淺析《外科正宗》乳癰證治

淺析?外科正宗?乳癰證治〔〕:

摘要：本文通過對?外科正宗?中乳癰論篇進展詳細的分析總結(jié)，闡述了乳癰的分類及病因，將乳癰疾病的開展做了分期闡述，并總結(jié)了各期開展的特點、治療原那么及疾病預(yù)后，從中醫(yī)內(nèi)治與外治不同角度列出了治療乳癰的方法，突出作者重視脾胃調(diào)護的用藥特點。經(jīng)過系統(tǒng)全面的分析該病的中醫(yī)辨證論治，作者總結(jié)了對本病的認識和觀點，同時為臨床醫(yī)生對乳癰病的診治提供借鑒。

關(guān)鍵詞：乳癰；急性乳腺炎；中醫(yī)治療

本文引用格式：郝玲玲,朱永軍.淺析?外科正宗?乳癰證治[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(71):286-287.

0引言

乳癰，即現(xiàn)代急性乳腺炎，是因部乳房急性化膿性感染而引起的一種疾病【1】，常見于初產(chǎn)哺乳期婦女。臨床病癥主要表現(xiàn)為乳房部分的紅腫熱痛，偶可伴全身病癥，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，不及時治療可遷延成膿，既加重患者的負擔(dān)，也影響嬰兒的喂養(yǎng)?，F(xiàn)代西醫(yī)治療本病多使用抗生素，但哺乳期患者使用抗生素后均建議暫停母乳喂養(yǎng)【2】，因此中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢逐漸凸顯出來。

?外科正宗?為明代陳實功所著，以他為代表的"正宗派";，不僅是明清時期代外科著名三大學(xué)術(shù)流派之一，該書更被譽為是"列證最詳，論治最精";，而其"詳";、"精";的特點在乳癰的證治中也得以表達。以下將對該書所涉及的乳癰病辨證論治做系統(tǒng)分析總結(jié)。

1分類詳細

1.1男子乳疾

陳實功認為"男損肝腎";，男性乳房為肝腎所屬，過怒過欲皆是形成此病的誘因，標實本虛，并提出使用八珍湯加減治療該病，在補益氣血的根底上加山梔、丹皮瀉熱。臨床中所見男性乳癰患者與女性患者相比療程較長且容易反復(fù)，這一點清代余聽鴻在乳癰篇得出結(jié)論："男子以氣為主，女子以血為先";，男性因無血液化膿，毒無出路，遂男性患此病病情較女子更為嚴重且遷延難愈【3】。并提出男子乳疾與房勞過度、腎精虧損等息息相關(guān)，這一點對現(xiàn)代治療男子乳疾也有借鑒價值。

1.2女子乳疾

"女損肝胃";，陳氏認為女性乳房為足陽明經(jīng)所司，乳頭為足厥陰肝經(jīng)所屬，原因是女子常以氣為病，平素情志不暢，肝血虧虛，導(dǎo)致肝氣郁滯，結(jié)為腫痛；而脾胃土氣，那么因產(chǎn)后營養(yǎng)豐富，厚味飲食，壅那么為癰。

1.3內(nèi)吹及外吹乳癰

"外吹";之名首見于明代?外科啟玄?【4】，陳實功首將乳癰做內(nèi)吹及外吹分類，二者之名由此也沿用至今。書中指出"有兒吃乳名外吹";，即相當(dāng)于現(xiàn)代所謂哺乳期乳腺炎。"懷孕之婦乳疾曰內(nèi)吹";，"胎熱為內(nèi)吹";，認為是由于懷孕時期胎氣旺盛導(dǎo)致陽明經(jīng)氣盛，外在表現(xiàn)為乳房的腫脹不適，并提出用"石膏散清之";，假設(shè)不及時治療，極易成膿。

2致病病機

2.1胃濁壅滯

陳氏認為"乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿";,此階段簡單說相當(dāng)于積乳期，原因產(chǎn)后產(chǎn)婦氣血虧虛，又妄加虛補，阻滯乳絡(luò)，導(dǎo)致脾胃之氣壅滯，脾失健運，郁而化熱，終究導(dǎo)致乳癰發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也支持陳氏的觀點，認為乳汁淤積是誘發(fā)早期乳癰的重要原因之一，此時期也為細菌的滋生奠定了根底。細菌常由乳頭破損處沿淋巴管蔓延至腺葉間結(jié)締組織也可直接經(jīng)乳管上行至腺葉造成感染【5】。

2.2情緒致病

陳氏認為"憂郁";、"思慮";、"積想";、"暴怒";這些不良情緒，皆可造成情志不舒，繼而傷及心肝脾，最終導(dǎo)致氣滯血瘀，結(jié)聚成腫塊。嚴重者或成"巖穴";，或成"泛蓮";，假設(shè)任由疾病開展到這一階段，那么"百人必百死";,說明了疾病預(yù)后的嚴重程度，從而說明此病重在早發(fā)現(xiàn)早治療，"知覺假設(shè)早，只可清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯，患者再加清心靜養(yǎng)...可茍延歲月";。陳氏乳癰宜及早施治的觀點，與現(xiàn)代醫(yī)家不謀而合，現(xiàn)代醫(yī)家也說明此病治療的關(guān)鍵在于預(yù)防，且治療越早，越有利于病癥消散【6】。

