中國急性胰腺炎診課件

中國急性胰腺炎診治指南

(2013.上海）

中國急性胰腺炎診治指南

(2013.上海）

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術語和定義AP病因AP病因調查AP診斷流程AP處理原則

整理pptcontents術語和定義整理ppt2有關AP的術語和定義–臨床術語

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經過兇險?？傮w病死率為5％-10％。

整理ppt有關AP的術語和定義–臨床術語

急性胰腺炎(AP)是指多種3輕度AP(MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內恢復，病死率極低中度AP（MSAP）：具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內自行恢復），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內不能自行恢復）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征，并持續(xù)評估。

有關AP的術語和定義–臨床術語整理ppt輕度AP(MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而4重度AP

(SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50%MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》”中定義的SAP中劃分出來．符合原“SAP”的條件。但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭

新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念

有關AP的術語和定義–臨床術語整理ppt重度AP(SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，須51.間質水腫性胰腺炎：大多數AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質壞死為表現無增強區(qū)域。有關AP的術語和定義–影像學術語整理ppt有關AP的術語和定義–影像學術語整理ppt61.急性液體積聚（APFC）2.急性壞死物聚集（ANC

）（新增）：發(fā)生于病程早期，表現為液體內容物，包含混臺的液體和壞死組織．壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死（WON）（新增）：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生丁AP起病4周后。有關AP的術語和定義–其他術語整理ppt有關AP的術語和定義–其他術語整理ppt7二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。1.常見病因：膽石癥（包括膽道微結石），乙醇，高甘油三酯血癥。高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢。當三酰甘油≥11．30mmol/L．臨床極易發(fā)生AP：而當三酰甘油<5．65mmol/L．時，發(fā)生AP的危險性減少。2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥），自身免疫性（系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。3.經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。整理ppt二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎上8三、AP病因調查1.詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計算體重指數。2.基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。3.深入檢查：病毒，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物（癌胚抗原、CAl9-9）測定；增強CT，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。整理ppt三、AP病因調查1.詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，乙9四、AP診斷流程AP臨床表現輔助檢查AP診斷流程圖整理ppt四、AP診斷流程AP臨床表現整理ppt10

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理ppt

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局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫．其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理ppt四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理12

全身并發(fā)癥器官功能衰竭：AP的嚴重程度上要取決于器官功能衰竭的出現及持續(xù)時間(是否超過48h)。出現2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征。循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理ppt

13全身炎癥反應綜合征（SIRs）：符合以下臨床表現中的2項及以上，可以診斷為SIRS。心率>90次/min;體溫<36℃或>38℃；WBC計數<4×109/L或>12×109/L；呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風險。全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。整理ppt全身炎癥反應綜合征（SIRs）：符合以下臨床表現中的2項及以14腹腔內高壓（IAH）和腹臟間隔室綜合征（ACS）：SAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH已作為判定SAP預后的重要指標之一．容易導斂多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，M0DS)。膀胱壓(urinarybladdorpressure，UBP)測定是診斷ACS的重要指標，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮出現ACS。ACS：是指因各種原因引起腹內高壓導致心血管、肺、腎、腹腔內臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，以腹內高壓、嚴重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。整理ppt整理ppt15胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一，可表現為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明，整理ppt胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一，可表現為耳鳴、復視、譫妄、16

1.血清酶學檢查：強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。高血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt17

2.血清標志物：推薦使用c反應蛋白（cRP），發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細胞介素-6水平增高提示預后不良。血清淀粉樣蛋白升高對ＡＰ診斷也有一定價值。四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt183.影像學診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。且發(fā)病一周左右的增強ＣＴ診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt3.影像學診斷：四、AP診斷流程——輔助檢查整理p19CT的評估：

在SAP的病程中，應強調密切隨訪CT檢查．建議按病情需要．平均每周1次。按照改良CT嚴重指數(modifiedCTseverityindex，MCSI)，胰腺炎性反應分級為，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)．單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死(0分)，壞死范圍≤30％(2分)，壞死范圍>30％(4分)：胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等(2分)。評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外．MRI也可以輔助診斷AP。四、AP診斷流程——輔助檢查整理pptCT的評估：四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt20重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級系統）

