烏什縣醫(yī)院多重耐藥菌的防控課件

多重耐藥菌的防控措施

烏什縣人民醫(yī)院院感辦一、什么是多重耐藥菌多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐藥性的病原菌.其定義為一種微生物對(duì)三類〔比方氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β－內(nèi)酰胺類〕或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株是指對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比方泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶怠⑺沫h(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。二、常見(jiàn)多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕〔如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌〕耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌〔CR-AB〕多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。三、由多重耐藥菌引起的感染日漸呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近年來(lái)，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌，多重耐藥菌感染已成為延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。因此，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，對(duì)于降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安有著重要的意義。耐藥菌究竟來(lái)自何處？國(guó)內(nèi)外細(xì)菌耐藥的情況？產(chǎn)生耐藥菌的后果是什么？多藥耐藥菌感染的治療？11/6/2022Dr.HUBijie12耐藥菌究竟來(lái)自何處？年老體弱者、有嚴(yán)重的根底疾病患者、侵入性診療操作患者、長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物患者等高危人群。感染或定植分布：ICU、燒傷病房患者、長(zhǎng)期使用抗菌藥物和留置各種管道患者多見(jiàn)。多重耐藥不動(dòng)桿菌主要感染部位為下呼吸道；MRSA和MRCNS主要為皮膚軟組織、血流感染。傳播方式：接觸〔直接和/或間接〕。在整理床鋪和傷口護(hù)理時(shí)MRSA可向環(huán)境播散；當(dāng)解除或別離呼吸機(jī)時(shí)，污染的氣管內(nèi)分泌物中的MDROs可以飛沫的形式向環(huán)境散發(fā)。有MDROs定植病人用的呼吸機(jī)冷凝水，應(yīng)認(rèn)為高度污染。病原體抵抗力：醫(yī)院內(nèi)使用的含氯消毒劑可殺滅。MRSA在枯燥環(huán)境下生存時(shí)間可達(dá)6個(gè)月。感染期：只要從病人的標(biāo)本中別離到，均可以感染?？缮l(fā)大量MRSA的病人：大面積燒傷的MRSA陽(yáng)性患者、或皮膚廣泛剝脫患者，上呼吸道感染患者鼻腔有定植也會(huì)散發(fā)大量MRSA11/6/2022Dr.HUBijie13全球細(xì)菌耐藥情況2002年，科學(xué)家在醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)了“耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌〞。2007年11月：JAMA刊登美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌〞MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全球有數(shù)百萬(wàn)人感染耐藥性金黃色葡萄球菌，其中約30%的人最終會(huì)不治身亡———這比艾滋病毒的致死率還高2007年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌〞感染患者2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)?對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測(cè)與控制方案?的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開(kāi)專家研討會(huì)……中國(guó)MRSA的流行和危害可能超過(guò)美國(guó)

11/6/2022Dr.HUBijie14耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。增加病人的負(fù)擔(dān)和痛苦，甚至無(wú)藥可醫(yī)。11/6/2022Dr.HUBijie15如何預(yù)防與控制多重耐藥菌？11/6/2022Dr.HUBijie1611/6/2022Dr.HUBijie17

