1例難治性尿路感染合并急性腎臟病患者的診治分析

1例難治性尿路感染合并急性腎臟病患者的診治分析〔〕:

摘要：一名65歲的老年女性因"反復(fù)發(fā)熱、腰痛伴血肌酐進(jìn)展性升高7月余";至我科就診?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院先后使用多種抗生素及非甾體藥物治療，尿液中相繼培養(yǎng)出細(xì)菌及真菌，病癥反復(fù)并出現(xiàn)腎功能損傷?；颊咝忻谀蛳涤跋駥W(xué)檢查無(wú)構(gòu)造異常，行腎穿刺病理示急性腎小管間質(zhì)腎病伴缺血性腎損傷。老年女性尿路感染發(fā)病率高，但如為難治性尿路感染，需考慮多種原因，此病例中患者發(fā)病后診治的不標(biāo)準(zhǔn)及抗生素亂用、腎毒性藥物的使用至尿路感染合并慢性腎臟病急性加重，為診治帶來(lái)困難，病情遷延。通過(guò)該病例討論難治性尿路感染合并腎損傷的可能原因及診治經(jīng)歷，為今后的診治提供思路。

關(guān)鍵詞：尿路感染；急性腎臟??；診治

本文引用格式：郝艷霞,趙福祥.1例難治性尿路感染合并急性腎臟病患者的診治分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(67):234+236.

病歷資料

老年女性，65歲，因"反復(fù)發(fā)熱、腰痛伴血肌酐進(jìn)展性升高7月余";于2022-09-10入院?；颊?022-02始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，自行肌注柴胡安痛定及林可霉素可緩解，2月6日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查Scr139umol/L，尿常規(guī)不詳，予頭孢米諾、炎琥寧治療后好轉(zhuǎn)，后因再次發(fā)熱、腰痛就診查尿常規(guī)：WBC3+，PRO2+，亞硝酸鹽陽(yáng)性，細(xì)菌計(jì)數(shù)85/ul；Scr259umol/L，BUN7.9mmol/L，eGFR18.69mL/min，予頭孢治療好轉(zhuǎn)出院。3月7日因再發(fā)熱就診查Scr350umol/L，予泰能抗炎治療，治療后3月24日行腎穿刺示：急性腎小管間質(zhì)腎病伴缺血性腎損傷，診斷為急性間質(zhì)性腎炎，4月2日始加強(qiáng)的松30mg日1次，4月12查Scr290umol/L，體溫正常，強(qiáng)的松片逐漸減量2月后停藥。4月17日再發(fā)熱，口服中藥治療，查Scr460umol/L。4月31日就診北大第一醫(yī)院查尿培養(yǎng)：大腸埃希菌10萬(wàn)CFU/mL〔多重耐藥菌感染〕，Scr503umol/L，UA19.7mmol/L，血常規(guī)：WBC15.7x109/L、HGB104g/L，NE84.9％，未住院。6月26查Scr260umol/L。7月20又發(fā)熱，腰腹痛入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿培養(yǎng)：大腸埃希菌4100CFU/mL，尿常規(guī)：WBC3+，PRO1+，亞硝酸鹽陰性，比重1.000，血HGB94g/l，根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏給予美平抗炎治療，體溫正常，病癥緩解，13天后改為舒普深治療7天。8月27日尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)出院。

9月9日因再次腰腹痛伴發(fā)熱入我院。既往：高血壓10余年，最高血壓200/100mmHg，長(zhǎng)期口服去痛片史30余年，開(kāi)始連續(xù)口服，后每日口服2-6片5年。體格檢查：T39℃，P70次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，貧血貌，顏面部無(wú)水腫，心肺查體無(wú)異常，腹軟，上腹部劍突下壓痛陽(yáng)性，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，下腹部壓痛+；右側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，左側(cè)腎區(qū)叩痛陰性。入院后完善檢查，泌尿系彩超腎臟大小構(gòu)造未見(jiàn)異常，無(wú)結(jié)石梗阻，血常規(guī)血象升高，尿常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌陽(yáng)性，尿比重降低，尿培養(yǎng)屎腸球菌及光滑假絲酵母菌陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性，肝功能正常，Scr310.7umol/L，BUN10.40mmol/L，UA382umol/L。根據(jù)藥敏等化驗(yàn)結(jié)果給予足療程抗細(xì)菌、真菌治療，余停去痛片，降壓、糾正貧血、糾正離子失衡等對(duì)癥治療。

