用藥錯誤報告處理制度

1、用藥差錯報告處理系統(tǒng)1.用藥錯誤的類別用藥錯誤是指在使用藥物過程中發(fā)生的任何可預(yù)防的事件，這些事件會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)挠盟幓驅(qū)颊叩膿p害。主要實現(xiàn)如下：(a)處方錯誤處方書寫、藥物選擇、劑量、劑型、給藥途徑、給藥時間、給藥頻率和溶劑選擇中出現(xiàn)錯誤。(2)復(fù)制錯誤護士抄寫醫(yī)囑時犯的各種錯誤。(3)公式是錯誤的分發(fā)錯誤的藥物、劑量和劑型，分發(fā)儲存不當(dāng)或變質(zhì)過期的藥物。(4)管理錯誤1.用藥錯誤：藥物被錯誤地給了其他病人。2.無處方用藥錯誤：給沒有醫(yī)生處方的病人用藥，包括繼續(xù)使用停用的藥物。3.劑量誤差：劑量大于或小于處方劑量或重復(fù)用藥。4.錯誤路線：用藥路線不適合規(guī)定路線，或路線正確，位置錯誤，如誤滴左

2、眼。5.速率誤差：靜脈滴注常見。6.配置錯誤：溶解或稀釋藥物時出現(xiàn)錯誤，或者兼容性發(fā)生變化。7.技術(shù)錯誤：操作技術(shù)不當(dāng)，如輸液泵和未消毒注射部位操作不當(dāng)。8.使用變質(zhì)藥品的錯誤：使用保存不當(dāng)?shù)乃幤?，或變質(zhì)過期的藥品。10.時間錯誤：未按規(guī)定時間間隔給藥或給藥時間明顯偏離。2.用藥錯誤可分為：(1)一般用藥錯誤：指已發(fā)生但未造成傷害，或造成輕微或暫時傷害的錯誤。(二)嚴(yán)重用藥失誤：指對患者造成永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律失?；蚧颊咚劳觥Ｈ?報告和處理程序(一)醫(yī)務(wù)人員一旦出現(xiàn)用藥錯誤，需要立即采取治療措施，并向科室負(fù)責(zé)人報告，必要時越級報告。(二)按規(guī)定向醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科報告；

3、嚴(yán)重用藥錯誤應(yīng)立即報告，并形成書面報告(見附表)，包括：1.用藥錯誤：包括錯誤內(nèi)容、錯誤分類、損害嚴(yán)重程度等。2.情況調(diào)查：(包括錯誤的原因和人員、錯誤發(fā)生的地點、與錯誤有關(guān)的人員、如何發(fā)現(xiàn)或避免錯誤等。3.藥品情況：通用名、商品名、劑型、規(guī)格、制造商、包裝形式或大小、用法用量、服藥頻率等。4.患者狀況：年齡、性別、診斷等。(3)醫(yī)務(wù)部和護理部接到嚴(yán)重用藥差錯報告后，應(yīng)立即組織治療，向主管院長報告，并按要求向衛(wèi)生行政部門報告。1.制定急救措施程序：醫(yī)務(wù)部應(yīng)立即組織相關(guān)部門的專家進行會診，搶救嚴(yán)重的用藥失誤。(1)了解所用藥物的劑量和給藥途徑。(2)確定發(fā)生在患者身上的損傷是功能性的還是病理性的

4、，以及損傷的嚴(yán)重程度。(3)根據(jù)臨床表現(xiàn)，積極治療病因和癥狀，盡快明確藥物(排泄/過濾)。2.現(xiàn)場調(diào)查程序：對于涉嫌因用藥失誤造成嚴(yán)重不良后果的藥品，由醫(yī)患雙方共同密封和啟封現(xiàn)場物品，密封后的現(xiàn)場物品由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定并依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行；當(dāng)兩臺發(fā)動機不能聯(lián)合指定時，應(yīng)由醫(yī)療管理部門指定。四.用藥錯誤的責(zé)任認(rèn)定用藥差錯發(fā)生后，應(yīng)檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、用藥等環(huán)節(jié)，確定責(zé)任人。1.醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療。醫(yī)生應(yīng)對錯誤診斷和處方造成的藥源性損害負(fù)主要責(zé)任。2.藥劑師是藥品供應(yīng)商和藥品安全監(jiān)督員。藥師應(yīng)對因處方審核和配藥錯誤給患者造成的損害承擔(dān)責(zé)

5、任。3.護士用藥過程的最后一個環(huán)節(jié)。護士應(yīng)對因不正確執(zhí)行醫(yī)囑、錯誤操作而給患者造成的損害承擔(dān)責(zé)任適應(yīng)癥禁忌癥相互作用品種重復(fù)給藥劑型規(guī)格數(shù)量溶劑配伍劑量給藥頻率給藥途徑給藥時間療程給藥技術(shù)給藥順序患者身份漏服其他：給病人的藥是錯的嗎是否未知病人用錯藥了嗎是否未知錯誤分級甲級：客觀環(huán)境或條件可能導(dǎo)致錯誤(錯誤隱患)b類：出現(xiàn)錯誤但未發(fā)送給患者，或發(fā)送給患者但未被患者使用c級：患者已使用，但未造成傷害。d級：患者已經(jīng)使用過，因此有必要監(jiān)控錯誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否應(yīng)采取措施預(yù)防和減少傷害。e級：失誤對患者造成暫時傷害，需要采取預(yù)防措施f類：因失誤造成的傷害可導(dǎo)致住院或延長住院時間g級

6、：錯誤會對患者造成永久性傷害h級：病人因錯誤而生命垂危一級：失誤導(dǎo)致患者死亡病人受傷死亡(直接死因):死亡時間：yy月日救援(措施):殘疾(位置和程度):暫時傷害(地點和程度):(恢復(fù)過程):住院門診隨訪治療自我恢復(fù)其他無明顯損壞導(dǎo)致錯誤的因素藥品名稱相似外觀相似處方難以辨認(rèn)縮寫鄰近貨物所在地港口的口頭醫(yī)囑分裝稀釋標(biāo)簽復(fù)印處方多部門就診環(huán)境疲勞缺乏知識培訓(xùn)不足技術(shù)不熟練設(shè)備故障其他：發(fā)生錯誤的地方門診病房醫(yī)生辦公室門診藥房病房藥房護士站病人床邊門診輸液室/注射室病人之家其他造成錯誤的人初級醫(yī)師中級醫(yī)師高級醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師高級醫(yī)師初級藥師中級藥師高級藥師初級護士中級護士高級護士實習(xí)護士病人或家屬其他與錯誤相關(guān)的其他人初級醫(yī)師中級醫(yī)師高級醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)師初級藥師中級藥師高級藥師初級護士中級護士高級護士實習(xí)護士病人或家屬無其他發(fā)現(xiàn)錯誤的人初級醫(yī)師中級醫(yī)師高級醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師高級醫(yī)師初級藥師中級藥師高級藥師初級護士中級護士高級護士實習(xí)護士病人或家屬其他如何發(fā)現(xiàn)或避免錯誤：患者姓名患者年齡歲重量：公斤診斷患者聯(lián)系信息手機號碼：性別：男女與錯誤相關(guān)的藥物普通名詞制造商劑型規(guī)格包裝劑量您能