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！多重耐藥菌的預(yù)防與控制〔1〕隔離措施：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，實(shí)施接觸隔離的預(yù)防措施。隔離對(duì)象：確定多重耐藥菌感染或定植患者；高度疑似多重耐藥菌感染或定植患者?；颊甙仓茫篗DROs陽(yáng)性者最好住單間，如果沒(méi)有單間房，需要評(píng)估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽(yáng)性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。患者傷口：敷料覆蓋。11/6/2022Dr.HUBijie18多重耐藥菌的預(yù)防與控制〔2〕隔離標(biāo)識(shí)：在MDROs陽(yáng)性患者床頭、病歷夾內(nèi)貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)〔藍(lán)色〕。診療用品：聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用。手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡(jiǎn)單而有效的方法，不管是否采取防護(hù)措施，直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環(huán)境物品后要洗手。如手無(wú)可見(jiàn)的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒劑擦手。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)的方法。探訪者：盡量減少探訪，探訪者在離開(kāi)病區(qū)前用快速手消毒劑消毒雙手，或使用皂液和流動(dòng)水洗手。11/6/2022Dr.HUBijie19多重耐藥菌的預(yù)防與控制〔3〕病房房門：盡量關(guān)閉房門，尤其是在進(jìn)行床單元的清潔消毒、整理床鋪、更換衣物時(shí)?；颊咭卤惶幚恚呵逑礋o(wú)特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來(lái)的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、封口?；颊叻置谖铩⑴判刮铮嚎芍苯拥谷胂滤馈Ｈ萜饔昧鲃?dòng)水初步?jīng)_洗后，500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，再次沖洗干凈，晾干備用?；颊咿D(zhuǎn)移：如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。11/6/2022Dr.HUBijie20多重耐藥菌的預(yù)防與控制〔4〕個(gè)人防護(hù)：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須洗手。診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)對(duì)預(yù)計(jì)可能被含MDROs的感染性物質(zhì)污染的部位穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。醫(yī)療廢物：MDROs陽(yáng)性患者住的單間房?jī)?nèi)不允許堆積醫(yī)療廢物，當(dāng)廢物袋內(nèi)廢物達(dá)3/4時(shí)，應(yīng)封扎。隔離解除：連續(xù)3個(gè)標(biāo)本〔每次間隔>24h〕均未培養(yǎng)出MDROs，或臨床病癥好轉(zhuǎn)或治愈。11/6/2022Dr.HUBijie21多重耐藥菌的預(yù)防與控制〔5〕加強(qiáng)抗菌藥物的管理：抗菌藥物預(yù)防性使用：是否有使用的指征、使用品種和療程抗菌藥物治療性使用：選藥是否合理、聯(lián)合的指征、病原學(xué)送檢率〔培養(yǎng)與涂片相結(jié)合〕臨床微生物監(jiān)測(cè)11/6/2022Dr.HUBijie22衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播〔一〕加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生〔二〕嚴(yán)格實(shí)施隔離措施〔三〕切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程〔四〕加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕?的通知11/6/2022Dr.HUBijie23開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的必要性2004年衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?2006年衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理方法?2021年3月25日

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2021年4月1日?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?2021年1月17日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕?的通知11/6/2022Dr.HUBijie24四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。11/6/2022Dr.HUBijie252021-3-25

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2021-3-25

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

〔一〕對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。〔二〕對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥?！踩硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用?！菜摹硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。11/6/2022Dr.HUBijie26多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和報(bào)告

臨床科室：接診可疑或明確有多重耐藥菌感染者后，應(yīng)采集相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并及時(shí)做好隔離，如發(fā)現(xiàn)3例及以上多重耐藥菌感染患者和定植患者。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。如屬醫(yī)院感染立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科；節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告。檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕；耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌〔CR-AB〕；多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，并登記?多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表?每天報(bào)醫(yī)院感染管理科。

11/6/2022Dr.HUBijie27醫(yī)院感染管理科院感專職人員每天到微生物實(shí)驗(yàn)室了解多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況；到科室指導(dǎo)接觸隔離工作。

