臨床藥物治療學(xué)第三章藥物治療基本過程課件

臨床藥物治療學(xué)第三章藥物治療的根本原那么整理ppt1臨床藥物治療學(xué)第三章整理ppt1明確診斷12確定治療目標確定治療方案

32開始治療4評估和干預(yù)5第1節(jié)藥物治療的程序整理ppt2明確診斷12確定治療目標確定治療方案3

開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫(yī)療前提。特殊情況：治療性診斷。

例如：一中年婦女對稱性關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無

感染病史，可考慮診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。可以用阿司匹林試治。第一步：明確診斷整理ppt3開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫(yī)療前提。第一步：注意：急那么治標時，對癥藥物治療應(yīng)盡量不要阻礙疾病進一步檢查與診斷。在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果。例如：對急性腹痛的病人如未診斷清楚就給以解痙鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能一時緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

整理ppt4注意：急那么治標時，對癥藥物治療應(yīng)盡量不要阻礙疾病進一步檢查廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率是50%；如果你住到醫(yī)院里，年輕醫(yī)生看了，其他醫(yī)生也看了，大家也查房、討論了，該做的B超、CT、化驗全做完了，誤診率是30%。〞(武警總醫(yī)院腫瘤生物治療科主任紀小龍發(fā)表在?遼沈晚報?的文章?醫(yī)生永遠是無奈的?)哈佛大學(xué)針對美國醫(yī)療事故的調(diào)查顯示:癌癥最易被誤診，尤其是乳腺癌和直腸癌。美國的醫(yī)療誤診一年導(dǎo)致4.4萬至9.8萬人死亡。每年美國有120萬人被醫(yī)院診斷為癌癥，其中1.6萬人接受了不對癥的癌癥治療。關(guān)于誤診整理ppt5廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率關(guān)于誤診

誤診〔誤治〕、漏診----134例38.0%臨終搶救---------------------57例16.1%藥物因素---------------------27例7.6%補液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%異物殘留--------------------26例7.4%手術(shù)并發(fā)癥-----------------22例6.2%其他〔摔倒、轉(zhuǎn)院〕------25例7.1%353例門急診糾紛原因分析整理ppt6誤診〔誤治〕、漏診----134例38.0%

強調(diào)：藥療目標確實立，不僅考慮治療疾病本身，更應(yīng)考慮藥物對病人的整體結(jié)果，綜合結(jié)果。例如：控制高血壓是高血壓治療的首要目標，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標不僅是嚴格控制血壓，更應(yīng)降低心腦血管疾病的死亡率。高血壓可引發(fā)心、腦、腎等器官的損傷，引起腦卒中、心功能衰竭、腎功能衰竭。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在抗高血壓的同時能夠預(yù)防心、腎衰及中風(fēng)。第二步：確定治療目標整理ppt7強調(diào)：藥療目標確實立，不僅考慮治療疾病本身，更應(yīng)考慮藥物對當醫(yī)生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結(jié)果的期待不同時，怎么辦？例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生那么希望診斷明確后再用藥。要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。

整理ppt8當醫(yī)生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結(jié)果的期待整理pp第三步：確定治療方案理想的：平安(低ADR)、有效、經(jīng)濟、方便考慮：PK、PD、影響藥物效應(yīng)的諸多因素注意：用藥少而精可用可不用的藥物盡量不用，可單用就不要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物品種盡可能少。整理ppt9第三步：確定治療方案理想的：平安(低ADR)、有效、經(jīng)濟、例如:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕病人用藥方案確定?？紤]：是否對阿司匹林發(fā)生過不良反響，有無潰瘍病史，藥費是否是一個特別重要的考慮因素，是否要求每日一次服藥。基于這些信息，選擇適宜的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費用治療，那么可考慮選用布洛芬。整理ppt10例如:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕病人用藥方案確定。整理ppt1第四步：開始治療

藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式標準的處方如何確保病人依從性：知情并同意，向病人解釋：藥物將會怎樣影響其疾病過程或病癥；為什么在病癥緩解后不要立即停服抗生素；哪些不良反響是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車);哪些反響即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)。整理ppt11第四步：開始治療藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式標準警示指對產(chǎn)品可預(yù)見的致害危險采用合理的說明或警示條款以減少或防止致害危險的發(fā)生。例如：一心肌梗死患者拒絕住院，醫(yī)生讓他在病歷上簽“一切后果自負〞，后來患者死亡，判醫(yī)院高額賠償，理由是醫(yī)生未告知什么是“一切后果〞，釋明缺乏。對于處方藥,生產(chǎn)商通過說明書或其他手段向醫(yī)生盡法定警示義務(wù),醫(yī)師處方時在知情同意的原那么下對患者盡法定警示義務(wù)。使用新藥或新技術(shù)時一定簽署知情同意書。需要監(jiān)測的藥物〔血藥濃度及肝腎功能等生化指標〕一定要書寫在病歷，并約定復(fù)診。警示—知情同意整理ppt12警示指對產(chǎn)品可預(yù)見的致害危險采用合理的說明或警示警示—知情第五步：評估和干預(yù)評估的實質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測〔TDM〕，據(jù)TDM監(jiān)測結(jié)果斷定是否調(diào)整給藥方案。TDM治療藥物效應(yīng)監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測〔狹義TDM〕TDM開展方式被動監(jiān)測方式：由病人進行監(jiān)測評估主動監(jiān)測方式：由醫(yī)生監(jiān)測評估治療到達預(yù)期效果？ADR影響藥物治療？整理ppt13第五步：評估和干預(yù)評估的實質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測〔TDM〕評估為治療有效疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴重ADR：調(diào)整給藥方案評估什么？整理ppt14評估為疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴重A評估為治療無效:首先要慎重仔細地分析導(dǎo)致無效的原因〔診斷、選藥、劑量、療程、用法、依從性〕找不到原因應(yīng)換藥評估為發(fā)生嚴重ADR:考慮疾病是否允許停藥分析導(dǎo)致的原因思考：“首選藥物〞和“標準方案〞對病人一定產(chǎn)生最正確效果嗎？整理ppt15評估為治療無效:思考：“首選藥物〞和“標準方案〞對病人一定切記