分級CT所見記分

A級 胰腺顯示正常 0 B級 胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、局限性積液） 1 C級 除B級病變外，還有胰周的炎性改變 2 D級 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級 胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4

胰腺壞死范圍≤30%，加2分 胰腺壞死范圍≤50%，加4分 胰腺壞死范圍＞50%，加6分 嚴重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分

整理ppt重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級系統）21

１.ＡＰ的診斷標準：臨床上符合以下３項特征中的２項，即可診斷為ＡＰ。與ＡＰ符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值增強ＣＴ／ＭＲＩ或腹部超聲呈ＡＰ影像學改變。四、AP診斷流程——ＡＰ的診斷體系整理ppt１.ＡＰ的診斷標準：四、AP診斷流程——ＡＰ的診斷體222．AP的分級診斷①MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一．無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴重程度床邊指數(BISAP)評分<3分，修止CT嚴重指數(MCTSI)評分<4分。②MSAP為符合AP診斷標準,急性期滿足下列情況之一．Ranson評分≥3分，APACHeⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分．可有一過性（<48h)的器官功能障礙?；謴推诔霈F需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。③SAP為符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評分≥2分整理ppt2．AP的分級診斷整理ppt23項目評分01234呼吸（PaO2/Fio2）

>400

301~400

201~300

101~200

<101

循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90，補液后可糾正<90,補液不能糾正<90

<90pH<7.3

<90pH<7.2

腎臟（肌酐，umol/L）<134134~169170~310311~439>439注：PaO2為動脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度，按照空氣（21%），純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6-8L/min(40%)，純氧9-10L/min(50%)；換算：1mmHg=0.133Kpa整理ppt項目24（三）AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常動態(tài)測定增高AP初步建立血液生化、B超評分系統評估、增強CT病因論斷嚴重度評估MAPSAPＭＳＡＰ整理ppt（三）AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常動態(tài)25

五、AP臨床處理流程整理ppt

五、AP臨床處理流程整理ppt26五、AP處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用營養(yǎng)支持抗生素的應用AP（膽源性）的內鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術治療整理ppt五、AP處理原則發(fā)病初期的處理整理ppt271.ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥，觀察和判斷病情。觀察內容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定、血沉、血鈣測定血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質測定；整理ppt1.ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質紊亂，28胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。注意點：

1.病情嚴重程度的判斷：根據各項評分，有無局部/全身并發(fā)癥，器官衰竭等指表判斷AP的嚴重程度及預后，SAP病情危重時，建議入重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，調整輸液速度及液體成分。

2.在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復或部分恢復時間以考慮開放飲食，開始以糖類為起點逐步過渡至低飲食。3.不以血清淀粉酶活性高低作為病情嚴重程度的判斷及開放飲食的必要條件。

１．ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理整理ppt胸片；１．ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理整理ppt29早期液體復蘇。一經診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快速擴容和調整體內液體分布２個階段，必要時使用血管活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質、０.９％Ｎａｃｌ溶液和平衡液。擴容時注意晶體與膠體的比例，并及時補充微量元素和維生素。２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護整理ppt早期液體復蘇。一經診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快30２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護

1.急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療

SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果，當進展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量糖皮質激素的應用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術。

2.急性腎損傷或腎功能衰竭的治療治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數，必要時透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是:急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速，呼吸急促，經一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質紊亂；伴胰性腦病?？陕摵铣掷m(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）和持續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）2種模式.

