病例分享負(fù)壓性肺水腫 (1)課件

全麻術(shù)后負(fù)壓性肺水腫萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科梁小虎病例分享患兒，男，3歲11個(gè)月，14KG，以反復(fù)發(fā)熱、咽痛、鼻阻、張口呼吸、打鼾半年+，于2016年10月18日入院，入院診斷為“慢性扁桃體炎，腺樣體肥大”?；颊咭话闱闆r尚可ASA分級(jí)？?？魄闆r：患兒雙側(cè)扁桃體II度肥大術(shù)前胸片：雙側(cè)肺紋理稍粗血、電解質(zhì)、肝腎均無異常。麻醉經(jīng)過11月14日在插管全麻下行雙側(cè)扁桃體、腺樣體切除術(shù)。入室前患兒不合作，哭鬧，給予咪達(dá)唑侖1MG靜注，安靜后入室。靜脈給予長托寧0.2mg、地米5mg氧流量8L/min靜脈給予咪達(dá)1mg、地佐辛2mg、順阿3mg、丙泊酚40mg、芬太尼50ug、右美8μg誘導(dǎo)插管。進(jìn)修醫(yī)生一手托面罩一手捏皮囊氣道阻力太大控制呼吸無法完成，改雙手托面罩效果仍然不佳，上級(jí)醫(yī)生雙手托面罩稍有好轉(zhuǎn)。插管順利、雙肺呼吸音清、對(duì)稱。麻醉維持術(shù)中3%七氟烷維持麻醉術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血氧99%，心率110~120手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間約1小時(shí)，術(shù)中輸液150ml。術(shù)畢前10分鐘停七氟烷吸入術(shù)畢撥管術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，新阿合劑1/3量靜注，自主呼吸為25次/分、呼末二氧化碳為52，潮氣量70~80ml，患兒未醒，帶管送PACU接呼吸機(jī)自主呼吸模式。PACU：血氧維持在99%，呼吸勻稱，潮氣量大于100ml。術(shù)后兩小時(shí)患兒未醒，呼吸勻稱有力，停止吸氧5min血氧為95%，計(jì)劃撥除氣管導(dǎo)管。撥管后血氧降至45%，托面罩給氧，血氧85%。出現(xiàn)三凹征，呼吸費(fèi)力，胸廓起伏明顯。處理托面罩輔助通氣，血氧上升至88%。5分鐘后，患兒三凹征無改善，擬再次氣管插管，患兒有抵抗，并咳出一次紅色分泌物。繼續(xù)面罩輔助通氣10分鐘，血氧無明顯好轉(zhuǎn)。聽診雙肺布滿濕羅音。負(fù)壓性肺水腫定義誘因病理臨床表現(xiàn)鑒別診斷預(yù)防治療負(fù)壓性肺水腫產(chǎn)生的誘因NPPE的產(chǎn)生最常見于全身麻醉拔管后喉痙攣全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為8.7／1000小兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)因呃逆也可產(chǎn)生NPPE喉罩的使用不當(dāng)或病人咬住喉罩引起NPPE也時(shí)有報(bào)道，特別是在使用喉罩時(shí)因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。間歇性打鼾、甲狀腺手術(shù)后、扁桃腺摘除術(shù)也可引起NPPE。其他：會(huì)厭炎、甲狀腺腫、異物誤吸、甲狀腺機(jī)能減退、困難插管、喉內(nèi)異物卡塞、氣管內(nèi)濃縮的分泌物、上呼吸道腫瘤、阻塞睡眠呼吸暫停、肥胖、口咽部手術(shù)負(fù)壓性肺水腫的臨床表現(xiàn)氣道梗阻后，NPPE的發(fā)生率小兒（12%）較成人略高，小兒越小發(fā)生率越高且輕重表現(xiàn)不一，特點(diǎn)是發(fā)病快，病程短，自限性和預(yù)后較好，從氣道梗阻至NPPE出現(xiàn)，成人約25±38分鐘，小兒為33±66分鐘，最快可在幾秒內(nèi)出現(xiàn)，最慢則在梗阻解除后4小時(shí)后發(fā)生。主要表現(xiàn)為在氣道梗阻解除中或后從氣管內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰，雙肺可聽及濕性羅音。鑒別診斷吸入性肺炎性肺水腫心源性肺水腫過敏性休克輸液過量所至肺水腫神經(jīng)源性肺水腫急性肺挫傷性肺水腫負(fù)壓性肺水腫的預(yù)防重視對(duì)急性上呼吸道梗阻（AUAO）的處理和預(yù)防，如插管后放置牙墊，防止患者咬住氣管導(dǎo)管和喉罩。爭分奪秒，盡快解除梗阻，避免胸腔負(fù)壓的急劇增高，如用少量司可林解除喉痙攣等，負(fù)壓性肺水腫的治療。

NPPE患者85%以上的患者需行氣管插管，50%的患者需行PEEP或CPAP，可減少右心靜脈回流和肺循環(huán)血量，從而緩解肺水腫癥狀充分