無論何種原因停止藥物治療時，應(yīng)切記不是所有

的藥物都能立刻停藥。

為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如

精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑

等)需要經(jīng)過一個逐漸減量期才能停藥。整理ppt16切記無論何種原因停止藥物治療時，應(yīng)切記不是所有整理pp第2節(jié)藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義三大功能三重意義給病人的藥品清單；藥房統(tǒng)計藥師經(jīng)濟調(diào)配工作量;藥品消耗數(shù)量及消耗金額的資料;預(yù)算、采購的依據(jù)。調(diào)配藥品和使用藥品的書面指示。技術(shù)對病人健康，生命負責(zé)的醫(yī)療文書。法律整理ppt17第2節(jié)藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義藥物處方根本結(jié)構(gòu)〔一〕處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等等?！捕砇p符號。什么意思？〔三〕處方正文：藥品名稱、劑型、規(guī)格、總用量。劑量、服藥時間及次數(shù)。注意：每一種藥品寫一行；整張?zhí)幏剿梦淖纸y(tǒng)一?！菜摹程幏胶笥洠横t(yī)師、配方人、核對人、發(fā)藥人簽名〔五〕處方者簽名整理ppt18藥物處方根本結(jié)構(gòu)〔一〕處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等前記正文后記整理ppt19前記正文后記整理ppt19整理ppt20整理ppt20整理ppt21整理ppt21處方類型〔一〕醫(yī)師處方：醫(yī)師根據(jù)病情，為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的處方?！捕澈喕幏剑簳鴮懸阎瞥筛鞣N制劑的藥物，寫出藥物的名稱、制劑、規(guī)格、數(shù)量即可。〔三〕法定處方：是以簡化處方形式開寫國家藥典或國家標準收載的處方集上的藥物處方。〔四〕協(xié)定處方：以簡化處方形式開寫醫(yī)院制劑。

整理ppt22處方類型〔一〕醫(yī)師處方：醫(yī)師根據(jù)病情，為患者診斷、治療和預(yù)防書寫處方的一般規(guī)那么和本卷須知(1)認真填寫一般工程：(2)每個藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊。除法定或協(xié)定制劑外，應(yīng)寫明藥物的濃度。注意藥名應(yīng)用正規(guī)名稱，防止使用縮寫。(3)藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計量單位，固體藥品一般以克(g)為單位，液體以毫升(ml)為單位。用量數(shù)量必須寫清楚，小數(shù)中有效零不能省略。整理ppt23書寫處方的一般規(guī)那么和本卷須知(1)認真填寫一般工程：整理(4)藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。普通藥品一般為3日量，慢性病一般不超過兩周量，最多不超過一個月量；醫(yī)療用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量，二類精神藥品不超過7日量，如有超量，由醫(yī)師在藥名下再簽名；麻醉藥品注射劑不超過2日量，片劑、酊劑、糖漿等不超過3日，連續(xù)使用不超過7日量。藥品劑量，不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如特殊情況需要到達或者超過極量時，醫(yī)生應(yīng)在藥品名稱下再簽名。整理ppt24(4)藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。整理ppt24(5)危重病情急需用藥時，應(yīng)在處方上注明“急〞。(6)處方時應(yīng)認真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。處方后，須仔細核查，保證無誤后，才簽名交給病人。(7)開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應(yīng)使用專用處方。

整理ppt25整理ppt25第3節(jié)治療藥物的選擇及給藥方案調(diào)整一、治療藥物選擇三步曲：〔一〕藥療目標確定后，按治療藥物選擇竅門確定治療藥物的種類。〔“竅門〞指按類別選藥，而不著眼于個別藥物選藥?！场捕匙裱爸委熕幬镞x擇原那么〞選藥有效性〔efficacy)：是選擇藥物的首要標準。平安性〔safety)：是藥物治療的前提。經(jīng)濟性〔economy)：考慮藥物治療的總本錢。方便性〔convenience)：目的提高患者依從性。注意：平安性追求的是藥物治療的最正確獲益/風(fēng)險比〔benefit/riskratio)其值越大越好。〔三〕優(yōu)先選擇具有較好藥動學(xué)特性和質(zhì)量可靠企業(yè)的藥品整理ppt26第3節(jié)治療藥物的選擇及給藥方案調(diào)整一、治療藥物選擇三步曲治療藥物選擇原那么有效性:選擇藥物的首要標準。必需到達最低有效血藥濃度。具有很好的藥代動力學(xué)特性，允許采用簡便的給藥方案到達所需的治療濃度。平安性:用藥平安是藥物治療的前提。沒有絕對的平安，權(quán)衡利益和風(fēng)險，爭取最正確的效益/風(fēng)險比。不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對平安性的要求(或者說對風(fēng)險的可接受程度)也不一樣。例如：普通的抗感冒藥可以緩解病癥，能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導(dǎo)致脫發(fā)的風(fēng)險就不能接受；抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受。