2.3飲食不當(dāng)

"厚味飲食";是此病發(fā)生的原因之一，產(chǎn)后乳母膏粱厚味，汁多飲少，使乳汁濃稠，再加上不定時哺乳，導(dǎo)致乳汁淤積，繼而發(fā)病，作者在文中指出可使用"橘葉散";治療。

3鑒別診斷

3.1與乳癆相鑒別

陳實功在"乳癰治驗";中分享了1例乳腺炎性病變，一婦人"久郁成癆";，病癥表現(xiàn)為"左乳結(jié)核如桃";、"咳嗽生痰，身發(fā)潮熱";、"脈微數(shù)有力";，并運用內(nèi)外合治的治療方法，內(nèi)以疏肝解郁，補益氣血之劑，外用阿魏化痞膏獲得良效。陳氏此處描繪之"癆";證與其他癆病病癥相似，但因發(fā)于乳房，遂與乳癰相鑒別，本病相當(dāng)于現(xiàn)代乳房部結(jié)核病?？上朐诋?dāng)時病理醫(yī)學(xué)不完善的年代，陳氏已能通過疾病的臨床表現(xiàn)不同而將其區(qū)分，實屬難得。

3.2與乳巖相鑒別

陳氏通過列舉4例"不治";之癥，形象的描繪了乳巖的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代乳腺炎的發(fā)病病癥極其相似："初如豆大，漸假設(shè)棋子";、"或如覆碗";，疾病初始前兩三年不痛不癢，隨著腫塊增大開始有痛感，腫塊漸漸潰爛，"深者如巖穴，凸者如泛蓮";。治療上，陳氏主張此病宜早發(fā)現(xiàn)早治療，并給出一那么早期外治法，即在腫塊初起時，"急用艾灸核頂，待次日起泡挑破，用披針針入四分，用冰獅散條插入核內(nèi)";，待核脫落后，還可用生肌玉紅膏收斂傷口，可防止復(fù)發(fā)。

3.3與乳疽相鑒別

陳氏在"癰疽圖形";篇，圖文并茂的展現(xiàn)了乳癰與乳疽的不同，指出"乳癰，紅腫發(fā)熱，疼痛者是也";，"乳疽，堅硬腐爛者是也";，美中缺乏的是，陳氏對乳疽病并未詳細論治。

4治療原那么

4.1初起"清之";"散之";"疏肝行氣";

陳氏認為，乳癰初起時，假設(shè)邪在表，疾病表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，頭暈乏力，脈浮數(shù)，治療宜"散之";；假設(shè)早期病癥未及時處理，邪氣入里，表現(xiàn)為但熱無寒，惡心嘔吐，口干口渴，胸脅滿悶者，已為實證，治療"宜清之";；疾病后期，通常由情傷肝脾，腫塊硬而微痛者，治療"宜疏肝行氣";。

4.2成膿期"托里消毒";

當(dāng)乳房表現(xiàn)為彌漫性的腫脹發(fā)熱，膿將成時，部分時有疼痛，膿已成而脹痛難忍者，主張行外科手術(shù)切開，這與現(xiàn)代的乳腺膿腫切開引流治法根本吻合?；颊呒僭O(shè)伴有脾胃虛弱的表現(xiàn)，那么治療上"更兼補托";。

4.3潰后期"大補氣血";"養(yǎng)血清肝";

陳氏認為，膿出后傷口難愈難斂，假設(shè)所出膿水明晰，腫痛不止者，宜補氣血；假設(shè)腫勢不消反長，部分無痛，膿水污濁者，宜養(yǎng)血清肝。臨床中我們常見到的非哺乳期乳腺炎〔如漿細胞性乳腺炎〕常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈那么可借鑒該法。

5治療方法

5.1內(nèi)治法

5.1.1牛蒡子湯

由陳皮、牛蒡子、山梔、金銀花、甘草、瓜蔞仁、黃芩、天花粉、連翹、角針、柴胡、青皮組成，煎后"入酒一杯和勻，食遠服";，適用于乳癰初起，結(jié)腫疼痛而膿未成時。臨床中乳癰乳汁淤積期常用此方加減，效果甚佳。

5.1.2橘葉散

由柴胡、陳皮、川芎、山梔、青皮、石膏、黃芩、連翹、甘草、橘葉組成。煎服，渣再煎服，主治內(nèi)吹乳癰，"結(jié)成腫痛，寒熱交作，甚者惡心嘔吐，并服之。";

5.1.3清肝解郁湯

由陳皮、白芍、川芎、當(dāng)歸、生地、半夏、香附、青皮、遠志、茯神、貝母、蘇葉、桔梗、甘草、山梔、木通組成，煎藥時加姜三片，主治憂郁氣滯型乳癰，伴見面黃食少者。