整理ppt２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護1.急性肺損傷或呼吸功能31２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護3.維護腸道功能

因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應用谷氨酸胺制劑保護腸道粘膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有意義。

4.其它臟器功能的支持

出現肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內凝血時可使用肝素，預防上消化道出血可使用質子泵抑制劑。整理ppt２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護3.維護腸道功能32３.ＡＰ的處理原則————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防ＥＲＣＰ術后胰腺炎也有積極作用。質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他汀）能夠廣泛一致與ＡＰ發(fā)展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少ＡＰ并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用整理ppt３.ＡＰ的處理原則————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用33輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的最常用途徑是內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4．187J/ml的要素營養(yǎng)物質，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者．應減少脂肪類物質的補充。

４.ＡＰ的處理原則————營養(yǎng)支持整理ppt輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。４.34４.ＡＰ的處理原則————營養(yǎng)支持

腸內營養(yǎng)時應注意：

1.一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。

2.先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h。

3.進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據患者血脂、血糖的情況進行腸內營養(yǎng)劑型的選擇。

整理ppt４.ＡＰ的處理原則————營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)時應注意：35對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕度急性胰腺炎，或伴有感染重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。５.ＡＰ的處理原則————抗生素的應用整理ppt對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。５.ＡＰ的處36５.ＡＰ的處理原則————抗生素的應用推薦方案：

1.碳青霉烯類。2.青霉素+內酰胺酶抑制劑。3.第三代頭孢菌素+抗厭氧菌。4.喹諾酮+抗厭氧菌。

注意事項

1.療程為7-14d，特殊情況下可延長應用時間

2.要注意真菌感染的診斷．臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能．可經驗性應用抗真菌藥．同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

整理ppt５.ＡＰ的處理原則————抗生素的應用推薦方案：整理pp37６.ＡＰ的處理原則——膽源型胰腺炎的內鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標．和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48-72h內為行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）最佳時機，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防再次發(fā)生AP。整理ppt６.ＡＰ的處理原則——膽源型胰腺炎的內鏡治療推薦在有條件的387.AP的處理原則——局部并發(fā)癥的處理大多數APFC和ANC可在發(fā)病后數周內自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數可自行吸收，少數直徑>6cm且有壓迫現象等臨床表現，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現感染癥狀時可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進一步行外科手術，外科手術為相對適應證。建議有條件的單位開展內鏡下穿刺引流術或內鏡下壞死組織清除術。整理ppt7.AP的處理原則——局部并發(fā)癥的處理大多數APF398.AP的處理原則——全身并發(fā)癥的處理SIRS：應盡早應用烏司他汀或糖皮質激素，CRRT能很好地清除血液中的炎性介質，同時調節(jié)體液、電解質平衡．因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢。菌血癥或膿毒癥應根據藥物敏感性試驗結果調整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，足量足療程SAP合并ACS患者除合理液體治療、抗炎藥物應用之外，還可使用血液濾過及開腹減壓術等整理ppt8.AP的處理原則——全身并發(fā)癥的處理SIRS：應盡早應409.AP處理原則——中醫(yī)中藥單味中藥(如生大黃、芒硝)，復力制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素達到治療功效。整理ppt9.AP處理原則——中醫(yī)中藥單味中藥(如生大黃、芒硝)，復4110.AP的處理原則——手術治療

在AP早期解讀，除因嚴重的ACS，均不建議外科手術治療。

在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和或感染，應考慮手術治療整理ppt10.AP的處理原則——手術治療在AP早期解讀，除因嚴4211．其他措施疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（度杜冷）。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿(654-2)等，因前者會收縮Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強制劑和血管活性物質如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應用。益生菌可調節(jié)腸道免疫和糾正腸道內菌群失調，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應該使用益生菌治療尚存爭議。整理ppt11．其他措施疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下可注43ThankYou!ThankYou!中國急性胰腺炎診治指南

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術語和定義AP病因AP病因調查AP診斷流程AP處理原則

整理pptcontents術語和定義整理ppt46有關AP的術語和定義–臨床術語

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經過兇險?？傮w病死率為5％-10％。

整理ppt有關AP的術語和定義–臨床術語

急性胰腺炎(AP)是指多種47輕度AP(MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內恢復，病死率極低中度AP（MSAP）：具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內自行恢復），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內不能自行恢復）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征，并持續(xù)評估。