整理ppt27治療藥物選擇原那么有效性:選擇藥物的首要標準。必需到達最低平安性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。禁忌證是由藥物的作用機理和病人的病理、生理學(xué)特性所決定的。尤其是高風(fēng)險人群(如妊娠、哺乳、兒童、老年、肝腎功能障礙、過敏體質(zhì)等)。藥物相互作用，尤其是代謝性藥物相互作用。整理ppt28平安性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。整理ppt28藥物治療的平安性21位演員中18人因藥致聾

聽力殘疾60-80%系藥源性傷害不合理使用藥物導(dǎo)致耳聾的兒童每年增加3萬人整理ppt29藥物治療的平安性21位演員中18人因藥致聾聽力殘疾60-8在我國：馬路殺手〔以公路交通事故為主〕每年“殺害〞10萬人，瓦斯殺手〔以煤礦礦難為主〕每年“殺害〞1萬人左右，每年因藥物不良反響住院的病人達250萬，住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反響，藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍。整理ppt30在我國：整理ppt30全球關(guān)注藥源性疾病1.據(jù)報告興旺國家住院患者ADR發(fā)生率平均約為5%;嚴重ADR發(fā)生率為6—10%;2.2006年美國ADR報告已達49萬份;平均每年約有10萬住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第4—5位;3.挪威平均每年因ADR死亡約占住院患者的11.5%;4.法國平均每年因ADR死亡約占住院患者的13.0%;5.英國平均每年因ADR死亡約占住院患者的16.0%。整理ppt31全球關(guān)注藥源性疾病1.據(jù)報告興旺國家住院患者ADR發(fā)生率平藥品平安性“藥品平安〞是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存在風(fēng)險上市前藥品評價存在局限性藥品在真實用藥條件下、大范圍人群應(yīng)用時，可能發(fā)現(xiàn)特異質(zhì)人群的高風(fēng)險以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究時間短（Tooshort）試驗對象年齡范圍窄（Toomedium-aged）用藥條件控制較嚴（Toohomogeneous）目的單純（Toorestricted）整理ppt32藥品平安性“藥品平安〞是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存經(jīng)濟性：主要是治療成本。最理想選擇可能是最昂貴的，財力有限時不可能使用;要綜合考慮治療成本、患者的經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險情況;患者寧可采用醫(yī)療保險可支付的藥物而不要最好的藥物；醫(yī)生應(yīng)只開具真正需要的、適當?shù)暮突颊吣茇摀?dān)的藥物，而不要讓患者自行從處方中挑選他認為“最重要”的藥物。

整理ppt33經(jīng)濟性：主要是治療成本。

整理ppt33注意：治療本錢是治療的總支出即治療總本錢，而不是單一的藥費。有時較高的藥費支出(與低費用藥物相比)可以縮短住院天數(shù)、防止或減輕不良反響、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費、不良反響治療費和工資損失的減少中獲得充分補償，治療本錢反而降低。顯然這種具有本錢效果的藥物即使藥費較高一些也是值得選用的。

整理ppt34注意：整理ppt34方便性：治療方便會增加病人對治療的依從性。例如緩釋制劑減少了給藥次數(shù)，不容易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。但是保證治療效果應(yīng)該是首要的。例如：沙丁胺醇吸入劑用于控制急性支氣管哮喘發(fā)作平安有效，但對一個3歲的兒童病人來說，難以掌握吸入的正確方法，吸入劑量難以掌握，不如采用沙丁胺醇靜脈滴注的方法，通過調(diào)整滴注速度，既保證減少不良反響的發(fā)生，又能及時緩解哮喘狀態(tài)，保證治療效果。

整理ppt35方便性：治療方便會增加病人對治療的依從性。整理ppt35

表3-1評價新藥治療風(fēng)險的常見因素整理ppt36

表3-1評價新藥治療風(fēng)險的常見因素整理ppt36舉例控制穩(wěn)定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確藥療目標：迅速降低心肌耗氧量，以盡快終止發(fā)作。發(fā)病機制：冠狀動脈局部狹窄，當勞累等因素造成心肌耗氧增多時供氧不能相應(yīng)增加而引起?？赏ㄟ^四種途徑來實現(xiàn)：降低心肌前負荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負荷。按治療藥物選擇竅門選出表中三類藥物：硝酸酯類、β受體拮抗劑和鈣拮抗劑。整理ppt37舉例控制穩(wěn)定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確表3-2三類治療心絞痛藥物的作用比較硝酸酯類β受體拮抗劑類鈣拮抗劑類降低心肌前負荷＋＋＋＋降低心肌收縮力－＋＋＋＋減慢心率－＋＋＋＋降低心肌后負荷＋＋＋＋＋＋整理ppt38表3-2三類治療心絞痛藥物的作用比較硝酸酯類β受體鈣拮抗第二步：按藥療目標和治療藥物選擇原那么選藥治療目標：盡快終止心絞痛發(fā)作選藥原那么：快速起效整理ppt39第二步：按藥療目標和治療藥物選擇原那么選藥治療目標：盡快終止表3-3三類藥物的速效制劑的比較硝酸酯（舌下含片）β受體拮抗劑（注射劑）鈣拮抗劑（注射劑）有效性＋＋＋安全性±±±經(jīng)濟性＋－－方便性＋＋－－整理ppt40表3-3三類藥物的速效制劑的比較硝酸酯β受體拮抗劑鈣拮抗第三步：硝酸酯〔舌下含片〕包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯等等數(shù)個藥，考慮經(jīng)濟性和當?shù)厮幤饭┙o情況，確定具體使用藥物。整理ppt41第三步：硝酸酯〔舌下含片〕包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸比方選擇硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性發(fā)作時含服。向病人提供的指導(dǎo)是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的藥片；如果疼痛仍不緩解，可在5～10分鐘后用第2片藥；如果第2片用藥后仍持續(xù)疼痛，應(yīng)考慮是否是快速耐受性，還是心肌梗死的先兆，應(yīng)讓病人立即就診。由于這種治療并不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的病理變化，無法預(yù)測病人心絞痛的病程會有多長，療程長短需視隨訪情況而定。

