馬宏博治療肉芽腫性乳腺炎臨證經(jīng)驗(yàn)

馬宏博治療肉芽腫性乳腺炎臨證經(jīng)歷〔〕:

摘要：總結(jié)馬宏博教授治療肉芽腫性乳腺炎的經(jīng)歷。馬教授認(rèn)為本病主要病機(jī)是乳絡(luò)不通，加之肝氣不舒，氣滯血瘀郁于乳絡(luò)，日久釀生膿毒。將本病分為典型的三期--腫塊期、成膿期、恢復(fù)期，分期辨治，以瓜蔞牛蒡湯為根底方劑，清熱解毒,活血消腫的同時(shí)注重疏肝理氣，多方合用，臨床效果顯著，復(fù)發(fā)率少，也使患者免于手術(shù)創(chuàng)傷維持了外形美觀。.

關(guān)鍵詞：馬宏博；肉芽腫性乳腺炎；治療經(jīng)歷

本文引用格式：徐曉涵,馬宏博.馬宏博治療肉芽腫性乳腺炎臨證經(jīng)歷[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(76):257,264.

0引言

肉芽腫性乳腺炎〔granulomatousmastitis〕又稱為肉芽腫小葉性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一種局限于乳腺小葉、以非干酪樣壞死、肉芽腫為主要病理特征的慢性無菌性炎癥性疾病。本病好發(fā)于30-40歲經(jīng)產(chǎn)婦，多有母乳喂養(yǎng)史，目前西醫(yī)學(xué)對本病病因病機(jī)尚無明確定論，有學(xué)者【1】認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病，妊娠、哺乳、高催乳素血癥、口服避孕藥、乳房部分創(chuàng)傷、吸煙等被認(rèn)為是觸發(fā)因素，少數(shù)患者可伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑或關(guān)節(jié)炎也支持了病因?qū)W中的自身免疫學(xué)說。西醫(yī)治療目前主要是以糖皮質(zhì)激素配合手術(shù)，但本病雖然是良性疾病，卻具有惡性疾病的特點(diǎn)，臨床多見膿腫形成、破潰，甚至逐漸形成瘺管和竇道，病情復(fù)雜、纏綿難愈，手術(shù)治療影響乳房美觀，并且本病易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了女性的身心安康。因此配合中醫(yī)藥治療，可發(fā)揮其獨(dú)特的作用與優(yōu)勢。馬宏博教授，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷繼承人，師承李克勤教授，從事婦科臨床數(shù)載，對本病的治療頗具心得，且療效獨(dú)特。筆者有幸跟隨其臨證學(xué)習(xí)，茲就馬宏博教授治療肉芽腫性乳腺炎驗(yàn)案將經(jīng)歷總結(jié)介紹如下。

1病因病機(jī)

本病是一種特殊類型的乳腺炎，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由各種原因?qū)е碌娜橄賹?dǎo)管或小葉內(nèi)分泌物聚積、分解，刺激部分組織發(fā)生超敏反響和免疫反響所致【2】。在中醫(yī)古籍中未有明確記載，根據(jù)其臨床病癥及體征，可將其歸屬于"粉刺性乳癰";、"乳漏";等范疇。?女科精要?中提到"故乳房屬足陽明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)。婦人不知調(diào)養(yǎng)，有傷沖任，且忿怒所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，陽明之血熱甚，或?yàn)轱L(fēng)邪所客，那么氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核";因此乳房疾病與肝、胃等臟腑親密相關(guān)。假設(shè)先天稟賦缺乏，乳絡(luò)發(fā)育不良，加之肝氣不舒，或沖任失調(diào)、外傷碰撞，氣滯血瘀郁于乳絡(luò)，乳絡(luò)不通日久，因陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，極易郁而化熱，熱盛肉腐，釀生膿毒。本病雖與急性化膿性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎在發(fā)病機(jī)制上存在差異，但是在急性期同樣有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，因此在此期治療上馬教授注重"異病同治";，以清熱解毒為主，佐以和營行氣通絡(luò)之品，從而使熱毒得清，氣血通暢，而在腫塊期重視疏肝理氣散結(jié)，恢復(fù)期注重整體，治那么以行氣活血散結(jié)為主輔以補(bǔ)氣溫陽養(yǎng)血，預(yù)后較為理想。

