臨床化療質(zhì)控手冊

腫瘤化療專業(yè)是一門新興的專業(yè)，在近二十年來得到了飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開展了腫瘤化療的業(yè)務(wù)。與其他的內(nèi)科治療不同，腫瘤化療具有毒性大、風(fēng)險高的特性。如何能合理、有效地進(jìn)行腫瘤化療，對于提高腫瘤患者的生存率以及改善生活質(zhì)量具有直接的聯(lián)系。此外，如何規(guī)范、安全地進(jìn)行腫瘤化療，對于防止或減輕毒副反應(yīng)，減少不必要的醫(yī)療事故或糾紛具有重要的意義。為進(jìn)一步完善腫瘤化療質(zhì)量控制體系，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，目前化療期間的規(guī)范處理以及化療毒副反應(yīng)的防治是目前較突出的問題?，F(xiàn)制定了相應(yīng)的質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)，希望通過本標(biāo)準(zhǔn)以及本中心組織的一系列繼續(xù)教育活動，提高腫瘤化療從業(yè)人員的素質(zhì)，規(guī)范我省腫瘤化療業(yè)務(wù)行為，切實提高我省腫瘤化療的總體水平。本書作為我省開展腫瘤化療業(yè)務(wù)從業(yè)人員的行為準(zhǔn)則，也是我省腫瘤化療專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。作為一本指導(dǎo)手冊，希望大家遵照執(zhí)行。腫瘤化療藥物不良反應(yīng)防治手冊概述.腫瘤化療定義腫瘤化療是指采用藥物針對惡性腫瘤的治療手段，一般采用靜脈給藥，也可通過口服、肌肉、動脈、胸腹腔以及鞘內(nèi)等途徑給藥。狹義的化療主要指細(xì)胞毒藥物治療，廣義的化療還包括靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、生物治療以及基因治療等。.腫瘤化療的分類及目的1根）治化療：采用單獨化療或者化療為主的方案就可能治愈腫瘤，主要針對白血病、淋巴瘤、睪丸癌、絨癌、單純型小細(xì)胞肺癌等。2姑息化療：化療的目的僅在于延長生存時間、改善生活質(zhì)量，主要針對已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的實體腫瘤。3輔）助化療：在完全切除腫瘤后給予的化療，目的在于減少復(fù)發(fā)、延長生存，主要針對肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、宮頸癌等。4新輔助化療：在局部根治性治療（手術(shù)或放療）前給予的化療，目的在于保留重要器官、提高局控率或手術(shù)完整切除率，甚至延長生存，主要針對乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、骨肉瘤、尤文氏瘤等。5聯(lián)）合放化療：指在放療同期或序貫給予化療，目的在于提高放療效果、改善局控率甚至延長生存，主要針對頭頸部鱗癌、肺癌、食道癌、膀胱癌、直腸癌以及肛管癌等。6）局部化療：通過動脈、胸腹腔、鞘內(nèi)給予化療，目的在于在局部造成藥物高濃度直接殺傷腫瘤細(xì)胞，并且可以克服靜脈化療無法通透的生理屏障，主要針對肝癌、惡性胸腹水、腦膜轉(zhuǎn)移等。.腫瘤聯(lián)合化療的優(yōu)點及原則優(yōu)點：1提）供最大的抗腫瘤效果，同時保證機(jī)體能夠耐受每個藥物的最大劑量。2）可以最大程度發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用。3）可以一定程度上防止腫瘤細(xì)胞耐藥。原則：1單）個藥物具有抗腫瘤效果。2）應(yīng)該選用具有不同毒性或者毒性作用在不同臟器的藥物進(jìn)行聯(lián)合，盡力避免藥物毒性的累加效應(yīng)。3在）保證藥物最大劑量強(qiáng)度的同時，應(yīng)該設(shè)置合理的化療間歇期以保證正常組織的恢復(fù)。4隨）意地降低藥物劑量可能會損害聯(lián)合化療方案的效果。5聯(lián)）合運用不同作用機(jī)制的藥物以發(fā)揮協(xié)同作用。.化療的適應(yīng)證1對）化療敏感的實體腫瘤和各種淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。2新）輔助化療能提高切除率、局控率或治愈率的腫瘤。3術(shù)）后輔助化療能提高治愈率的腫瘤。4局）部晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息性化療以及放化療綜合治療。5采）用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤。6腫）瘤急癥：如上腔靜脈壓迫綜合征。7化）療是綜合治療的重要組成部分。8對）放療有增敏作用的化療?；煹慕勺C惡液質(zhì)評分W分，分?；顒有愿腥净虺鲅?。4重）要臟器的嚴(yán)重功能異常，如心肺功能不全。5完）全性腸梗阻。6血）象以及肝腎功能不符合化療的要求。7沒）有控制的精神疾病。8妊）娠或哺乳婦女（注：妊娠前3個月和哺乳期禁用，妊娠后期應(yīng)與患者及家屬充分溝通后決定是否化療）。注：由于腫瘤負(fù)荷本身所致的器官功能異常，需根據(jù)臨床情況加以判斷。6.化療前的處理原則與家屬及患者談話：1明）確化療的目的以及可能帶來的利弊。2所）給予的化療方案、療程設(shè)置、可能的毒副反應(yīng)以及注意事項。準(zhǔn)備工作：1患）者必須有明確細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。2化）療前須簽署化療知情同意書。3育）齡男女在化療期間應(yīng)注意避孕。注：如有特殊情況無法取得病理診斷，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，有副主任醫(yī)師認(rèn)可臨床診斷，患者或家屬接受并且愿意承擔(dān)化療風(fēng)險。