整理ppt42比方選擇硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性發(fā)作時含服。整二、給藥方案的設(shè)計和調(diào)整1.治療閾：產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥濃度。2.治療上限：出現(xiàn)機體能耐受的最大不良效應(yīng)時的血藥濃度。3.治療窗：二者之間的范圍。無論給藥方案設(shè)計，還是給藥方案調(diào)整，目標都是讓單次給藥的濃度或重復(fù)屢次給藥的Css落在藥物的濃度治療窗內(nèi)。整理ppt43二、給藥方案的設(shè)計和調(diào)整1.治療閾：產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥標準劑量方案:是基于上市前臨床試驗階段有限的研究結(jié)果制定的，它所反映和針對的是一組病人的平均狀態(tài)，屬于非個體化方案。其適用范圍取決于這些研究所選擇的“標準〞受試者的代表性如何。病人的藥效學(xué)和藥動學(xué)特征與標準人群越接近，那么采用標準劑量方案越有可能產(chǎn)生預(yù)期的療效。多數(shù)情況下病人間的這種差異是有限的，因而采用標準劑量方案是有效的，但是有效不等于優(yōu)效，不能因此就不假思索地選用標準劑量方案或在治療中一成不變。當不能完全確定患者的個體化因素時，采用標準劑量方案進行初始治療獲得預(yù)期療效的概率最大。

整理ppt44標準劑量方案:是基于上市前臨床試驗階段有限的研究結(jié)果制整理1.根據(jù)藥效學(xué)指標設(shè)計和調(diào)整給藥方案劑量調(diào)整：藥效學(xué)指標明確，并迅速反響藥物療效。例如：硫噴妥鈉麻醉時的中毒表現(xiàn)為呼吸抑制，且程度與血濃相關(guān)，麻醉不夠深繼續(xù)用藥，一旦呼吸抑制馬上停藥。生化指標也可作劑量調(diào)整的依據(jù)：凝血酶原時間——華法林；血糖值——降糖藥。選藥依據(jù)：如他汀類降血脂作用與患者的根底血脂水平有關(guān)，可以根據(jù)患者的低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-ch〕的根底水平選藥。如教材P31的表3-4.

整理ppt451.根據(jù)藥效學(xué)指標設(shè)計和調(diào)整給藥方案劑量調(diào)整：藥效學(xué)抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)

抗菌作用特性PK/PD抗菌藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢霉素類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨曲南、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC0→24/MIC鏈霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、噁唑烷酮類、氟康唑濃度依賴性CMAX>MICAUC0→24/MIC氨基苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BMIC：最低抑菌濃度；MBC：最低殺菌濃度；PAE：抗菌后效應(yīng)整理ppt46抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)

抗菌作用特性PK/P

并非所有的藥效學(xué)指標都可用于給藥方案的調(diào)整：

1.毒性作用不可逆時

2.藥效改變與血藥濃度改變不同步整理ppt47

并非所有的藥效學(xué)指標都可用于給藥方案的調(diào)整：

1.毒性作2.根據(jù)血藥濃度設(shè)計和調(diào)整給藥方案

對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到.血液中的藥物濃度與細胞外液及細胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥物的療效和ADR與血藥濃度相關(guān)性強于與每日總劑量的相關(guān)性.藥物ADME存在個體差異：性別、年齡、生理、病理等.血藥濃度與藥理效應(yīng)的關(guān)系整理ppt482.根據(jù)血藥濃度設(shè)計和調(diào)整給藥方案

對大多藥物而言，藥理血藥濃度一時間曲線的改變不同的個體之間，相同的藥物劑量產(chǎn)生不同的血藥濃度。整理ppt49血藥濃度一時間曲線的改變不同的個體之間，相同的藥物劑量產(chǎn)生不根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案0210123456穩(wěn)態(tài)濃度藥物濃度Css.maxCss.min7多次給藥的時-量曲線整理ppt50根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案0210123456穩(wěn)根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案——給藥劑量和間隔由Css確定給藥劑量：穩(wěn)態(tài)時給藥量等于消除量

FD/τ=Cl·CssD=Css·k·V·τ/F

單次給藥后AUC等于穩(wěn)態(tài)時一個給藥間隔的AUC：AUC=Css·τ

τ=AUC/Css例：某患者口服鹽酸普萘洛爾片，需維持血藥濃度為0.05mg/L，每4h服藥1次，求維持劑量（患者體重70kg，k=0.27/h,V=2.1L/kg,F=0.3）

解：

D=Css·k·V·τ/F=0.05×0.27×2.1×70×4/0.3=26.46mg

整理ppt51根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案——給藥劑量和間隔

整〔2〕由Css確定血藥濃度的波動范圍：P32〔3〕根據(jù)半衰期設(shè)計和調(diào)整給藥方案半衰期t1/2：體內(nèi)藥量消除一半需要的時間，或穩(wěn)態(tài)后血藥濃度下降一半需要的時間。大多數(shù)為一級動力學(xué)消除經(jīng)過3個t1/2消除近90%5個t1/2消除近97%7個t1/2消除99%以上個別為零級動力學(xué)：苯妥英、地高辛

