最新大病歷住院病歷模板范文

時(shí)間：二O二一年七月二十九日住院病歷之馬矢奏春創(chuàng)作 籍貫:時(shí)間：二O二一年七月二十九日姓名：性別： 平易近族：年齡： 入院日期：婚姻： 記錄日期：職業(yè)： 病史陳述者：?jiǎn)挝换蜃≈罚?靠得住程度：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及個(gè)中止時(shí)間.現(xiàn)病史：既往史：否認(rèn)高血壓、冠芥蒂史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史,無(wú)手術(shù)史、外傷史及血成品輸注史,無(wú)過(guò)敏史,預(yù)防接種按籌劃進(jìn)行.系統(tǒng)回憶：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史.輪回系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、紫絹、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史.消化系統(tǒng)：無(wú)食欲不振、反酸、曖氣、吞咽艱難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史.泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史.血液系統(tǒng)：無(wú)慘白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史.內(nèi)滲出及代謝：無(wú)發(fā)育畸形，性成效修改，第二性征變更及性格的修改，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、瘦削等修改；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日食、視野障礙等史；有無(wú)皮膚色素驚惶、毛發(fā)分布平凡等.肌肉及關(guān)節(jié)：無(wú)紅、腫、熱、痛和運(yùn)動(dòng)障礙史.神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、掉落眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史.集團(tuán)史：無(wú)外埠久居史，無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)棲身史,無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,生活較規(guī)律，缺乏體力運(yùn)動(dòng)等不健康生活習(xí)慣.無(wú)嫖妓史,無(wú)性病史.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等,無(wú)痛經(jīng),月經(jīng)規(guī)律.適齡娶親,G2P2,育有1子1女,家庭和藹，妃耦體檢,子女體健.家族史：無(wú)其他家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠芥蒂早發(fā)家族史，無(wú)糖尿病、高血壓家族史.體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)滲出科要求）一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勝，體形正常，無(wú)急、慢性病容，自立體位,神情自然,神志清晰,步入病房,查體合作.皮膚、粘膜：光華正常，濕度正常，彈性優(yōu)勝，未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕.淋湊趣：全身及局部淺表淋湊趣未及腫大.頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無(wú)平凡包塊或凹陷,無(wú)壓痛.頭發(fā)色黑,分布平均.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日眼：眉毛分布平均，無(wú)稀疏脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)倒睫.眼球無(wú)平凡凸出及凹陷.眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)震顫.結(jié)膜無(wú)充血、無(wú)慘白，鞏膜瓷白無(wú)黃染，角膜透明無(wú)白斑.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm,直接、間接對(duì)光反射消掉.調(diào)節(jié)反射,輻輳反射消掉耳：耳廓外形正常，外耳道通行，無(wú)平凡滲出物，乳突無(wú)壓痛，聽力粗測(cè)正常.鼻：鼻外形正常,無(wú)鼻翼扇動(dòng),鼻中隔居中，鼻腔通行,無(wú)出血,無(wú)平凡滲出物,鼻竇區(qū)無(wú)壓痛無(wú)壓痛.口腔：口唇無(wú)紫絹,粘膜粉紅無(wú)潰瘍,無(wú)缺齒齲齒義齒,牙齦無(wú)出血無(wú)溢膿,舌苔薄白，伸舌居中無(wú)震顫，咽無(wú)充血,懸雍垂居中，扁桃體未見腫大.頸部：雙側(cè)對(duì)稱,無(wú)包塊,頸軟無(wú)抵抗,未見頸動(dòng)脈平凡搏動(dòng)或頸靜脈怒張.氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大,未及結(jié)節(jié),未聞及頸部血管雜音.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、壓痛.胸壁無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，無(wú)胸壁靜脈怒張.肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,肋間隙正常.觸診：胸廓擴(kuò)展度對(duì)稱,語(yǔ)顫對(duì)稱,無(wú)肋膜摩擦感及皮下捻發(fā)感.叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間,肺下界移動(dòng)度7厘米.聽診：雙肺呼吸音清,未聞干濕羅音及哮鳴音.語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)或減弱,無(wú)肋膜摩擦音.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日心臟：視診：心前區(qū)無(wú)平凡搏動(dòng)及隆起,未見明顯心尖搏動(dòng).觸診：心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm,無(wú)彌散.無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng).各瓣膜區(qū)未及震顫,無(wú)心包摩擦感.叩診：心臟旁邊濁音界如下右肋間左2IIm3W6V8左鎖骨中線距正中線7.5厘米.聽診：心率次/分,律齊，心音有力，A2=P2，未聞及額外心音及心臟雜音,未聞及心包摩擦音.周圍血管：雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常，脈搏次/分.無(wú)交替脈,無(wú)水沖脈,無(wú)脈搏短細(xì),無(wú)奇脈.毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性.未聞及大血管槍擊音.腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸消掉，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)疤痕，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)疝.觸診：腹軟無(wú)主要，無(wú)平凡包塊，無(wú)壓痛、反跳痛.劍下肋下未觸及肝.脾未及.膽囊未及,Morphy’s征陰性.腎未及.叩診：全腹叩鼓音，無(wú)肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性.聽診：腸鳴音正常,5次/分，無(wú)氣過(guò)水聲.未聞腹部血管雜音.肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常無(wú)側(cè)凸，各向運(yùn)動(dòng)度正常，無(wú)壓痛，無(wú)直時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日接、間接叩擊痛.四肢外形正常，各向運(yùn)動(dòng)度正常，肌力正常對(duì)稱，肌張力正常,雙側(cè)無(wú)下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性,無(wú)杵狀指/趾.神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射消掉,雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射消掉.雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射消掉.Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性.?？茩z查關(guān)心檢查病歷摘要患者姓名，性別，年事、.因“【主訴】”于【入院時(shí)間】入院.