循證診治建議.中華兒科雜志,2013;51:502-507.治療糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重的皮膚損害或合并關(guān)節(jié)型、腹型、腎型紫癜口服潑尼松1-2mg/kg*d（MAX60mg）1-2周，后1-2周減量癥狀較重者不能口服推薦靜脈使用，甲潑尼龍5-10mg/kg*d，后減停沖擊治療：病情危重（腸系膜血管炎大量出血）

甲潑尼龍10~30mg/(kg*d)*3d，控制后po，總療程2-4周免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素療效不佳或重癥HSP、急進(jìn)性腎炎時(shí)選用(CTX,CsA)丙種球蛋白

改善腹痛、腸出血、腸梗阻等嚴(yán)重胃腸道癥狀，0.4g/kg*d，連用3~5d疾病介紹02中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)