2022年醫(yī)學專題-病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范素材

病案首頁書寫規(guī)范(guīfàn)與質(zhì)量規(guī)范(guīfàn)第一頁，共二十六頁。第二頁，共二十六頁。解讀(jiědú)一、起草背景和必要性為進一步提高醫(yī)療機構科學化、精細化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費方式改革提供(tígōng)技術基礎，我委于2011年印發(fā)了《衛(wèi)生部關于修訂病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號），對住院病案首頁有關項目的填寫方法進行了詳細說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題，導致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計使用，病案首頁數(shù)據(jù)價值未能充分體現(xiàn)，嚴重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進程。第三頁，共二十六頁。為進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，我委在充分總結近年來行業(yè)管理經(jīng)驗的基礎上組織起草了《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（征求意見稿）》，并在征求各省級衛(wèi)生計生行政部門意見的基礎上進行了完善，最終形成了《住院(zhùyuàn)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016版）》（以下簡稱《規(guī)范》）并印發(fā)，對加強醫(yī)療機構病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求。第四頁，共二十六頁。二、主要內(nèi)容（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)的要求，《規(guī)范》對病案首頁的信息項目、數(shù)據(jù)標量及疾病診斷和手術操作名稱編碼依據(jù)等進行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員掌握病案首頁數(shù)據(jù)填寫的基本原則。同時，要求醫(yī)療機構應建立質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。第五頁，共二十六頁。（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。隨著醫(yī)療付費方式改革、單病種質(zhì)控等工作的進一步深入，相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作對住院病案首頁中疾病診斷和手術(shǒushù)（操作）名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了越來越高的要求。基于現(xiàn)實工作的實際需求，并為了實現(xiàn)未來對病案首頁數(shù)據(jù)進行精準的自動化獲取，《規(guī)范》以臨床醫(yī)學基本原則為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進行了詳細闡述，確保相關信息項目內(nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。第六頁，共二十六頁。（三）明確病案(bìngàn)首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責。為加強對病案首頁數(shù)據(jù)結構質(zhì)量的管理，《規(guī)范》對醫(yī)療機構及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責進行了明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細化管理，以利于推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進。第七頁，共二十六頁。（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準?！兑?guī)范》制定了關于(guānyú)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項質(zhì)控指標，對各指標的定義、計算方法及意義和功能等進行了詳細闡述，并明確提出住院病案首頁必填項目范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準，為各級質(zhì)控組織、醫(yī)療機構等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點和考評標準，有利于實踐層面推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進。下一步，我委將指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門及醫(yī)療機構進一步利用好住院病案首頁數(shù)據(jù)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制能力的建設，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。第八頁，共二十六頁。住院病案首頁質(zhì)量(zhìliàng)規(guī)范的法律依據(jù)國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布《住院(zhùyuàn)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》解釋：第一條

為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第九頁，共二十六頁。住院病案(bìngàn)首頁定義國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》關于首頁的定義：第二條

：住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(xiāngguān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。第十頁，共二十六頁。住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出(tíchū)的要求及重點學習內(nèi)容：第三條

住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間(qījiān)診療信息。第四條

住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。第五條

住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷中可追溯。第十一頁，共二十六頁。住院病案(bìngàn)首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點學習內(nèi)容：第六條

疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條

醫(yī)療機構應當建立病案(bìngàn)質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案(bìngàn)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第十二頁，共二十六頁。填寫(tiánxiě)規(guī)范第八條

入院時間是指患者實際(shíjì)入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。第九條

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十三頁，共二十六頁。第十條

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康(jiànkāng)危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條

主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。第十四頁，共二十六頁。（三）以疑似(yísì)診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。第十五頁，共二十六頁。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下(yǐxià)原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十六頁，共二十六頁。第十三條

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外(yǐwài)的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十四條

產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十七頁，共二十六頁。第十五條

多部位損傷，以對健康(jiànkāng)危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。第十八頁，共二十六頁。第十八條

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況(qíngkuàng)，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第十九條

填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第十九頁，共二十六頁。第二十條

下列情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十一條

由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院(chūyuàn)的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。第二十頁，共二十六頁。第二十二條

手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質(zhì)等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間(shíjiān)順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。第二十一頁，共二十六頁。住院病案首頁填報(tiánbào)人員要做到什么：第二十三條

臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準確填報。第二十四條

臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作(cāozuò)等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。第二十五條

編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。第二十二頁，共二十六頁。住院(zhùyuàn)病案首頁填報人員要做到什么：第二十六條

醫(yī)療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。第二十七條

信息管理人員應當按照數(shù)據(jù)(shùjù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)(shùjù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)(shùjù)完整、準確。第二十三頁，共二十六頁。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技(kējì)書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