整理ppt52〔2〕由Css確定血藥濃度的波動范圍：P32

整理ppt52第4節(jié)患者的依從性與用藥指導(dǎo)一、定義：

1.廣義依從性：指病人的行為與醫(yī)療的或保健的建議相符合程度。

2.狹義依從性：指病人執(zhí)行藥物治療方案的程度。整理ppt53第4節(jié)患者的依從性與用藥指導(dǎo)一、定義：整理ppt53患者不依從的主要類型不按處方取藥：開方后不取藥不按醫(yī)囑用藥：多服/少服，時間、順序或方法不對提前終止用藥：病癥改善或藥用完不當?shù)淖孕杏盟帲耗７滤擞盟幹貜?fù)就診：不同科室重復(fù)開藥整理ppt54患者不依從的主要類型不按處方取藥：開方后不取藥整理ppt5患者不依從的常見原因疾病因素:病癥改善后漏服病人因素：自行停藥或換藥醫(yī)藥人員因素：用藥指導(dǎo)藥物因素：藥片太大或太小，不良氣味給藥方案因素：復(fù)雜、不方便整理ppt55患者不依從的常見原因疾病因素:病癥改善后漏服整理ppt55病人不依從后果直接后果：療效差或無療效，ADR增多或者增強。病人不依從導(dǎo)致直接后果取決于:不依從程度。取決于藥物的量效關(guān)系及治療窗。間接后果：使醫(yī)生錯誤判斷藥療效果，導(dǎo)致醫(yī)生錯誤決策.整理ppt56病人不依從后果直接后果：療效差或無療效，ADR增多或者增臨床評估病人依從性的方法

1.病人自報法

2.服藥日記法

3.計數(shù)剩余藥量法

4.電子劑量監(jiān)測法

5.濃度監(jiān)測法可信度依次遞增整理ppt57臨床評估病人依從性的方法可信度整理ppt57改善病人的依從性可從三方面著手：與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作。要求臨床醫(yī)藥工作者尊重病人的感受和觀點，理解病人，多交流溝通。優(yōu)化藥物治療方案。要素:盡可能少的藥物、起效迅速、盡可能少的藥物不良反響、適宜的劑型、簡單的劑量方案(每日一兩次)和盡可能短的療程。以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)。

整理ppt58改善病人的依從性可從三方面著手：整理ppt58向病人提供用藥指導(dǎo)根本內(nèi)容包括：藥物的療效：why、which、when、what藥物不良反響：告知、識別、持續(xù)、嚴重、措施。藥物使用：劑量、用法、療程、儲存告誡病人：停藥、極量、全程用藥關(guān)于復(fù)診：何時、不必、提前確認溝通效果：整理ppt59向病人提供用藥指導(dǎo)根本內(nèi)容包括：整理ppt59邁克爾·杰克遜之死

法醫(yī)認定，杰克遜為他殺，死因是注射致命劑量的強力麻醉劑“丙泊酚〞等鎮(zhèn)靜劑。莫里醫(yī)生9個小時的用藥過程—6月25日凌晨開始：1:30—服用普通安定片；

2:00—注射2mg氯羥安定，3:00—又注射了3mg咪唑安定；

5:00和7:30—又分別注射了一次咪唑安定。

10:40—在杰克遜的“一再要求〞下，又注射了25mg的丙泊酚，杰克遜最終入睡。莫里在杰克遜入睡后陪伴了大約10分鐘的時間，然后離開前往浴室；不超過2分鐘后，他返回杰克遜的房間，他已經(jīng)停止呼吸。整理ppt60邁克爾·杰克遜之死

法醫(yī)認定，杰克遜為他殺，死因是注射致命

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院麻醉科馬武華教授分析：杰克遜去世時，身體非常瘦弱；所有的藥物均未過量；丙泊酚的劑量僅25mg，非常小量；在短短9小時內(nèi)，使用了6次藥物；使用了四種不同的藥物；私人醫(yī)生莫里是心臟科醫(yī)生，不是麻醉醫(yī)生。25mg的丙泊酚對于一個正常的50kg的成人來說，導(dǎo)致其睡覺的可能性都微乎其微，更不用說會導(dǎo)致呼吸停止。導(dǎo)致杰克遜死亡的原因是四種藥物的復(fù)合作用，丙泊酚不過是“壓死大象的最后一根稻草〞。整理ppt61

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院麻醉科馬武華教授分析：整理ppt6Thanksforyourattention!整理ppt62Thanksforyourattention!整理pp臨床藥物治療學(xué)第三章藥物治療的根本原那么整理ppt63臨床藥物治療學(xué)第三章整理ppt1明確診斷12確定治療目標確定治療方案

32開始治療4評估和干預(yù)5第1節(jié)藥物治療的程序整理ppt64明確診斷12確定治療目標確定治療方案3

開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫(yī)療前提。特殊情況：治療性診斷。

例如：一中年婦女對稱性關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無

感染病史，可考慮診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?？梢杂冒⑺酒チ衷囍?。第一步：明確診斷整理ppt65開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫(yī)療前提。第一步：注意：急那么治標時，對癥藥物治療應(yīng)盡量不要阻礙疾病進一步檢查與診斷。在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果。例如：對急性腹痛的病人如未診斷清楚就給以解痙鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能一時緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