11/6/2022Dr.HUBijie28多重耐藥菌的篩查？11/6/2022Dr.HUBijie2911/6/2022Dr.HUBijie3011/6/2022Dr.HUBijie3111/6/2022Dr.HUBijie32多重耐藥菌感染的診治對(duì)策一、多重耐藥菌感染的診斷：定植：標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，但病人無(wú)感染病癥、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查提示無(wú)感染。感染：標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，病人出現(xiàn)與培養(yǎng)出的病原菌相符的臨床病癥、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有感染。二、細(xì)菌的耐藥機(jī)制：細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果?？咕幬飰毫ζ鸷Y選耐藥優(yōu)勢(shì)菌的作用,是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動(dòng)力。一種抗菌藥物的使用可造成對(duì)其他藥物耐藥性的共選擇,一種細(xì)菌可通過(guò)多種機(jī)制對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用和有創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展,細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng),普遍呈現(xiàn)出高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢(shì)。了解常見(jiàn)耐藥菌的多重耐藥機(jī)制,針對(duì)產(chǎn)生耐藥性的各個(gè)環(huán)節(jié),及時(shí)采取相應(yīng)的防治對(duì)策已成為當(dāng)務(wù)之急。11/6/2022Dr.HUBijie33〔一〕常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的主要耐藥機(jī)制1、G-桿菌主要通過(guò)產(chǎn)生滅活酶、改變結(jié)合靶位、降低外膜通透性、產(chǎn)生主動(dòng)外排、形成生物被膜等機(jī)制對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。2、長(zhǎng)期使用第3代頭孢菌素(Ⅲ2CS)可選擇出產(chǎn)超廣譜β–內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌；ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo),最早由大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)產(chǎn)生,能水解大多數(shù)β2內(nèi)酰胺類藥物，同時(shí)具有耐酶抑制劑的特點(diǎn)。3、腸桿菌屬細(xì)菌易被Ⅲ2CS等選擇產(chǎn)生頭孢菌素〔AmpC〕酶的去阻遏高表達(dá),氟喹諾酮類、氨基糖苷類和亞胺培南不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生AmpC酶,克拉維酸不僅不能抑制AmpC酶反具有誘導(dǎo)產(chǎn)酶作用。產(chǎn)AmpC酶的ECO和KPN容易播散流行并有可能進(jìn)一步進(jìn)化,與ESBLs一樣往往也攜帶氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素甚至喹諾酮類的耐藥基因,同時(shí)攜帶廣譜酶甚至ESBLs的情況也非常多見(jiàn),常常多重耐藥。同時(shí)產(chǎn)ESBLs、AmpC酶菌株僅對(duì)碳青酶烯類敏感。11/6/2022344、銅綠假單胞菌(PAE)沒(méi)有經(jīng)典的高通道蛋白、外膜通透性差是PAE對(duì)結(jié)構(gòu)不同的多類抗菌藥物固有耐藥的重要原因。其他機(jī)制主要有:產(chǎn)生滅活酶,如多種ESBLs、AmpC酶、AMEs及碳青酶烯酶等(2)靶位改變易致喹諾酮類耐藥,(3)外膜主動(dòng)外排、生物被膜作用均可導(dǎo)致對(duì)β2內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氯霉素、四環(huán)素等耐藥。主動(dòng)外排是其固有耐藥和獲得性多重耐藥的主要原因，可在氟喹諾酮類、亞胺培南治療過(guò)程中出現(xiàn)?？蓪?dǎo)致美羅培南耐藥而對(duì)亞胺培南無(wú)作用。5、鮑氏不動(dòng)桿菌(ABA)ABA對(duì)β2內(nèi)酰胺類耐藥主要是產(chǎn)各種類型的BLA,易獲得耐藥性,常有多種耐藥質(zhì)粒共存。主要因產(chǎn)碳青酶烯酶、對(duì)亞胺培南耐藥,頭孢菌素的使用可選擇出β2內(nèi)酰胺類(包括碳青酶烯類)的耐藥性。主動(dòng)外排過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致對(duì)喹諾酮類耐藥,對(duì)氨基糖苷類耐藥主要是產(chǎn)AMEs。11/6/2022Dr.HUBijie354、銅綠假單胞菌(PAE)沒(méi)有經(jīng)典的高通道蛋白、外膜通透性差是PAE對(duì)結(jié)構(gòu)不同的多類抗菌藥物固有耐藥的重要原因。其他機(jī)制主要有:產(chǎn)生滅活酶,如多種ESBLs、AmpC酶、AMEs及碳青酶烯酶等(2)靶位改變易致喹諾酮類耐藥,(3)外膜主動(dòng)外排、生物被膜作用均可導(dǎo)致對(duì)β2內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氯霉素、四環(huán)素等耐藥。