2分期辨治

2.1腫塊期

此期乳房包塊略硬，伴細(xì)微疼痛，部分微紅無熱，一般不伴有明顯的全身病癥如發(fā)熱、頭痛等，分析由乳腺內(nèi)異物郁積，阻滯乳絡(luò)導(dǎo)致，肝郁氣血運(yùn)行不暢，治以疏肝清熱、理氣散結(jié)，以自擬消增湯治之，并參加皂角刺、連翹等散結(jié)消腫托毒之品，加雞內(nèi)金等健固脾胃以防寒涼藥物過多損傷胃氣。

2.2成膿期

腫塊后期，包塊開始軟化，膿腫形成，部分出現(xiàn)紅腫熱痛，分析氣滯血瘀日久，郁而化熱，熱盛肉腐，肉腐那么為膿，方劑改用瓜蔞牛蒡湯加減，常以瓜蔞通過清胃熱通乳絡(luò)以消腫散結(jié)；蒲公英、夏枯草、連翹等清火解毒散結(jié)；黃芩清熱解毒，導(dǎo)火下行、郁金、皂角刺消腫排膿；部分紅腫，膿液漸聚，可配伍赤芍、丹皮等涼血活血散瘀之藥物，并服用西黃丸以到達(dá)膿透腫消。氣血得溫那么行，假設(shè)單用寒涼之藥來清熱解毒，邪毒積聚難化腫塊凝結(jié)不散，故在切開引流膿液減少病情穩(wěn)定之后減寒涼之藥，參加微溫之桔梗開提氣血，通竅宣滯，性溫之芥子以化痰散結(jié)通洛，促進(jìn)膿液排出。對于伴發(fā)雙下肢紅斑結(jié)節(jié)的患者可稍佐徐長卿調(diào)節(jié)免疫，乳房病灶的病癥減輕，全身病癥也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。

2.3恢復(fù)期

病程后期膿液已消，包塊縮小范圍逐漸局限，此時(shí)治療重點(diǎn)為扶助正氣、軟堅(jiān)散結(jié)，佐少量辛熱之物防寒涼太過而滯邪。常用咸溫之鹿角霜以助陽，大量黃芪以補(bǔ)益中氣，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)組織損傷。