常規(guī)檢查：血常規(guī)：了解骨髓造血功能；肝腎功能：了解藥物代謝和排泄的主要場所---肝-功-能情況；電解質(zhì)：特別針對容易引起電解質(zhì)紊亂的鉑類藥物以及單抗；心電圖：特別在使用蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗時應(yīng)排除嚴(yán)重的心肌缺血。心臟核素或心臟超聲：在使用蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗時，推薦明確左心室射血分?jǐn)?shù)（）情況，并在使用過程中隨訪和比較。必要檢查：病灶所在部位的影像學(xué)檢查：推薦或R具有重復(fù)性好的優(yōu)勢。腫瘤標(biāo)志物：特別是、、、、B等。某些特殊化療藥物的預(yù)處理：1左）旋門冬酰胺酶使用前必須作皮膚過敏試驗。紫杉醇：用藥前小時和小時分別口服地塞米松，用藥前分鐘靜脈給予西米替丁以及苯海拉明。多西他賽：用藥前天開始口服地塞米松,連用天。培美曲賽：首劑用藥前給予肌注維生素，以后每三個化療周期注射一次，可與培美曲賽同一天應(yīng)用。首劑培美曲賽前1周口服葉酸0直至最后一劑培美曲賽后天結(jié)束。每療程用藥前天開始口服地塞米松，連用天。7.化療中的處理原則常規(guī)檢查：1）血常規(guī)：推薦每周查血1-次2，必要時應(yīng)增加頻率。2肝）腎功能：每療程前復(fù)查，有明顯異常推薦每周1次。3）電解質(zhì)：每療程前復(fù)查，有明顯異常應(yīng)增加頻率。4心）電圖：每療程前復(fù)查。療效評價：可評價病灶：推薦每周評價療效，可采用標(biāo)準(zhǔn)（雙徑）或標(biāo)準(zhǔn)（單徑）（標(biāo)準(zhǔn)見附件，推薦使用）注：對于骨轉(zhuǎn)移，推薦影像學(xué)檢查進(jìn)行評價，骨可作為總體評價或排除新發(fā)病灶的手段。8.化療藥物劑量調(diào)整原則1劑）量調(diào)整幅度一般為20%-。2、2%應(yīng)）根據(jù)上一療程的毒性決定下一療程的化療劑量。3血）液學(xué)毒性減量原則：4度骨髓抑制或發(fā)熱性粒缺。4非）血液學(xué)毒性減量原則：3度以上的非血液學(xué)毒性（惡心、嘔吐、脫發(fā)除外）。注：毒性分級參照或標(biāo)準(zhǔn)，某些非血液學(xué)毒性應(yīng)根據(jù)具體用藥進(jìn)行劑量調(diào)整?；熤械暮喜⒂盟幹雇滤帲和扑]使用受體拮抗劑。使用高致吐藥物如順鉑等，推薦聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。3對）于反射性嘔吐，推薦聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑。4對）于遲發(fā)性嘔吐，考慮使用多巴胺抑制劑如胃復(fù)安、嗎丁啉等。:應(yīng)該避免在化療前后小時內(nèi)用藥，最好間隔小時。具有明顯的量效關(guān)系，對于嚴(yán)重的粒缺特別是伴發(fā)熱的患者，應(yīng)該加大劑量。3對使于有條件的患者，應(yīng)該在用藥后粒細(xì)胞升高至1萬以上停藥。4對使于有些特別強(qiáng)調(diào)劑量強(qiáng)度的化療方案（如）,應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性用藥。P針對化療引起的貧血，使用前應(yīng)排除小細(xì)胞性或大細(xì)胞性貧血。推薦在血紅蛋白小于時開始用藥，用藥后不超過。推薦劑量：或，必要時可以提高劑量。抗生素：1使對于發(fā)熱性粒缺的患者，推薦使用廣譜的三代頭孢菌素等有效的抗生素。2對使于使用鉑類藥物的患者，應(yīng)該盡量避免使用氨基糖甙類抗生素。3抗生素使用應(yīng)維持5-天7，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？鼓[瘤藥物的分類烷化劑：氮芥、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌、羥基脲、甲基芐肼、氮烯脒胺、替莫唑胺、司莫斯汀、卡莫斯汀、洛莫斯汀?？勾x類：甲氨蝶呤、培美曲賽、氟脲嘧啶、替加氟、卡培他濱、阿糖胞苷、吉西他濱、氟達(dá)拉濱?？股仡悾喝峒t霉素、多柔比星、脂質(zhì)體多柔比星、表柔比星、絲裂霉素、博來霉素、米托蒽醌、放線菌素。植物類藥：長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷、拓?fù)涮婵怠ｃK類：順鉑、卡鉑、草酸鉑、奈達(dá)鉑激素類：雌激素、雄激素、三苯氧胺、芳香化酶抑制劑、抗雄激素藥物、類似物。靶向類藥物：伊馬替尼、吉非替尼、厄羅替尼、索拉非尼、拉帕替尼、蘇尼替尼。單克隆抗體：利妥昔單抗、西妥昔單抗、貝伐單抗、曲妥珠單抗?？鼓[瘤藥物的毒副反應(yīng)處理原則抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)可分為近期毒性反應(yīng)和遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)兩大類。近期毒性反應(yīng)一般指發(fā)生于給藥后四周內(nèi)所出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，又可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)兩大類。局部反應(yīng)抗腫瘤藥物的局部反應(yīng)主要為抗腫瘤藥物局部滲漏引起組織反應(yīng)或壞死以及栓塞性靜脈炎，與一部分抗腫瘤藥物的組織刺激性有關(guān)。藥物外溢指藥物漏入或浸潤到皮下組織。按照對組織刺激性的不同，可將抗腫瘤藥物分為強(qiáng)刺激性藥物、刺激性明顯的藥物以及刺激性不明顯的藥物三類。