主動(dòng)外排是其固有耐藥和獲得性多重耐藥的主要原因，可在氟喹諾酮類、亞胺培南治療過(guò)程中出現(xiàn)?？蓪?dǎo)致美羅培南耐藥而對(duì)亞胺培南無(wú)作用。5、鮑氏不動(dòng)桿菌(ABA)ABA對(duì)β2內(nèi)酰胺類耐藥主要是產(chǎn)各種類型的BLA,易獲得耐藥性,常有多種耐藥質(zhì)粒共存。主要因產(chǎn)碳青酶烯酶、對(duì)亞胺培南耐藥,頭孢菌素的使用可選擇出β2內(nèi)酰胺類(包括碳青酶烯類)的耐藥性。主動(dòng)外排過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致對(duì)喹諾酮類耐藥,對(duì)氨基糖苷類耐藥主要是產(chǎn)AMEs。11/6/2022Dr.HUBijie366、SMA(嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌)在抗菌藥物的選擇壓力下,多重耐藥的SMA有更大的生存空間,亞胺培南、頭孢他啶的使用是SMA出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[8]，可產(chǎn)生多種BLA,如青霉素酶、L2頭孢菌素酶、L1金屬鋅酶。介導(dǎo)BLA的質(zhì)粒可在菌種間傳播耐藥性。對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素等耐藥可能與菌膜通透性下降、主動(dòng)外排及滅活酶的產(chǎn)生有關(guān).(二〕常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥機(jī)制1、PRSP(耐青霉素肺炎鏈球菌)PRSP耐青霉素基因位于染色體上,主要通過(guò)轉(zhuǎn)化方式獲得,環(huán)境因素可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生感受態(tài)而發(fā)生轉(zhuǎn)化。PRSP因?yàn)槭荘BP改變所致,就或多或少地涉及到頭孢菌素等藥物,還可存在其他靶位改變、主動(dòng)外排及生物被膜作用,通常對(duì)青霉素類、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、克林霉素、磺胺類及利福平等多重耐藥。PRSP的高耐藥率在某種程度上與β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物不合理應(yīng)用有關(guān)。頭孢曲松單劑治療PRSP血藥濃度低于防突變濃度,易于產(chǎn)生耐藥。11/6/2022Dr.HUBijie376、SMA(嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌)在抗菌藥物的選擇壓力下,多重耐藥的SMA有更大的生存空間,亞胺培南、頭孢他啶的使用是SMA出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[8]，可產(chǎn)生多種BLA,如青霉素酶、L2頭孢菌素酶、L1金屬鋅酶。介導(dǎo)BLA的質(zhì)粒可在菌種間傳播耐藥性。對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素等耐藥可能與菌膜通透性下降、主動(dòng)外排及滅活酶的產(chǎn)生有關(guān).(二〕常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥機(jī)制1、PRSP(耐青霉素肺炎鏈球菌)PRSP耐青霉素基因位于染色體上,主要通過(guò)轉(zhuǎn)化方式獲得,環(huán)境因素可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生感受態(tài)而發(fā)生轉(zhuǎn)化。PRSP因?yàn)槭荘BP改變所致,就或多或少地涉及到頭孢菌素等藥物,還可存在其他靶位改變、主動(dòng)外排及生物被膜作用,通常對(duì)青霉素類、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、克林霉素、磺胺類及利福平等多重耐藥。PRSP的高耐藥率在某種程度上與β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物不合理應(yīng)用有關(guān)。頭孢曲松單劑治療PRSP血藥濃度低于防突變濃度,易于產(chǎn)生耐藥。11/6/2022Dr.HUBijie382、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)：對(duì)甲氧西林高水平耐藥主要由染色體介導(dǎo),PBP2a是金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子根底研究發(fā)現(xiàn)替考拉寧可引起金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素或替考拉寧耐藥。在抗菌藥物選擇壓力下,金黃色葡萄球菌基因變異可能是菌株多重耐藥的主要原因。MRSA常發(fā)生于年老體弱、免疫低下、有開(kāi)放性創(chuàng)傷或使用導(dǎo)管的住院患者,與抗菌藥物使用及感染控制措施等多種因素有關(guān)。3、ENT(腸球菌屬)由于膜孔蛋白通道狹窄對(duì)多數(shù)抗菌藥物如頭孢菌素固有耐物,對(duì)多數(shù)氨基糖苷類及克林霉素低水平固有耐藥,對(duì)喹諾酮類中度敏感或耐藥,可利用體內(nèi)存在的外源性葉酸鹽而對(duì)磺胺類耐藥。腸球菌PBP與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類親和力低下,可產(chǎn)生大量低親和力的PBP或BLA出現(xiàn)高水平耐青霉素,還可獲得產(chǎn)生對(duì)四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、紅霉素、喹諾酮類、克林霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等抗菌藥物耐藥。11/6/2022Dr.HUBijie39