5.1.4鹿角散

單用一味鹿角尖，煅用研末，飯后熱酒調(diào)服，適用于乳癰初起伴見惡寒發(fā)熱者。此法臨床較少應(yīng)用，此處可以借鑒。

5.2外治法

?理瀹駢文?中指出：外治與內(nèi)治的區(qū)別"所異者法耳";【7】，說明外治與內(nèi)治對于疾病的轉(zhuǎn)愈同樣重要，都是治療疾病的重要方法。而陳實功主張"開戶逐賊";，重視刀針、藥蝕之法，這些主張在當(dāng)時具有革新傾向，也對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深化的影響，以下是陳氏在治療乳病時采取的相關(guān)外治法。

5.2.1引流法

陳氏在"乳癰論";篇提到，乳房腫塊，膿核初起時，先用艾灸核頂，起泡后挑破，"用披針針入四分，用冰獅散條插入核內(nèi)，糊紙封蓋";，等到核脫落后，再用玉紅膏生肌收口，表達了引流排膿的先進思路，而生肌玉紅膏對傷口后期愈合的成效也被后世證實并廣泛采用。說明陳氏治療疾病時辨證準確，用藥精準，值得我們學(xué)習(xí)。

5.2.2中藥外敷法

書中用蒲公英連根帶葉搗爛，配酒同煎，藥湯加蔥白內(nèi)服，"蓋睡";"得微汗而散";，藥渣外敷腫塊，方法簡便有效。其書中卷一所載"如意金黃散";外敷治療乳癰在臨床中也被證實有效，作者謂此方可治療婦女乳癰，"凡外科一切諸般頑惡腫毒";用之皆有效驗。

5.2.3熨法

可自制木香餅〔木香末、生地，搗膏〕，"以熱熨斗熨之";，外敷患處，消腫止痛。

5.2.4熏法

在治療乳痛時，將碗覆蓋于腫大的乳房處，碗底放艾柱加以施灸，碗內(nèi)放置濕紙以防溫度過高傷及乳房，以此起到部分溫陽散寒，活血祛瘀的作用。此法類似于現(xiàn)代中藥熏蒸的治療原理。

5.3內(nèi)外合治

5.3.1回乳四物湯

川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、炒麥芽，煎服，并用"腳布束緊兩乳，以手按揉，其腫自然消散";，用于斷奶不當(dāng)發(fā)生的乳癰。此法等同于現(xiàn)代"綁縛療法";，對于乳漏、膿液引流后采取的繃帶綁縛有異曲同工之妙，不僅可以促進傷口愈合，還可防治乳汁浸潤傷口，陳氏內(nèi)外合治的方法，至今仍占有一席之地。

5.3.2下乳天漿散

川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、茯苓、天花粉、甘草、炒王不留行、麥冬、漏蘆、炒穿山甲、通草，配"健豬前蹄一只";，煎服，"以熱木梳梳其乳房，其汁如泉涌而來";。適用于乳母汁少或生兒日久乳少。

另有保安萬靈丹、益氣養(yǎng)榮湯、冰獅散、阿魏化痞膏等效驗方，作者未在此章節(jié)贅述。

6乳癰預(yù)后

陳氏詳細指出了乳癰發(fā)病后疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從初起、膿成期、潰膿期到潰后期，分類詳細，闡述明了，不僅對疾病的進展過程了如指掌，更是通過對對每個階段疾病表現(xiàn)的掌握給出了建治療議，如早期重視調(diào)理臟腑，調(diào)和氣血，后期重視補益，顧護脾胃。乳癰預(yù)后順逆詳見如下：

乳癰初起時，假設(shè)部分紅腫微痛，畏寒發(fā)熱，無頭暈、口干者為順；假設(shè)乳房通腫，只痛不紅，惡寒發(fā)熱，心煩不欲飲食而見嘔吐者為逆。

膿成時期，"焮腫發(fā)熱，疼痛有時";，不見傳囊者順；假設(shè)部分無紅腫發(fā)熱且腫硬如石塊，伴口渴眠差，痞滿少食者為逆。

潰膿期，假設(shè)"膿黃而稠，腫消疼痛漸止";者，潰口周圍作癢，肌肉得生者為順；假設(shè)已潰無膿，腫痛加重，潰口腐爛、流血，病情未輕反而加重者為逆。

潰后期，假設(shè)患者表現(xiàn)為"膿水自止，腫痛自消";，新肉容易生長，膿口容易愈合者順；假設(shè)"肉色紫黑，痛苦連心，涴氣日深〔涴：污也〕";，伴形體日漸消瘦者死";。

7結(jié)語

通過系統(tǒng)總結(jié)闡述陳實功辨證論治乳癰之法，受益匪淺。從疾病的診斷上，作者分類明確，分期詳細，論證嚴謹，用藥精準；用藥上，藥食同源，既重視藥的作用，也發(fā)揮了食物的成效，不僅詳細指出了服藥及外治藥制作方法，更是重視酒在藥效中的發(fā)揮作用。疾病后期注意健脾和胃，顧護胃氣，提出"蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要打量";，辨證論治中還不疏患者的食