常用化療藥物中，屬強(qiáng)刺激性的藥物有：更生霉素、多柔比星、柔紅霉素、絲裂霉素、氮芥、光輝霉素、長春新堿、長春花堿、長春酰胺、長春瑞賓等；刺激性明顯的藥物有：卡氮芥、氮烯脒胺、依托泊甙、替尼泊甙、多西紫杉醇、米托蒽醌、紫杉醇等。外周靜脈輸注引起的外滲處理程序：①如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。②根據(jù)需要原位保留針頭。③用針筒盡量吸出局部外滲的殘液。④通知醫(yī)生，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。⑤使用相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)靜滴給藥時，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過大。皮下局部注射解毒劑時應(yīng)先拔去針頭。⑥抬高肢體或注射部位小時，患者應(yīng)注意休息。⑦毒性反應(yīng)嚴(yán)重時，請外科會診是否患者外科指征。⑧避免外滲部位受壓。⑨記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。中心靜脈輸注時外滲的處理程序①一旦患者感覺中心靜脈（）部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。②如果是皮下埋泵，應(yīng)評價針頭的位置是否合適。③盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。④給予適當(dāng)?shù)慕舛緞?。通過埋泵輸注解毒劑應(yīng)避免液量過多引起局部壓力過大，注射后及時封泵。⑤同外周靜脈輸注引起的外滲處理程序⑥一⑨步驟相同。⑥必要時攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。藥物性靜脈炎是指通過外周靜脈輸入有刺激性的藥物，特別是腐蝕性和刺激性抗癌藥物如氮芥、蒽環(huán)類抗生素，絲裂霉素、放線菌素、長春新減等，均可不同程度地引起靜脈內(nèi)膜的化學(xué)性損傷，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，易并發(fā)血栓形成。靜脈炎的處理防勝于治，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课?。藥物?yīng)稀釋到一定濃度，滴注時調(diào)節(jié)好滴速，選擇深靜脈或中央靜脈置管均有意義。已發(fā)生靜脈炎但沒有明顯不適可繼續(xù)觀察，早期（7小2時內(nèi)）靜脈炎按藥物類型不同，參照外滲處理要求進(jìn)行外敷或用解毒劑，也可用％—%普魯卡因或加地塞米松一溶于生理鹽水經(jīng)受累側(cè)靜脈輸注。7小2時后仍有疼痛者可采用5％0硫酸鎂濕熱敷或外涂激素類軟膏。疼痛明顯者，可用0.2—50%.5普%魯卡因加用地塞米松或潑尼松龍局部封閉。局部有破潰者，按外科常規(guī)換藥，清除壞死組織。嚴(yán)重組織壞死或潰瘍不愈加重時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。使用對防止藥物外滲有很好的預(yù)防作用。全身反應(yīng)1過.敏反應(yīng)較易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物有紫杉醇、多西他賽、依托泊甙、替尼泊甙、博萊霉素，多柔比星，左旋門冬酰胺酶，順鉑等。過敏反應(yīng)可分為局部和全身二種。局部過敏反應(yīng)表現(xiàn)為沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑，常見于多柔比星和表柔比星，如靜脈使用氫化考的松或生理鹽水后消退仍可繼續(xù)用藥，但宜慢速。全身性過敏反應(yīng)指在用藥開始后1分5鐘內(nèi)出現(xiàn)的癥狀或體征，可表現(xiàn)為顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等?；颊呖稍V有搔癢、胸悶、言語困難、惡心、失聽、眩暈、寒戰(zhàn)、腹痛、排便感及焦慮等。需立即停止輸液并作相應(yīng)處理。使用紫杉醇和多西他賽之前需預(yù)防性使用抗過敏藥物。紫杉醇預(yù)防性抗過敏處理：地塞米松分別在給藥前和小時口服，苯海拉明治療前分鐘時肌肉注射，甲氰咪呱治療前分鐘時靜脈推注。多西他賽使用前天、當(dāng)天和應(yīng)用后天，需服用地塞米松，以控制過敏反應(yīng)和水鈉潴留。對有可能發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，應(yīng)在有化療知識的護(hù)士監(jiān)管下使用，并能及時找到醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理，給藥時間通常以白天為宜。典型的型過敏反應(yīng)多發(fā)生在給藥后小時內(nèi)，但也可發(fā)生在接觸藥物后2小4時內(nèi)。預(yù)防用藥可防止過敏反應(yīng)發(fā)生，但仍有少數(shù)病人還會有過敏反應(yīng)而需及時處理。單克隆抗體滴注時有滴注相關(guān)的反應(yīng)，如潮紅、胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)格控制滴速，適當(dāng)給予地塞米松、非那根、消炎痛栓等能減輕滴注相關(guān)反應(yīng)。過敏反應(yīng)的分級分級定義①蕁麻疹范圍〈厘米的局限性反應(yīng)②全身性反應(yīng)：蕁麻疹多發(fā)、廣布每處〉厘米，或重度局限性反應(yīng)，蕁麻疹范圍〉厘米③嚴(yán)重支氣管痙攣、呼吸困難、胸部緊迫感、咳嗽、寒戰(zhàn)、嘔吐、心動過速、不安、血清?、車?yán)重低血壓、休克或任何上述癥狀伴低血壓和休克（心血管虛脫）過敏反應(yīng)的推薦治療①停止用藥（如靜脈用藥應(yīng)立即停藥）②靜脈給予腎上腺素?，每?