三、對(duì)付細(xì)菌耐藥性的途徑和策略

〔一〕實(shí)行抗菌藥物控制,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：嚴(yán)格預(yù)防、治療用藥的適應(yīng)證,防止抗菌藥物在醫(yī)療及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的濫用,是防止和控制耐藥的重要環(huán)節(jié)。必須結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r確定禁用、限用藥物,采取嚴(yán)格的控制措施,監(jiān)控、限定抗菌藥物的使用,慎用可能會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的藥物,盡可能降低抗菌藥物選擇壓力?！捕持匾暡≡瓕W(xué)檢查,合理使用抗菌藥物送檢細(xì)菌的同時(shí),參考經(jīng)驗(yàn)治療選用抗菌藥物是合理用藥的實(shí)用途徑。盡早準(zhǔn)確確定致病菌,依據(jù)藥敏結(jié)果用藥是合理用藥的關(guān)鍵。參考藥敏將藥物濃度、作用時(shí)間、抗菌活性和機(jī)體狀況綜合考慮,根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)對(duì)時(shí)間/濃度依賴型藥物執(zhí)行不同的給藥方案,標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量、途徑、間隔和療程,盡早改用高效、在感染部位能到達(dá)防突變濃度、直接作用于微生物靶位的藥物,必要時(shí)聯(lián)用不同作用機(jī)制的敏感藥物協(xié)同抗菌,盡量關(guān)閉或縮小“突變選擇窗〞,縮短血藥濃度落在窗內(nèi)的時(shí)間是減少耐藥菌株產(chǎn)生的科學(xué)方法。由于抗菌壓力不同,細(xì)菌的耐藥性不同,藥物在不同部位的濃度不同,不同的耐藥株、不同的感染部位、不同的機(jī)體狀況和環(huán)境條件決定不同的用藥方案,不能照搬指南或教科書,應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早足量個(gè)體化用藥。濫用和使用缺乏(劑量、療程、抗菌活性)均易選擇出細(xì)菌的耐藥性,療程過(guò)長(zhǎng)耐藥概率增大。11/6/2022Dr.HUBijie40〔三〕建立耐藥監(jiān)控體系,控制耐藥菌傳播：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性的變遷,近期感染病原菌及耐藥狀況指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥,有利于延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。提高臨床檢測(cè)水平,全面連續(xù)監(jiān)測(cè)耐藥變化,加強(qiáng)監(jiān)管和人員培訓(xùn),爭(zhēng)取全員參與,及時(shí)采取有效的感染控制措施是綜合防控耐藥菌流行的根本要素。耐藥基因的水平轉(zhuǎn)移是臨床菌株耐藥性擴(kuò)散的主要途徑。用乙醇消毒液洗手是最重要最有效的感染控制措施,使用手套和隔離衣也可減少耐藥株水平傳播。對(duì)多重耐藥菌株要象對(duì)待烈性傳染病菌那樣予以嚴(yán)格隔離,及時(shí)切斷傳播,減少耐藥菌交叉感染。〔四〕開(kāi)發(fā)抗耐藥新藥,滅活破壞耐藥基因：任何抗菌藥物使用后遲早都會(huì)產(chǎn)生耐藥性,最合理的用藥也不能防止。開(kāi)發(fā)具有新型化學(xué)結(jié)構(gòu)、新作用機(jī)制、新作用靶位的藥物是克服細(xì)菌耐藥性的有效途徑。根據(jù)細(xì)菌的耐藥機(jī)制可篩選開(kāi)發(fā)對(duì)滅活酶穩(wěn)定的藥物及有效的酶抑制劑、膜通道劑、主動(dòng)外排泵抑制劑,可對(duì)藥物進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造和修飾獲取抗耐藥藥物。