有關AP的術語和定義–臨床術語整理ppt輕度AP(MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而48重度AP

(SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50%MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》”中定義的SAP中劃分出來．符合原“SAP”的條件。但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭

新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念

有關AP的術語和定義–臨床術語整理ppt重度AP(SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，須491.間質水腫性胰腺炎：大多數AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質壞死為表現無增強區(qū)域。有關AP的術語和定義–影像學術語整理ppt有關AP的術語和定義–影像學術語整理ppt501.急性液體積聚（APFC）2.急性壞死物聚集（ANC

）（新增）：發(fā)生于病程早期，表現為液體內容物，包含混臺的液體和壞死組織．壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死（WON）（新增）：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生丁AP起病4周后。有關AP的術語和定義–其他術語整理ppt有關AP的術語和定義–其他術語整理ppt51二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。1.常見病因：膽石癥（包括膽道微結石），乙醇，高甘油三酯血癥。高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢。當三酰甘油≥11．30mmol/L．臨床極易發(fā)生AP：而當三酰甘油<5．65mmol/L．時，發(fā)生AP的危險性減少。2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥），自身免疫性（系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。3.經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。整理ppt二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎上52三、AP病因調查1.詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計算體重指數。2.基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。3.深入檢查：病毒，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物（癌胚抗原、CAl9-9）測定；增強CT，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。整理ppt三、AP病因調查1.詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，乙53四、AP診斷流程AP臨床表現輔助檢查AP診斷流程圖整理ppt四、AP診斷流程AP臨床表現整理ppt54

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數患者因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理ppt

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局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫．其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理ppt四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理56

全身并發(fā)癥器官功能衰竭：AP的嚴重程度上要取決于器官功能衰竭的出現及持續(xù)時間(是否超過48h)。出現2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征。循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。四、AP診斷流程——AP的臨床表現整理ppt

57全身炎癥反應綜合征（SIRs）：符合以下臨床表現中的2項及以上，可以診斷為SIRS。心率>90次/min;體溫<36℃或>38℃；WBC計數<4×109/L或>12×109/L；呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風險。全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。整理ppt全身炎癥反應綜合征（SIRs）：符合以下臨床表現中的2項及以58腹腔內高壓（IAH）和腹臟間隔室綜合征（ACS）：SAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH已作為判定SAP預后的重要指標之一．容易導斂多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，M0DS)。膀胱壓(urinarybladdorpressure，UBP)測定是診斷ACS的重要指標，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮出現ACS。ACS：是指因各種原因引起腹內高壓導致心血管、肺、腎、腹腔內臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，以腹內高壓、嚴重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。整理ppt整理ppt59胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一，可表現為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明，整理ppt胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一，可表現為耳鳴、復視、譫妄、60

1.血清酶學檢查：強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。高血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt61

2.血清標志物：推薦使用c反應蛋白（cRP），發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細胞介素-6水平增高提示預后不良。血清淀粉樣蛋白升高對ＡＰ診斷也有一定價值。四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt623.影像學診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。且發(fā)病一周左右的增強ＣＴ診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt3.影像學診斷：四、AP診斷流程——輔助檢查整理p63CT的評估：

在SAP的病程中，應強調密切隨訪CT檢查．建議按病情需要．平均每周1次。按照改良CT嚴重指數(modifiedCTseverityindex，MCSI)，胰腺炎性反應分級為，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)．單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死(0分)，壞死范圍≤30％(2分)，壞死范圍>30％(4分)：胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等(2分)。評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外．MRI也可以輔助診斷AP。四、AP診斷流程——輔助檢查整理pptCT的評估：四、AP診斷流程——輔助檢查整理ppt64重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級系統）

分級CT所見記分

A級 胰腺顯示正常 0 B級 胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、局限性積液） 1 C級 除B級病變外，還有胰周的炎性改變 2 D級 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級 胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4

胰腺壞死范圍≤30%，加2分 胰腺壞死范圍≤50%，加4分 胰腺壞死范圍＞50%，加6分 嚴重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分