分鐘，直至反應(yīng)消退或總共給藥次③肌注苯海拉明④如有低血壓而用腎上腺素?zé)o效，靜脈補(bǔ)液⑤如有喘鳴而用腎上腺素?zé)o效，給予沙丁胺醇?xì)忪F劑⑥靜脈給予甲強(qiáng)龍或地塞米松2.發(fā)熱由博來霉素引起的過高熱系罕見的不尋常敏感個體直接釋放致熱原所致。淋巴瘤病人有與疾病相關(guān)的發(fā)熱而更為敏感。如以低劑量（）作試驗，嚴(yán)密觀察體溫、血壓，及時補(bǔ)液，使用退熱劑及激素可避免嚴(yán)重后果。已知能引起發(fā)熱反應(yīng)的化療藥物還有更生霉素、多柔比星、氮芥、光輝霉素、氮烯脒胺、左旋門冬酰胺酶、高劑量氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。大多數(shù)細(xì)胞因子和單克隆抗體也可引起發(fā)熱反應(yīng)，予退熱劑對癥處理即可。造血系統(tǒng)反應(yīng)由于半衰期（紅細(xì)胞天、血小板?天、白細(xì)胞?小時）的不同，最初常表現(xiàn)為白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞的減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時血紅蛋白也降低。骨髓中主要為粒系受抑制，單核巨噬細(xì)胞減少，稍晚淋巴細(xì)胞也受抑制?？鼓[瘤藥物引起骨髓抑制的程度與患者個體骨髓貯備能力關(guān)系密切。用藥前有肝病、脾亢、接受過核素內(nèi)照射或過去曾行放、化療（尤以曾有白細(xì)胞或血小板明顯低下）者更易引起明顯的骨髓抑制?；熞鸬墓撬枰种贫嘤谕Ｋ幒?周恢復(fù)，但塞替哌、亞硝脲類、絲裂霉素和苯丙氨酸氮芥有延遲性骨髓抑制，恢復(fù)需6周以上。貧血的處理：（1定）期查血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容；（2貧）血嚴(yán)重時輸注紅細(xì)胞成份血；有出血傾向者先予止血治療；必要時吸氧；有明顯眩暈乏力者適當(dāng)休息；促紅細(xì)胞生長素（）。白細(xì)胞/粒細(xì)胞減少的處理：（1化）療前后查白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞計數(shù)，每周1~次2，明顯減少時加查，直至恢復(fù)正常；必要時給予粒細(xì)胞集落刺激因子（）；減少化療劑量或停藥；注意預(yù)防感染的措施；必要時給予抗生素。發(fā)熱性粒缺的處理：定義：腫瘤患者化療中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞絕對數(shù)少于X同時伴有℃以上的發(fā)熱。推薦立即收治入院，有條件時進(jìn)入隔離病房。進(jìn)行血常規(guī)、胸片、血培養(yǎng)以及相關(guān)體液、分泌物培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗。立即使用廣譜的三代頭孢抗菌素，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。立即使用升白治療，推薦劑量天。應(yīng)注意合并機(jī)會性感染（真菌、病毒、支原體以及肺孢子蟲）的發(fā)生。除了某些根治性化療外，下一療程原則上應(yīng)考慮減量或預(yù)防性使用。血小板減少的處理：（1化）療前后查血小板計數(shù)，每周1~次2，明顯減少時加查，直至恢復(fù)正常；（2密）切注意出血傾向；（3避）免使用有抗凝作用的藥物；（4防）止出血的發(fā)生，避免用力擤鼻、謹(jǐn)慎刷牙、用電須刀剃須、盡可能減少創(chuàng)傷性操作、注射針孔用力久壓、女性需注意經(jīng)期出血，必要時用藥物推遲經(jīng)期；（5血）小板計數(shù)過低的患者有條件時應(yīng)輸注單采血小板；（6血）小板生長因子、白介素1等1藥物有一定的升高血小板的作用；（7給）予止血藥防止出血。胃腸道反應(yīng)（）食欲不振：為化療最初反應(yīng)，出現(xiàn)于化療后?天，一般無需特殊處理。孕酮類藥物有助于改善食欲。（2）惡心和嘔吐：已知有一系列因素會影響化療藥物所致的惡心嘔吐，包括：原來用化療引起嘔吐的經(jīng)歷、飲酒史、年齡、性別、焦慮、精神因素、體力狀況、化療前進(jìn)食、嚴(yán)重妊娠嘔吐史、運動病的易感性等?；熕聡I吐一般分為三種。急性嘔吐是指化療后2小4時內(nèi)所發(fā)生的嘔吐。延遲性嘔吐指在化療小時以后至?天所發(fā)生的嘔吐。另有一種先期性嘔吐，發(fā)生在化療前2小4時內(nèi)，患者通常有化療后嘔吐經(jīng)歷，主要由心理因素造成。一般而言，口服環(huán)已亞硝脲、甲基芐肼等藥物或靜注氮芥、順鉑、氮烯脒胺、多柔比星、鏈脲霉素等藥物均較易引起明顯的惡心和嘔吐。嘔吐治療的指導(dǎo)原則：①用最低有效劑量止吐藥；②提倡聯(lián)合用藥如受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松；③口服止吐藥與靜脈注射等效；④目前所有的受體拮抗劑效果基本相同。⑤治療先期性嘔吐應(yīng)3采取松馳疏導(dǎo)的方法，或視不同情況予以抗焦慮或抗抑郁藥。目前用于止吐的藥物主要有：①受體拮抗劑；②甲氧氯普胺；③地塞米松；④氯丙嗪等。目前常用受體拮抗劑單用或聯(lián)合地塞米松，可加用鎮(zhèn)靜藥物如安定、非那更等。（）粘膜炎化療藥物使消化道上皮細(xì)胞更新受到抑制，可使從口腔到肛門的整個消化道粘膜變薄，易于產(chǎn)生繼發(fā)感染，如口角炎、舌炎、腸炎、直腸炎等。可引起上消化道潰瘍與出血、出血性或偽膜性腹瀉等，還可引起因營養(yǎng)吸收障礙所致的消化功能低下。直接口腔毒性一般發(fā)生于化療后?天。以抗代謝與抗生素類藥物多見，往往首先見于頰粘膜和口唇交接處，對酸性刺激敏感為早期線索，有齲齒和牙周病者多較嚴(yán)重，反應(yīng)常與劑量有關(guān)并呈累積性。體質(zhì)衰弱和有免疫抑制的患者易繼發(fā)真菌感染?？