3典型病例

宋某，女，28歲，回乳10天，2022年12月13日初診主訴：左乳包塊3月余。患者3個(gè)月前自查左乳發(fā)現(xiàn)2個(gè)包塊，質(zhì)硬，部分灼熱，無發(fā)紅疼痛，大者約5x2cm，小者約2x2cm。未經(jīng)系統(tǒng)治療。平素畏寒，易口干、乏力，脾氣急躁易怒，易感冒，納可，眠差易醒，大便日一行，質(zhì)干，小便調(diào)。舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：乳腺B超〔2022.11.09〕：1.哺乳期乳腺2.左乳低回聲區(qū)〔左乳12點(diǎn)位及1點(diǎn)位腺體邊緣探及低回聲區(qū)，范圍分別約4.9x4.2x1.6cm，2.7x2.7x1.2cm〕，考慮炎性，建議復(fù)查3.左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，大者約1.4x0.8cm。病理診斷示〔2022.11.14〕：送檢少許乳腺組織纖維組織增生，小葉伴多量慢性炎細(xì)胞及少許多核巨細(xì)胞浸潤，符合炎性病變，結(jié)合臨床考慮肉芽腫性小葉性乳腺炎。西醫(yī)診斷：肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰。辨證為肝郁氣滯、熱毒內(nèi)結(jié)，中藥治以疏肝散結(jié)、解毒消癰，方用消增湯加減。處方：柴胡12g，醋莪20g，鹽橘核15g，郁金15g，醋香附12g，王不留行10g，蒲公英15g，漏蘆15g，白花蛇舌草30g，浙貝母15g，夏枯草15g，路路通15g，川楝子15g，醋延胡索12g，半枝蓮15g。一周后復(fù)診，包塊質(zhì)仍略硬，無明顯疼痛，乳頭無溢液，雙下肢出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)性紅斑，質(zhì)硬有壓痛，無關(guān)節(jié)麻木酸痛，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄脈弦。在上方根底上去半枝蓮，加徐長卿12g，絲瓜絡(luò)12g，皂角刺9g，連翹15g，雞內(nèi)金6g，貓爪草15g。三診：2022年01月17日，左乳內(nèi)側(cè)包塊邊界欠清，活動(dòng)度差，范圍約6x5cm，頂軟有波動(dòng)感，無疼痛，穿刺處仍有少量膿液及血性滲出物，乳頭無溢液。舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。此時(shí)已近成膿期，改用瓜蔞牛蒡湯加減。處方：瓜蔞20g，桔梗12g，炒芥子10g，炒牛蒡子10g，浙貝母15g，蒲公英15g，連翹15g，牡丹皮12g，赤芍15g，丹參15g，皂角刺10g，白芷15g，鹽橘核15g，路路通15g，醋莪術(shù)20g，夏枯草15g，郁金15g，漏蘆15；配合西黃丸1次3g，1日2次。并予膿腔低位行膿腫切開引流，讓膿液流盡，用探針向膿腔方向探查，可探及一條深約10cm的膿腔，其深部與周圍竇道相通，取病變組織送檢，放置紫草油紗持續(xù)引流，金榆軟膏外敷腫塊處，外加繃帶加壓綁扎，每日換藥。

四診：2022年02月12日，切口尚未愈合，無明顯膿液滲出，包塊較前縮小，略硬，無疼痛，乳頭無溢液。雙下肢紅斑較前好轉(zhuǎn)，細(xì)微壓痛，口不干，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：病理診斷報(bào)告〔2022.01.31〕：纖維脂肪組織及大量炎性肉芽組織。繼予消増湯，方中加黃芪30g，鹿角霜10g，1月后復(fù)查切開處愈合良好，無滲出紅腫，切口上方可觸及一大小約1.0x1.0cm包塊，質(zhì)較前軟，伴細(xì)微壓痛。予前方穩(wěn)固2月后復(fù)查乳腺B超〔2022.8.29〕：雙側(cè)乳腺組織增生。并下肢結(jié)節(jié)根本消退。

總結(jié)：本病以病情復(fù)雜、纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作、治療困難為特點(diǎn)，好發(fā)于育齡經(jīng)產(chǎn)婦女。病因尚不明確，外科手術(shù)治療病程較短但創(chuàng)傷較大，而且仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不僅破環(huán)乳房外形影響美觀，也無法做到"一勞永逸";，因此不易被廣闊女性患者承受。中藥治療本病將其病程主要分為三期：腫塊期、成膿期、恢復(fù)期，前期注重清熱解毒、消腫散結(jié)，膿液漸成時(shí)注意透膿托毒外出,配合中醫(yī)外治可徹底清理壞死組織，膿盡后注意扶助正氣，與外科內(nèi)治三法"消托補(bǔ)";的理論根底根本一致。將辨病、辨期與辨證相結(jié)合，分期論治，內(nèi)外結(jié)合，因人制宜，盡可能做到從整體調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，控制疾病的反復(fù)發(fā)作，療效令人滿意。

參考文獻(xiàn)

【1】PandeyTS,MackinnonJC,BresslerL,etal.Idiopathicgranulomatousmastitis:aprospectivestudyof49wom