整理ppt66注意：急那么治標時，對癥藥物治療應(yīng)盡量不要阻礙疾病進一步檢查廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率是50%；如果你住到醫(yī)院里，年輕醫(yī)生看了，其他醫(yī)生也看了，大家也查房、討論了，該做的B超、CT、化驗全做完了，誤診率是30%。〞(武警總醫(yī)院腫瘤生物治療科主任紀小龍發(fā)表在?遼沈晚報?的文章?醫(yī)生永遠是無奈的?)哈佛大學(xué)針對美國醫(yī)療事故的調(diào)查顯示:癌癥最易被誤診，尤其是乳腺癌和直腸癌。美國的醫(yī)療誤診一年導(dǎo)致4.4萬至9.8萬人死亡。每年美國有120萬人被醫(yī)院診斷為癌癥，其中1.6萬人接受了不對癥的癌癥治療。關(guān)于誤診整理ppt67廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率關(guān)于誤診

誤診〔誤治〕、漏診----134例38.0%臨終搶救---------------------57例16.1%藥物因素---------------------27例7.6%補液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%異物殘留--------------------26例7.4%手術(shù)并發(fā)癥-----------------22例6.2%其他〔摔倒、轉(zhuǎn)院〕------25例7.1%353例門急診糾紛原因分析整理ppt68誤診〔誤治〕、漏診----134例38.0%

強調(diào)：藥療目標確實立，不僅考慮治療疾病本身，更應(yīng)考慮藥物對病人的整體結(jié)果，綜合結(jié)果。例如：控制高血壓是高血壓治療的首要目標，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標不僅是嚴格控制血壓，更應(yīng)降低心腦血管疾病的死亡率。高血壓可引發(fā)心、腦、腎等器官的損傷，引起腦卒中、心功能衰竭、腎功能衰竭。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在抗高血壓的同時能夠預(yù)防心、腎衰及中風(fēng)。第二步：確定治療目標整理ppt69強調(diào)：藥療目標確實立，不僅考慮治療疾病本身，更應(yīng)考慮藥物對當醫(yī)生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結(jié)果的期待不同時，怎么辦？例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生那么希望診斷明確后再用藥。要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。

整理ppt70當醫(yī)生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結(jié)果的期待整理pp第三步：確定治療方案理想的：平安(低ADR)、有效、經(jīng)濟、方便考慮：PK、PD、影響藥物效應(yīng)的諸多因素注意：用藥少而精可用可不用的藥物盡量不用，可單用就不要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物品種盡可能少。整理ppt71第三步：確定治療方案理想的：平安(低ADR)、有效、經(jīng)濟、例如:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕病人用藥方案確定?？紤]：是否對阿司匹林發(fā)生過不良反響，有無潰瘍病史，藥費是否是一個特別重要的考慮因素，是否要求每日一次服藥?；谶@些信息，選擇適宜的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費用治療，那么可考慮選用布洛芬。整理ppt72例如:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕病人用藥方案確定。整理ppt1第四步：開始治療

藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式標準的處方如何確保病人依從性：知情并同意，向病人解釋：藥物將會怎樣影響其疾病過程或病癥；為什么在病癥緩解后不要立即停服抗生素；哪些不良反響是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車);哪些反響即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)。整理ppt73第四步：開始治療藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式標準警示指對產(chǎn)品可預(yù)見的致害危險采用合理的說明或警示條款以減少或防止致害危險的發(fā)生。例如：一心肌梗死患者拒絕住院，醫(yī)生讓他在病歷上簽“一切后果自負〞，后來患者死亡，判醫(yī)院高額賠償，理由是醫(yī)生未告知什么是“一切后果〞，釋明缺乏。對于處方藥,生產(chǎn)商通過說明書或其他手段向醫(yī)生盡法定警示義務(wù),醫(yī)師處方時在知情同意的原那么下對患者盡法定警示義務(wù)。使用新藥或新技術(shù)時一定簽署知情同意書。需要監(jiān)測的藥物〔血藥濃度及肝腎功能等生化指標〕一定要書寫在病歷，并約定復(fù)診。警示—知情同意整理ppt74警示指對產(chǎn)品可預(yù)見的致害危險采用合理的說明或警示警示—知情第五步：評估和干預(yù)評估的實質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測〔TDM〕，據(jù)TDM監(jiān)測結(jié)果斷定是否調(diào)整給藥方案。TDM治療藥物效應(yīng)監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測〔狹義TDM〕TDM開展方式被動監(jiān)測方式：由病人進行監(jiān)測評估主動監(jiān)測方式：由醫(yī)生監(jiān)測評估治療到達預(yù)期效果？ADR影響藥物治療？整理ppt75第五步：評估和干預(yù)評估的實質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測〔TDM〕評估為治療有效疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴重ADR：調(diào)整給藥方案評估什么？整理ppt76評估為疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴重A評估為治療無效:首先要慎重仔細地分析導(dǎo)致無效的原因〔診斷、選藥、劑量、療程、用法、依從性〕找不到原因應(yīng)換藥評估為發(fā)生嚴重ADR:考慮疾病是否允許停藥分析導(dǎo)致的原因思考：“首選藥物〞和“標準方案〞對病人一定產(chǎn)生最正確效果嗎？整理ppt77評估為治療無效:思考：“首選藥物〞和“標準方案〞對病人一定切記