鼓[瘤藥物引起的粘膜炎與給藥方案/方式有關(guān)。大劑量氟脲嘧啶給藥可產(chǎn)生嚴(yán)重的粘膜炎，伴血性腹瀉，甚至危及生命。如果用藥后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜反應(yīng)和粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)懷疑患者具有二氫葉酸還原酶缺乏癥，應(yīng)立即停止并且以后禁止使用氟脲嘧啶。在給予可能引起口腔炎的藥物時，事先宜對患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識。發(fā)生口腔炎后的處理為：①持續(xù)而徹底的口腔護(hù)理，經(jīng)常特別是進(jìn)食后用復(fù)方硼砂液、3重%碳酸鈉或3雙%氧水嗽口。出現(xiàn)霉菌感染多伴有白斑或白膜，應(yīng)以制霉菌素液嗽口或用含制霉菌素的口腔涂劑局部涂布?？谇粷冞€可選用中成藥如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布；②合理調(diào)整進(jìn)食：應(yīng)進(jìn)相當(dāng)于室溫的高營養(yǎng)流質(zhì)飲食，避免刺激性食物。急性期疼痛明顯時可在進(jìn)食前?分鐘用抗組織胺藥物或表面麻醉劑如普魯卡因或利多卡因止痛；③加強(qiáng)支持治療，糾正水鹽電解質(zhì)失衡。（4）腹瀉化療藥物引起的腹瀉最常見于抗代謝藥，如氟脲嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。較常引起腹瀉的有更生霉素、羥基脲、柔紅霉素、伊立替康、亞硝脲類、紫杉醇、吉非替尼，索拉非尼等。隨著生物制劑的廣泛應(yīng)用，已注意到干擾素和白介素-2也可引起腹瀉。使用干細(xì)胞移植的大劑量化療方案也可伴有嚴(yán)重腹瀉。伊立替康引起的延遲性腹瀉是指伊立替康化療結(jié)束2小4時后出現(xiàn)的腹瀉，中位發(fā)生于5~天，但整個化療間歇期都有可能發(fā)生。一旦發(fā)生延遲性腹瀉立即給予易蒙停2片并補(bǔ)充大量液體，繼之易蒙停每2小時1片，直至末次稀便后繼續(xù)服1小2時，最多不超過4小8時以免引起麻痹性腸梗阻。值得注意的是不應(yīng)預(yù)防性使用易蒙停。如按上述治療腹瀉仍持續(xù)超過4小8時，則應(yīng)開始預(yù)防性口服廣譜抗生素，并給予胃腸外支持治療，同時改用其他抗腹瀉治療，如生長抑素八肽。伊立替康還可引起乙酰膽堿綜合征，是指用藥后出現(xiàn)流淚、出汗、唾液分泌過度、視力模糊、腹痛、2小4時之內(nèi)的腹瀉?？芍委熜越o予阿托品皮下注射，并在下次治療前用阿托品皮下注射預(yù)防乙酰膽堿綜合征的發(fā)生。處理：①進(jìn)低纖維素、高蛋白食物，補(bǔ)充足夠液體；②避免對胃腸道有刺激的藥物；③多休息：④止瀉藥；⑤必要時靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。⑥腹瀉次數(shù)一日超過次以上或有血性腹瀉應(yīng)停用有關(guān)化療藥物。近期發(fā)現(xiàn)奧曲肽控制藥物引起的腹瀉以及類癌綜合征相關(guān)腹瀉常常有效。對腹瀉患者不可忽視檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)，對于白細(xì)胞嚴(yán)重低下者，感染性腹瀉常可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（5）便秘使用有神經(jīng)毒性的化療藥物有可能導(dǎo)致便秘，這些藥物包括長春花生物堿（長春新堿、長春花堿、長春酰胺、長春瑞濱）、依托泊甙和順鉑。其它如多西他賽、米托蒽醌等也有報告。長春花生物堿尤以長春新堿最為突出，偶可發(fā)生麻痹性腸梗阻。對高齡患者有必要減量使用。處理：①膳食富含纖維，多食新鮮水果和蔬菜，充分?jǐn)z入液體；②緩瀉劑軟化大使；③控制使用受體拮抗劑的次數(shù)；④必要時攝腹部平片了解腸道情況。（6）胃腸道穿孔：貝伐單抗。有報道貝伐單抗引起的胃腸道穿孔與疾病有關(guān)，卵巢癌患者發(fā)生率最高，約10，%腸癌次之，約1.5%，~而3在%乳腺癌和肺癌中發(fā)生率很低。（7）胰腺炎：左旋門冬酰胺酶、吉非替尼、環(huán)已亞硝脲、6巰-基嘌呤。（8）高血糖：鏈脲霉素、左旋門冬酰胺酶。.皮膚及附屬器（1）光敏感性：更生霉素、氨甲蝶呤、氟脲嘧啶類、博來霉素及多柔比星等可引起皮膚對陽光敏感度的增高，稍微暴露后即出現(xiàn)急性曬傷和皮膚不尋常地變黑。（2）色素過度沉著：許多藥物可引起皮膚顏色變深，部分也由于是對陽光敏感所致。屬此類的藥物有更生霉素、白消安、環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、多柔比星、博來霉素、氨甲喋呤和6巰-基嘌呤。（3）回憶反應(yīng)：過去曾放射治療并發(fā)生放射性皮炎的患者，在用更生霉素以后原照射過的部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，稱為“回憶反應(yīng)”。除更生霉素外如氟脲嘧啶、多柔比星也會在化療時或化療后在曾放射過的皮膚發(fā)生嚴(yán)重的局部反應(yīng)，包括急性紅斑及皮膚色素沉著。（4）指甲變形：有博來霉素、多西他賽、氟尿嘧啶、多柔比星、羥基脲等。（5）皮疹：抗腫瘤藥物有時也可發(fā)生藥疹，停藥后大都能消失。以博來霉素、苯丁酸氮芥、多西他賽、柔紅霉素、去甲柔紅霉素、羥基脲、環(huán)已亞硝脲、更生霉素、環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、吉西他濱、吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等較常見。培美曲賽使用前天、當(dāng)天和應(yīng)用后天，需服用地塞米松，，以防止皮膚反應(yīng)。近年來靶向藥物引起的皮疹日益受到重視。