整理ppt重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級系統）65

１.ＡＰ的診斷標準：臨床上符合以下３項特征中的２項，即可診斷為ＡＰ。與ＡＰ符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值增強ＣＴ／ＭＲＩ或腹部超聲呈ＡＰ影像學改變。四、AP診斷流程——ＡＰ的診斷體系整理ppt１.ＡＰ的診斷標準：四、AP診斷流程——ＡＰ的診斷體662．AP的分級診斷①MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一．無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴重程度床邊指數(BISAP)評分<3分，修止CT嚴重指數(MCTSI)評分<4分。②MSAP為符合AP診斷標準,急性期滿足下列情況之一．Ranson評分≥3分，APACHeⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分．可有一過性（<48h)的器官功能障礙。恢復期出現需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。③SAP為符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評分≥2分整理ppt2．AP的分級診斷整理ppt67項目評分01234呼吸（PaO2/Fio2）

>400

301~400

201~300

101~200

<101

循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90，補液后可糾正<90,補液不能糾正<90

<90pH<7.3

<90pH<7.2

腎臟（肌酐，umol/L）<134134~169170~310311~439>439注：PaO2為動脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度，按照空氣（21%），純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6-8L/min(40%)，純氧9-10L/min(50%)；換算：1mmHg=0.133Kpa整理ppt項目68（三）AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常動態(tài)測定增高AP初步建立血液生化、B超評分系統評估、增強CT病因論斷嚴重度評估MAPSAPＭＳＡＰ整理ppt（三）AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常動態(tài)69

五、AP臨床處理流程整理ppt

五、AP臨床處理流程整理ppt70五、AP處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用營養(yǎng)支持抗生素的應用AP（膽源性）的內鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術治療整理ppt五、AP處理原則發(fā)病初期的處理整理ppt711.ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥，觀察和判斷病情。觀察內容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定、血沉、血鈣測定血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質測定；整理ppt1.ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質紊亂，72胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。注意點：

1.病情嚴重程度的判斷：根據各項評分，有無局部/全身并發(fā)癥，器官衰竭等指表判斷AP的嚴重程度及預后，SAP病情危重時，建議入重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，調整輸液速度及液體成分。

2.在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復或部分恢復時間以考慮開放飲食，開始以糖類為起點逐步過渡至低飲食。3.不以血清淀粉酶活性高低作為病情嚴重程度的判斷及開放飲食的必要條件。

１．ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理整理ppt胸片；１．ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理整理ppt73早期液體復蘇。一經診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快速擴容和調整體內液體分布２個階段，必要時使用血管活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質、０.９％Ｎａｃｌ溶液和平衡液。擴容時注意晶體與膠體的比例，并及時補充微量元素和維生素。２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護整理ppt早期液體復蘇。一經診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快74２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護

1.急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療

SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果，當進展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量糖皮質激素的應用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術。

2.急性腎損傷或腎功能衰竭的治療治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數，必要時透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是:急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速，呼吸急促，經一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質紊亂；伴胰性腦病?？陕摵铣掷m(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）和持續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）2種模式.

整理ppt２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護1.急性肺損傷或呼吸功能75２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護3.維護腸道功能

因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應用谷氨酸胺制劑保護腸道粘膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有意義。

4.其它臟器功能的支持

出現肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內凝血時可使用肝素，預防上消化道出血可使用質子泵抑制劑。整理ppt２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護3.維護腸道功能76３.ＡＰ的處理原則————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防ＥＲＣＰ術后胰腺炎也有積極作用。質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與ＡＰ發(fā)展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少ＡＰ并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用整理ppt３.ＡＰ的處理原則————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用77輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的最常用途徑是內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4．187J/ml的要素營養(yǎng)物質，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者．應減少脂肪類物質的補充。

４.ＡＰ的處理原則————營養(yǎng)支持整理ppt輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。４.78４.ＡＰ的處理原則————營養(yǎng)支持

腸內營養(yǎng)時應注意：

1.一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。

2.先給予要素飲食，從小劑量開始，20