無論何種原因停止藥物治療時，應(yīng)切記不是所有

的藥物都能立刻停藥。

為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如

精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑

等)需要經(jīng)過一個逐漸減量期才能停藥。整理ppt78切記無論何種原因停止藥物治療時，應(yīng)切記不是所有整理pp第2節(jié)藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義三大功能三重意義給病人的藥品清單；藥房統(tǒng)計藥師經(jīng)濟調(diào)配工作量;藥品消耗數(shù)量及消耗金額的資料;預(yù)算、采購的依據(jù)。調(diào)配藥品和使用藥品的書面指示。技術(shù)對病人健康，生命負責(zé)的醫(yī)療文書。法律整理ppt79第2節(jié)藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義藥物處方根本結(jié)構(gòu)〔一〕處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等等。〔二〕Rp符號。什么意思？〔三〕處方正文：藥品名稱、劑型、規(guī)格、總用量。劑量、服藥時間及次數(shù)。注意：每一種藥品寫一行；整張?zhí)幏剿梦淖纸y(tǒng)一?！菜摹程幏胶笥洠横t(yī)師、配方人、核對人、發(fā)藥人簽名〔五〕處方者簽名整理ppt80藥物處方根本結(jié)構(gòu)〔一〕處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等前記正文后記整理ppt81前記正文后記整理ppt19整理ppt82整理ppt20整理ppt83整理ppt21處方類型〔一〕醫(yī)師處方：醫(yī)師根據(jù)病情，為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的處方。〔二〕簡化處方：書寫已制成各種制劑的藥物，寫出藥物的名稱、制劑、規(guī)格、數(shù)量即可?！踩撤ǘㄌ幏剑菏且院喕幏叫问介_寫國家藥典或國家標準收載的處方集上的藥物處方?！菜摹硡f(xié)定處方：以簡化處方形式開寫醫(yī)院制劑。

整理ppt84處方類型〔一〕醫(yī)師處方：醫(yī)師根據(jù)病情，為患者診斷、治療和預(yù)防書寫處方的一般規(guī)那么和本卷須知(1)認真填寫一般工程：(2)每個藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊。除法定或協(xié)定制劑外，應(yīng)寫明藥物的濃度。注意藥名應(yīng)用正規(guī)名稱，防止使用縮寫。(3)藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計量單位，固體藥品一般以克(g)為單位，液體以毫升(ml)為單位。用量數(shù)量必須寫清楚，小數(shù)中有效零不能省略。整理ppt85書寫處方的一般規(guī)那么和本卷須知(1)認真填寫一般工程：整理(4)藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。普通藥品一般為3日量，慢性病一般不超過兩周量，最多不超過一個月量；醫(yī)療用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量，二類精神藥品不超過7日量，如有超量，由醫(yī)師在藥名下再簽名；麻醉藥品注射劑不超過2日量，片劑、酊劑、糖漿等不超過3日，連續(xù)使用不超過7日量。藥品劑量，不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如特殊情況需要到達或者超過極量時，醫(yī)生應(yīng)在藥品名稱下再簽名。整理ppt86(4)藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。整理ppt24(5)危重病情急需用藥時，應(yīng)在處方上注明“急〞。(6)處方時應(yīng)認真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。處方后，須仔細核查，保證無誤后，才簽名交給病人。(7)開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應(yīng)使用專用處方。

整理ppt87整理ppt25第3節(jié)治療藥物的選擇及給藥方案調(diào)整一、治療藥物選擇三步曲：〔一〕藥療目標確定后，按治療藥物選擇竅門確定治療藥物的種類。〔“竅門〞指按類別選藥，而不著眼于個別藥物選藥?！场捕匙裱爸委熕幬镞x擇原那么〞選藥有效性〔efficacy)：是選擇藥物的首要標準。平安性〔safety)：是藥物治療的前提。經(jīng)濟性〔economy)：考慮藥物治療的總本錢。方便性〔convenience)：目的提高患者依從性。注意：平安性追求的是藥物治療的最正確獲益/風(fēng)險比〔benefit/riskratio)其值越大越好?！踩硟?yōu)先選擇具有較好藥動學(xué)特性和質(zhì)量可靠企業(yè)的藥品整理ppt88第3節(jié)治療藥物的選擇及給藥方案調(diào)整一、治療藥物選擇三步曲治療藥物選擇原那么有效性:選擇藥物的首要標準。必需到達最低有效血藥濃度。具有很好的藥代動力學(xué)特性，允許采用簡便的給藥方案到達所需的治療濃度。平安性:用藥平安是藥物治療的前提。沒有絕對的平安，權(quán)衡利益和風(fēng)險，爭取最正確的效益/風(fēng)險比。不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對平安性的要求(或者說對風(fēng)險的可接受程度)也不一樣。例如：普通的抗感冒藥可以緩解病癥，能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導(dǎo)致脫發(fā)的風(fēng)險就不能接受；抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受。

整理ppt89治療藥物選擇原那么有效性:選擇藥物的首要標準。必需到達最低平安性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。禁忌證是由藥物的作用機理和病人的病理、生理學(xué)特性所決定的。尤其是高風(fēng)險人群(如妊娠、哺乳、兒童、老年、肝腎功能障礙、過敏體質(zhì)等)。藥物相互作用，尤其是代謝性藥物相互作用。整理ppt90平安性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。整理ppt28藥物治療的平安性21位演員中18人因藥致聾