這類皮疹通常為輕、中度，與靶向藥物的療效呈正相關(guān)，可通過暫停藥物或減量來控制。皮疹也可能在繼續(xù)使用靶向藥物的情況下得到緩解。如僅有皮膚干燥，可使用潤膚露，凡士林等。陽光照射可加重皮疹，應(yīng)避免。目前無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，可能有效的藥物有激素類軟膏、局部免疫調(diào)節(jié)劑、外用視黃酸類軟膏。如有瘙癢可用抗組胺藥；如有感染，考慮局部外用或口服抗生素。如局部出現(xiàn)壞死、水皰、淤點淤斑、紫癜或與皮疹不相關(guān)的皮膚損害，應(yīng)咨詢皮膚科醫(yī)生。（6）脫發(fā)：以蒽環(huán)類和植物類、烷化劑藥物最為明顯。脫發(fā)一般發(fā)生在首次化療后?周，在?；熀?周再逐漸長出，應(yīng)事先向患者說明情況。有報告在用藥期間采用特制的冰帽，有一定的預(yù)防作用。（7）甲溝炎：吉非替尼，西妥昔單抗等。（8）手足綜合癥：以卡培他濱和索拉非尼最為明顯，脂質(zhì)體阿霉素也有報道。有文獻(xiàn)報道西樂葆和維生素有一定的預(yù)防作用。6.心臟毒性蒽環(huán)類抗癌藥引起的心臟毒性，發(fā)生率與累積劑量有關(guān)。多柔比星4/柔紅霉素,表柔比星,去甲柔紅霉素時發(fā)生率；多柔比星〉為0＞為左右?？v隔放療，＞歲或＜?xì)q，冠狀動脈疾病，其它瓣膜及心肌病，高血壓都是危險因子。大劑量環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺可引起充血性心力衰竭，大劑量氟脲嘧啶可引起冠狀動脈痙攣，貝伐單抗可致高血壓和充血性心力衰竭，并可引起動脈和靜脈栓塞，索拉非尼可引起心臟缺血，心肌梗死。蒽環(huán)類藥物性心肌病在臨床上可分為三種：（1）急性心肌心包炎：一般在用藥后幾天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一過性心律失常、心包積液和心肌功能不全，有時可導(dǎo)致短暫的心衰，偶有死亡；（2）亞急性心臟毒性：起病隱匿，可在末次用藥后?天（最長可達(dá)個月后）出現(xiàn)癥狀，但以末次用藥后個月發(fā)病者最多。臨床表現(xiàn)可為心動過速和疲勞，部分患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸急促，呼吸困難，最后可出現(xiàn)肺氣腫、右心充血征和心排出量降低。應(yīng)用強(qiáng)心藥物可使病情穩(wěn)定；（3）遲發(fā)性心肌?。号R床表現(xiàn)出現(xiàn)于用藥后5年或5年以后，包括亞急性心臟病恢復(fù)患者所出現(xiàn)的失代償和突然發(fā)生的心衰。蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的預(yù)防：①多柔比星累積劑量一般應(yīng)＜。②高齡（＞歲）、原有心臟病患者、縱隔曾經(jīng)放療，或曾用大劑量環(huán)磷酰胺治療者均可使心肌對多柔比星的耐受降低。此類患者累積劑量不宜超過,因而控制累積量W為預(yù)防心臟毒性的有效措施。③米托蒽醌：累積量達(dá)＜m④表柔比星：累積量＜。⑤使用脂質(zhì)體阿霉素。⑥與紫杉醇聯(lián)合運用時，兩者間隔時間最好在小時。⑦對有危險因素的病人，多柔比星累積劑量每增加，監(jiān)測一次左心射血分?jǐn)?shù)（）。曲妥珠單抗心臟毒性的危險因子是年齡＞歲和聯(lián)合化療，特別是同時使用蒽環(huán)類藥物。其它可疑的危險因子包括既往蒽環(huán)類總量三、接受胸壁放療和已存在心功能不全。曲妥珠單抗所致的心臟毒性往往開始表現(xiàn)為舒張性左室功能不全，而后發(fā)展成為收縮性左室功能不全，大多都是輕微的，非特異性的，最常表現(xiàn)為無癥狀的左心射血分?jǐn)?shù)降低，發(fā)生級心功能不全者較少。但是蒽環(huán)類和曲妥珠單抗的心臟毒性在二個方面有明顯的不同：其一是累積劑量相關(guān)性，蒽環(huán)類引起的心肌損害與累積劑量相關(guān)，而曲妥珠單抗相關(guān)的心臟毒性與劑量無關(guān)；其二是可逆性，前者往往是不可逆的，后者在多數(shù)患者通過標(biāo)準(zhǔn)治療或停止使用后癥狀好轉(zhuǎn)、心功能改善和升高。有些病人在心功能恢復(fù)后還可以繼續(xù)使用。預(yù)防曲妥珠單抗心臟毒性的措施包括以下五點：①避免在高齡患者中使用曲妥珠單抗。②避免聯(lián)合應(yīng)用曲妥珠單抗和含蒽環(huán)類藥物的化療方案。③如使用蒽環(huán)類藥物，可先用含蒽環(huán)類藥物的方案（多柔比星總量應(yīng)W），繼之再用曲妥珠單抗，并嚴(yán)密監(jiān)測。在停止曲妥珠單抗治療2周2內(nèi)應(yīng)避免蒽環(huán)類藥物治療。④使用脂質(zhì)體阿霉素或其他心臟毒性小的蒽環(huán)類藥物如表柔比星。⑤正常時才應(yīng)用曲妥珠單抗。7．肺毒性：博來霉素是最易引起肺毒性的藥物。臨床上首先表現(xiàn)為肺活量及彌散功能減退，繼續(xù)使用后部分病例線片顯示兩肺底間質(zhì)性滲出，呈彌漫性或粟粒性。一般累積用量不宜超過。高齡（＞歲）、慢性肺部疾患、肺功能不良、曾行肺或縱隔放療者均需慎用或不用。用藥中宜每個月作肺功能及胸部線檢查。亞硝脲類的肺毒性可表現(xiàn)為遠(yuǎn)期發(fā)生的慢性損害或急性可逆性的癥候群。臨床上以肺水腫及成人呼吸窘迫癥為特征。肺癥狀大多與劑量有關(guān)，劑量累積達(dá)到1200-1/大多有肺部癥狀，累積劑量〉，％有明確肺毒性。白消安可致癥狀性肺病和肺泡內(nèi)纖維化。氨甲喋呤的肺毒性在抗代謝藥中為最常見。處理化療有關(guān)肺毒性的最好方法是預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)肺毒性，首要措施是停藥，并給予積極對癥治療，包括吸氧、皮質(zhì)類固醇和抗生素。8．