經(jīng)治療后患者體溫正常、無(wú)腰痛、腹痛，復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，根據(jù)第一次藥敏結(jié)果改為口服左氧氟沙星及氟康唑治療1月，門診定期復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，尿素及血肌酐逐漸減低，血肌酐將至203umol/L，無(wú)陽(yáng)性體征。診斷1、慢性腎盂腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管間質(zhì)腎病伴缺血性腎損傷慢性腎臟病急性加重腎性貧血2、高血壓病3級(jí)高危組。

2分析討論

患者反復(fù)發(fā)熱、腰痛、腹痛，開(kāi)始治療時(shí)未行尿培養(yǎng)及反復(fù)查尿常規(guī)，經(jīng)歷性使用多種抗生素治療炎癥，不標(biāo)準(zhǔn)的治療至多重耐藥菌的產(chǎn)生【1】，患者由急性腎盂腎炎開(kāi)展為慢性腎盂腎炎，并因長(zhǎng)期使用多種抗生素至合并真菌感染，病情遷延不愈，根據(jù)藥敏足療程抗感染治療后腎盂腎炎好轉(zhuǎn)?；颊吣I功能不全進(jìn)展性加重，既往長(zhǎng)期服用去痛片史30余年，存在慢性小管間質(zhì)損傷可能性大，近7月血肌酐及尿素氮進(jìn)展性升高，診斷急性腎臟病，原因可能為：①腎前性血容量缺乏：病程中患者反復(fù)發(fā)熱、納差伴嘔吐，腎穿刺結(jié)果示缺血性損傷，考慮導(dǎo)致腎功能不全的因素中，有血容量缺乏參與。②藥物性腎損傷：腎穿刺示急性腎小管間質(zhì)腎病，病史中患者明確使用安痛定及炎唬寧等非甾體鎮(zhèn)痛劑，使用頭孢類及喹諾酮類等多種抗生素類藥物，考慮AIN為藥物所致可能性大【2】。③腎盂腎炎，急、慢性腎盂腎炎進(jìn)一步加重小管間質(zhì)的損傷【3】。

綜上所述，治療方案，①腎盂腎炎的治療，因患者反復(fù)腎盂腎炎7月余，根據(jù)藥敏示混合感染，給予了藥敏及足療程抗細(xì)菌及真菌治療，藥物使用中臨床藥學(xué)科參與，使用了敏感并對(duì)腎臟影響小的藥物，并根據(jù)腎功能做了劑量調(diào)整。出院后門診屢次復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，臨床病癥完全緩解。②腎功能不全的治療：a.停用去痛片、安痛定等有腎毒性藥物；b.補(bǔ)充血容量，擴(kuò)容，調(diào)節(jié)離子及酸堿失衡，保證腎臟灌注；c.糖皮質(zhì)激素：患者腎穿刺后即給予了強(qiáng)的松30mg治療，療程7周，治療藥物性急性間質(zhì)性腎炎；d.結(jié)合中成藥輔助治療[4-6]。③其他方面的治療：患者高齡、反復(fù)感染，免疫力低下，使用藥物進(jìn)步免疫力?？偨Y(jié)該患者的診療過(guò)程，對(duì)于泌尿道感染患者，早期尿培養(yǎng)及藥敏的檢查及合理、標(biāo)準(zhǔn)的抗生素治療至關(guān)重要，同時(shí)患者多因素造成的急性腎損傷進(jìn)一步加大了治療困難，要認(rèn)識(shí)急性腎損傷的各種原因，早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善預(yù)后【7】。

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