利奈唑胺、加替沙星、11/6/2022Dr.HUBijie41〔五〕總結(jié)經(jīng)驗(yàn)成果,推行優(yōu)化抗菌治療策略1、降階梯治療策略：對(duì)重癥感染需盡早作經(jīng)驗(yàn)性治療。主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實(shí)施“猛擊〞,確保殺滅致病菌,盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)、盡量窄譜的藥物“降階梯〞治療。多項(xiàng)研究證實(shí)“降階梯治療策略〞有助于防止產(chǎn)生耐藥性,并可減少資源使用。2、輪換用藥策略集中單一用藥容易產(chǎn)生選擇性壓力,而且遺傳學(xué)上耐藥機(jī)制的相互關(guān)系可以造成對(duì)其他藥物的耐藥性?？咕幏健皹?biāo)準(zhǔn)化、單一化〞是危險(xiǎn)的。碳青酶烯類是目前公認(rèn)的治療產(chǎn)ESBLs、AmpC酶菌株感染的可靠藥物,但也不能作為普遍的首選加以推薦和長(zhǎng)期使用。策略性輪換用藥,不僅可降低導(dǎo)致耐藥的選擇壓力,其依據(jù)是恢復(fù)調(diào)節(jié)基因發(fā)生突變理論。研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的輪換使用有助于消除耐藥菌的耐藥性[15],可明顯降低與感染相關(guān)的病死率及醫(yī)院感染的發(fā)生率。在耐藥性監(jiān)測(cè)的根底上,有方案地輪換用藥可能是減少抗菌藥物耐藥的有效方法。11/6/2022Dr.HUBijie423、聯(lián)合抗菌策略防止耐藥性傳播最確切的方法是徹底去除耐藥菌,細(xì)菌多重耐藥性的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然。個(gè)體化聯(lián)用不同作用機(jī)制的抗菌藥物除增加覆蓋面、取得協(xié)同抗菌效應(yīng)外,還可縮小突變選擇窗,減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。限制用藥與聯(lián)合用藥的目標(biāo)是一致的。對(duì)PAE、MRSA、ABA等高度耐藥菌多主張聯(lián)合治療。抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類聯(lián)合治療PAE,可阻止耐藥性的產(chǎn)生。應(yīng)用超聲、弱電流破壞生物被膜,聯(lián)合滲透性強(qiáng)的藥物抗菌可提高療效。關(guān)鍵要掌握指征,科學(xué)、合理應(yīng)用。應(yīng)防止高誘導(dǎo)作用的亞胺培南與Ⅲ2CS聯(lián)合。EPIC建議局部與全身聯(lián)合預(yù)防治療可作為一項(xiàng)危重病治療指南但局部用藥易產(chǎn)生耐藥,尚不主張普遍推薦。總之,耐藥基因經(jīng)過(guò)傳代、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散以及不斷變異可通過(guò)多種機(jī)制及其相互作用形成復(fù)雜的耐藥性。耐藥基因在不同菌株間傳播是導(dǎo)致耐藥性播散和難以預(yù)測(cè)的重要原因。控制多重耐藥菌株流行應(yīng)在查清原因的根底上,有針對(duì)性地采取綜合措施。合理用藥十分重要、預(yù)防交叉感染不容無(wú)視。11/6/2022Dr.HUBijie43歷次重大醫(yī)院感染事件回憶2021年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能到達(dá)滅菌效果，對(duì)局部手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；無(wú)視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。歷次重大醫(yī)院感染事件回憶2021年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該