肝毒性：一系列抗腫瘤藥物可引起肝毒性，主要有以下三種類型：（1肝）細(xì)胞功能不全和化學(xué)性肝炎；靜脈閉塞性疾病（）；慢性肝纖維化。近年來美羅華在乙肝病毒陽性患者中引起乙肝病毒激活,導(dǎo)致重癥肝炎的報道屢有所見因此在這類病人應(yīng)檢測乙肝病毒顆粒，陽性患者應(yīng)慎用，或同時口服抗乙肝病毒藥物。處理：（1化）療患者應(yīng)先了解病史包括用藥史，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤藥物，尤其是有肝損害的藥物。（2化）療期間應(yīng)定期查肝功能包括、Y等酶學(xué)測定，需與轉(zhuǎn)移性肝癌或肝浸潤以及病毒性肝炎等鑒別。（3一）般而論，肝細(xì)胞損傷，尤其是給藥后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過性，停藥后可迅速恢復(fù)。如能給予護(hù)肝藥物大多仍可繼續(xù)接受治療。（4對）于出現(xiàn)較遲的肝功能損害，應(yīng)予重視，最好停藥。9．泌尿系統(tǒng)反應(yīng)泌尿系統(tǒng)影響主要有腎損害和出血性膀胱炎。處理：主要是預(yù)防腎損害的發(fā)生。（1順）鉑主要為充分水化利尿以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量。氨磷汀可減少或防止順鉑的腎毒性。在順鉑化療時不宜同時使用氨基糖甙類抗生素。每次用藥前需監(jiān)測腎功能水平，當(dāng)肌酐清除率小于時應(yīng)給予減量，小于停止用藥。順鉑的用量較大，要采用水化、利尿措施以保護(hù)腎功能。水化：在順鉑使用當(dāng)天及順鉑使用后第天、第天均應(yīng)給予以上的靜脈補(bǔ)液。順鉑使用當(dāng)天應(yīng)先給予補(bǔ)液后再給順鉑化療。利尿：順鉑滴注前給予的甘露醇靜脈點滴，順鉑滴注結(jié)束后給予速尿。并紀(jì)錄小時的尿量和尿常規(guī)。大劑量氨甲喋呤用藥時給予大量輸液和尿液堿化，氨甲喋呤血濃度監(jiān)測，亞葉酸鈣解救療法。（3環(huán)）磷酰胺用藥時則應(yīng)大量攝取水分。（4環(huán)）已亞硝脲及甲環(huán)亞硝脲可引起腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化而導(dǎo)致腎衰。臨床上表現(xiàn)為尿素氮及肌酐的緩慢升高和腎縮小。預(yù)防措施有累計總量不超過,監(jiān)測腎功能和腎臟大小。（5尿）素氮輕度升高時，可口服包醛氧淀粉。（6重）度尿毒癥需作透析。（7在使用順鉑或絲裂霉素時，可出現(xiàn)以微血管溶血過程為特點的腎損傷。起病較急，表現(xiàn)為溶血性貧血，周圍血涂片有紅細(xì)胞碎片，可有發(fā)熱、皮疹、高血壓、心包炎、間質(zhì)性肺炎、非心源性肺水腫及中樞神經(jīng)功能障礙，檢查可有血尿和蛋白尿，在發(fā)病后?周出現(xiàn)腎功能不全。停用有關(guān)藥物并迅速采取血漿置換術(shù)可使腎功能恢復(fù)。值得提及的是，輸血可促發(fā)或加重微血管溶血性貧血，應(yīng)盡量避免。出血性膀胱炎：環(huán)磷酰胺可引起無菌性化學(xué)性膀胱炎，與環(huán)磷酰胺代謝物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有關(guān)。用量大時應(yīng)足量補(bǔ)液，長期用藥者需定期隨訪尿常規(guī)。發(fā)生膀胱炎宜停藥，以后盡可能避免使用。異環(huán)磷酰胺引起化學(xué)性膀胱炎的原理和環(huán)磷酰胺一致。使用基本上可防止。大劑量使用環(huán)磷酰胺時也可同時使用。貝伐單抗可引起蛋白尿，嚴(yán)重時可引起腎病綜合癥。1．0神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)作用于微管的藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，這種毒性是劑量依賴性的，并且通常在停藥后可恢復(fù)。順鉑的神經(jīng)毒性治療方法為停止用藥，氨磷汀有保護(hù)作用。順鉑還可引起耳鳴和高頻聽力減退，發(fā)生率高達(dá)11，%嚴(yán)重者可致耳聾。異環(huán)磷酰胺和氟脲嘧啶可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。草酸鉑引起的外周感覺神經(jīng)異常，包括急性和累積性的。急性癥狀表現(xiàn)為肢端和/或口周的感覺遲鈍和/或感覺異常，偶可見可逆性的急性咽喉感覺障礙，通常為輕度，可發(fā)生在輸注的幾分鐘內(nèi)，并在幾分鐘至幾小時或數(shù)天內(nèi)自行恢復(fù)，可因寒冷或接觸冷物體而激發(fā)或加劇。因此在治療過程中，應(yīng)當(dāng)叮囑患者勿進(jìn)冷食、冷飲及勿接觸冷水或其他冷的物品。奧沙利鉑的主要劑量限制性毒性為劑量相關(guān)的、累積性、可逆轉(zhuǎn)的外周神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為肢體感覺遲鈍和（或）感覺異常，遇冷可誘發(fā)或加重，在累積劑量達(dá)到以上時尤為明顯，發(fā)生率為82％，其中1％2可出現(xiàn)功能障礙。停止治療后數(shù)月后可以恢復(fù)，平均在中止用藥后12~周1逐3漸恢復(fù)。1．1出凝血障礙以光輝霉素和左旋門冬酰胺酶最易引起，貝伐單抗可引起出血和傷口愈合延遲，吉非替尼可引起鼻出血，伊馬替尼可致腫瘤瘤體出血，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。處理：（1）光輝霉素引起的凝血障礙，改每日用藥為隔天用藥，發(fā)生率大為降低。（2補(bǔ)）充血小板和紅細(xì)胞。（3有）出血傾向或正在用抗凝藥物的患者應(yīng)禁用貝伐單抗，使用貝伐單抗前后2天8不要手術(shù)。1．2免疫抑制很多抗腫瘤藥物包括腎上腺皮質(zhì)激素都屬于免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、巰鳥嘌呤、左旋門冬酰胺酶和可的松類最為明顯。