【現(xiàn)病史】，查體體溫℃,呼吸次/分，脈搏次/分，血壓mmHg,皮膚黏膜正常,全身淺表及局部淋湊趣未及腫大,肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，心律齊，心率次/分,各聽診區(qū)未聞及平凡心音及雜音,腹平軟,無(wú)肌主要,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾未及,雙下肢無(wú)水腫,心理反射消掉,病理反射未引出.【關(guān)心檢查】.入院診斷簽名住院病歷范文住院病歷姓名：***性別：男年事：**歲 平易近族：*出生地：***時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日婚況：未婚 職業(yè)：/ 單位：/郵政編碼：******常住地址：************************入院時(shí)間：20**年**月**曰**時(shí)病史收集時(shí)間：20**年**月**曰**時(shí)病史陳述者：******靠得住程度：底子靠得住病發(fā)節(jié)氣：****主訴：一再發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：****** 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核,肝炎病史.集團(tuán)史：母孕期健康，足月安產(chǎn),第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳.出生時(shí)無(wú)堵塞、缺氧史,無(wú)病理性黃疸,混淆喂養(yǎng),按時(shí)添加輔食,成長(zhǎng)發(fā)育正常,智力正常,按時(shí)預(yù)防接種.過(guò)敏史：自訴清開靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史.月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康.否認(rèn)家族遺傳病史.體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清晰，精神疲乏,********.望色：正常臉龐,光華偏白******.望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般,體型偏瘦********.望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然,步態(tài)正常********.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日聲音：措辭清晰,措辭強(qiáng)弱適中，咳嗽,********.氣味：無(wú)特殊氣味*****禮舌象：舌紅，苔白****.脈象：脈浮數(shù)*****禮皮膚、粘膜及淋湊趣：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱，無(wú)汗，********淋湊趣：雙頜下各可捫及花生米大小淋湊趣,概略滑膩，********.頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、光華、分布均正常，********.眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜稍微充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏.耳：耳廓正常無(wú)畸形,外耳道通行,無(wú)平凡滲出物,乳突無(wú)壓痛,聽力正常*****禮鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或壅塞,無(wú)鼻腔平凡滲出物,副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺正常*****禮口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常,齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++),雙側(cè)扁桃體II0腫大,腭垂居中*****禮頸部：時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日形：對(duì)稱，無(wú)平凡腫塊*****禮態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，運(yùn)動(dòng)無(wú)受限*****禮氣管：地位居中******.甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)*****禮頸脈：無(wú)平凡搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張,無(wú)肝頸回流征******.胸部：胸廓：外不雅對(duì)稱,無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流平凡******.乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛*****禮肺：呼吸正常,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度正常,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常.雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)平凡.無(wú)肋膜摩擦音、哮鳴音******.心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),無(wú)震顫或摩擦感,心臟旁邊濁音界如右圖.心臟搏動(dòng)節(jié)律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音*****禮血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,無(wú)奇脈.股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音*****禮時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)射槍音,無(wú)水沖脈,無(wú)動(dòng)脈平凡搏動(dòng)，********腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常,呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素驚惶、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波******.觸診：腹部?jī)?yōu)柔,無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按*****禮叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊*****禮聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音*****禮肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛*****禮膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛*****禮脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛*****禮腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛,無(wú)腰酸痛*****禮膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)*****禮二陰及滲出物：二陰：前后二陰正常*****禮滲出物：未查******.脊柱四肢：脊柱：心理曲度消掉,無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)主要、壓痛*****禮四肢：肌力、肌張力均正常,無(wú)外傷、骨折、肌萎縮.關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、苦楚愉快、壓痛、積液、脫臼，運(yùn)動(dòng)度正常，無(wú)畸形,下肢無(wú)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日水腫、靜脈曲張*****禮指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，外形正常*****禮神經(jīng)系統(tǒng)：感應(yīng)：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)地位覺都正常******.運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)主要及萎縮,無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常******.淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查******.深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******.病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(一),Kernig(-).試驗(yàn)室檢查：