通常在完成治療后6個月內(nèi)免疫功能可恢復(fù)正常。遠(yuǎn)期反應(yīng)較為常見的有生長遲緩、不育、免疫抑制（所有這些均可能在某種程度發(fā)生逆轉(zhuǎn)）、肝纖維化、神經(jīng)損害和誘發(fā)第二個原發(fā)惡性腫瘤。．1性腺化療對性腺的影響可能是長時間的，在不少情況下導(dǎo)致生殖能力的完全破壞。通常在男性產(chǎn)生性腺功能不全，在女性引起性腺過早衰竭。應(yīng)用烷化劑類藥物白消安、苯丁酸氮芥及環(huán)磷酰胺常發(fā)生閉經(jīng)，甲基芐肼和長春花堿也有同樣作用。卵巢功能低下是可逆的，?；熀笤陆?jīng)開始恢復(fù)正常，患者有可能懷孕,但不無增加胎兒畸形的危險性。苯丁酸氮芥和環(huán)磷酰胺均可引起睪丸損害，導(dǎo)致精子缺乏及睪丸活檢找不到胚芽細(xì)胞，在某些男性是不可逆的。產(chǎn)生激素的生殖細(xì)胞受藥物影響較小，故對青春發(fā)育和第二性征的影響較生育影響為小。．2骨氨甲喋呤用于白血病維持治療中部分病人出現(xiàn)與腫瘤無關(guān)的骨折，骨質(zhì)疏松和骨骼疼痛。和方案化療后年發(fā)生股骨頭缺血性壞死已有多起報道。．3誘發(fā)第二腫瘤主要是白血病，最多見的是非淋巴細(xì)胞性白血病，由烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑引起，一般于治療后年發(fā)生。其它少見的有骨肉瘤、膀胱癌、乳腺癌等。附錄1：實體瘤緩解評價標(biāo)準(zhǔn)（.病例選擇以腫瘤緩解為主要終點的研究方案中，只有病人在基線時伴有可測量病灶時方可入組。2病.灶定義2.可1測量病灶病變至少在一個徑向上可準(zhǔn)確測量在或下，其最大直徑需三。不可測量病灶所有除可測量病變以外的其他病灶，即小病灶和其他不可測量病灶，包括：骨轉(zhuǎn)移病灶、軟腦膜轉(zhuǎn)移病灶、腹水、胸腔積液/心包積液、炎性乳癌病灶、皮膚/肺淋巴管轉(zhuǎn)移、不能被影像學(xué)方法證實和隨訪的腹部包塊以及囊性病變。3測.量方法體檢：僅當(dāng)病灶位于體表時適用。胸部片：僅當(dāng)被測量病灶邊界清晰且肺部通氣良好時適用，但最好是胸部檢查。：目前最常用、重復(fù)性最好的檢查手段。超聲：研究的主要終點為客觀緩解率時，超聲檢查不能作為療效評價的手段。腫瘤標(biāo)記物：不能單獨用來評價療效。但如果治療前腫瘤標(biāo)記物高于正常值上限，當(dāng)所有腫瘤病灶消失后，同時腫瘤標(biāo)記物也降至正常值范圍內(nèi)，才能評價臨床完全緩解。細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)評價：在殘留病灶、體腔積液等極少情況下適用。4腫.瘤緩解（療效）評價4.目1標(biāo)病灶與基線記錄所有可測量病灶（但一個器官內(nèi)不超過個，總共不超過10個），作為所有被累及器官的代表，在基線時進(jìn)行測量和記錄；選擇目標(biāo)病灶時根據(jù)病灶大小和可準(zhǔn)確重復(fù)測量的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇；記錄基線最長徑總和，作為參考值評價療效。非目標(biāo)病灶與基線記錄所有除目標(biāo)病灶以外的病灶（或病變部位），在基線評價時也需完整記錄；這些病灶不需要進(jìn)行測量，但在研究過程中需對這些病灶的存在/消失與否進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶非目標(biāo)病灶完全緩解：自基線期評估后目標(biāo)病灶全部消失完全緩解：自基線期后，非目標(biāo)病灶全部消失且腫瘤標(biāo)志物水平正常部分緩解和基線期相比，目標(biāo)病灶最長徑之和至少減少不適用疾病進(jìn)展：與治療開始以來所紀(jì)錄的最小長徑之和相比，目標(biāo)病灶最長徑之和至少增加20疾%病進(jìn)展：出現(xiàn)一個或多個新病灶和或存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展疾病穩(wěn)定：與治療開始以來所紀(jì)錄的最小長徑之和相比，既不符合疾病進(jìn)展又不符合部分緩解的評判標(biāo)準(zhǔn)不完全緩解疾病穩(wěn)定：有個或多個非目標(biāo)病灶存在和或腫瘤標(biāo)記物水平保持在正常范圍之上4療.4效評價目標(biāo)病灶非目標(biāo)病灶新病灶總體療效評價無無非無非無任何情況有或無任何情況有或無任何情況任何情況有療效確認(rèn)與緩解時間療效確認(rèn)：或患者必須在初次評價為或后周重復(fù)檢查以確認(rèn)療效?？偩徑馄冢旱谝淮螠y量符合或的標(biāo)準(zhǔn)（首次記錄為準(zhǔn)）直到客觀記錄的疾病復(fù)發(fā)日或進(jìn)展日（治療開始后的最小測量病灶記錄為疾病進(jìn)展的參照）。5穩(wěn).定2期：治療開始到出現(xiàn)疾病進(jìn)展，以治療開始時的最小測量病灶記錄為參照。對患者，在進(jìn)入研究的最少周后，至少一次隨訪病灶符合標(biāo)準(zhǔn)。附錄：體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異；效能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動；2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動；3生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4臥床不起，生活不能自理；5死亡附錄3常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)毒性分?jǐn)?shù)三<正常范圍內(nèi)正常<正常范圍內(nèi)正常<粒