聽力殘疾60-80%系藥源性傷害不合理使用藥物導(dǎo)致耳聾的兒童每年增加3萬人整理ppt91藥物治療的平安性21位演員中18人因藥致聾聽力殘疾60-8在我國：馬路殺手〔以公路交通事故為主〕每年“殺害〞10萬人，瓦斯殺手〔以煤礦礦難為主〕每年“殺害〞1萬人左右，每年因藥物不良反響住院的病人達250萬，住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反響，藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍。整理ppt92在我國：整理ppt30全球關(guān)注藥源性疾病1.據(jù)報告興旺國家住院患者ADR發(fā)生率平均約為5%;嚴重ADR發(fā)生率為6—10%;2.2006年美國ADR報告已達49萬份;平均每年約有10萬住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第4—5位;3.挪威平均每年因ADR死亡約占住院患者的11.5%;4.法國平均每年因ADR死亡約占住院患者的13.0%;5.英國平均每年因ADR死亡約占住院患者的16.0%。整理ppt93全球關(guān)注藥源性疾病1.據(jù)報告興旺國家住院患者ADR發(fā)生率平藥品平安性“藥品平安〞是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存在風(fēng)險上市前藥品評價存在局限性藥品在真實用藥條件下、大范圍人群應(yīng)用時，可能發(fā)現(xiàn)特異質(zhì)人群的高風(fēng)險以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究時間短（Tooshort）試驗對象年齡范圍窄（Toomedium-aged）用藥條件控制較嚴（Toohomogeneous）目的單純（Toorestricted）整理ppt94藥品平安性“藥品平安〞是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存經(jīng)濟性：主要是治療成本。最理想選擇可能是最昂貴的，財力有限時不可能使用;要綜合考慮治療成本、患者的經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險情況;患者寧可采用醫(yī)療保險可支付的藥物而不要最好的藥物；醫(yī)生應(yīng)只開具真正需要的、適當?shù)暮突颊吣茇摀?dān)的藥物，而不要讓患者自行從處方中挑選他認為“最重要”的藥物。

整理ppt95經(jīng)濟性：主要是治療成本。

整理ppt33注意：治療本錢是治療的總支出即治療總本錢，而不是單一的藥費。有時較高的藥費支出(與低費用藥物相比)可以縮短住院天數(shù)、防止或減輕不良反響、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費、不良反響治療費和工資損失的減少中獲得充分補償，治療本錢反而降低。顯然這種具有本錢效果的藥物即使藥費較高一些也是值得選用的。

整理ppt96注意：整理ppt34方便性：治療方便會增加病人對治療的依從性。例如緩釋制劑減少了給藥次數(shù)，不容易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。但是保證治療效果應(yīng)該是首要的。例如：沙丁胺醇吸入劑用于控制急性支氣管哮喘發(fā)作平安有效，但對一個3歲的兒童病人來說，難以掌握吸入的正確方法，吸入劑量難以掌握，不如采用沙丁胺醇靜脈滴注的方法，通過調(diào)整滴注速度，既保證減少不良反響的發(fā)生，又能及時緩解哮喘狀態(tài)，保證治療效果。

整理ppt97方便性：治療方便會增加病人對治療的依從性。整理ppt35

表3-1評價新藥治療風(fēng)險的常見因素整理ppt98

表3-1評價新藥治療風(fēng)險的常見因素整理ppt36舉例控制穩(wěn)定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確藥療目標：迅速降低心肌耗氧量，以盡快終止發(fā)作。發(fā)病機制：冠狀動脈局部狹窄，當勞累等因素造成心肌耗氧增多時供氧不能相應(yīng)增加而引起?？赏ㄟ^四種途徑來實現(xiàn)：降低心肌前負荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負荷。按治療藥物選擇竅門選出表中三類藥物：硝酸酯類、β受體拮抗劑和鈣拮抗劑。整理ppt99舉例控制穩(wěn)定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確表3-2三類治療心絞痛藥物的作用比較硝酸酯類β受體拮抗劑類鈣拮抗劑類降低心肌前負荷＋＋＋＋降低心肌收縮力－＋＋＋＋減慢心率－＋＋＋＋降低心肌后負荷＋＋＋＋＋＋整理ppt100表3-2三類治療心絞痛藥物的作用比較硝酸酯類β受體鈣拮抗第二步：按藥療目標和治療藥物選擇原那么選藥治療目標：盡快終止心絞痛發(fā)作選藥原那么：快速起效整理ppt101第二步：按藥療目標和治療藥物選擇原那么選藥治療目標：盡快終止表3-3三類藥物的速效制劑的比較硝酸酯（舌下含片）β受體拮抗劑（注射劑）鈣拮抗劑（注射劑）有效性＋＋＋安全性±±±經(jīng)濟性＋－－方便性＋＋－－整理ppt102表3-3三類藥物的速效制劑的比較硝酸酯β受體拮抗劑鈣拮抗第三步：硝酸酯〔舌下含片〕包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯等等數(shù)個藥，考慮經(jīng)濟性和當?shù)厮幤饭┙o情況，確定具體使用藥物。整理ppt103第三步：硝酸酯〔舌下含片〕包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸比方選擇硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性發(fā)作時含服。向病人提供的指導(dǎo)是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的藥片；如果疼痛仍不緩解，可在5～10分鐘后用第2片藥；如果第2片用藥后仍持續(xù)疼痛，應(yīng)考慮是否是快速耐受性，還是心肌梗死的先兆，應(yīng)讓病人立即就診。由于這種治療并不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的病理變化，無法預(yù)測病人心絞痛的病程會有多長，療程長短需視隨訪情況而定。

整理ppt104比方選擇硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性發(fā)作時含服。整二、給藥方案的設(shè)計和調(diào)整1.治療閾：產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥濃度。2.治療上限：出現(xiàn)機體能耐受的最大不良效應(yīng)時的血藥濃度。3.治療窗：二者之間的范圍。無論給藥方案設(shè)計，還是給藥方案調(diào)整，目標都是讓單次給藥的濃度或重復(fù)屢次給藥的Css落在藥物的濃度治療窗內(nèi)。整理ppt105二、給藥方案的設(shè)計和調(diào)整1.治療閾：產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥標準劑量方案:是基于上市前臨床試驗階段有限的研究結(jié)果制定的，它所反映和針對的是一組病人的平均狀態(tài)，屬于非個體化方案。其適用范圍取決于這些研究所選擇的“標準〞受試者的代表性如何。病人的藥效學(xué)和藥動學(xué)特征與標準人群越接近，那么采用標準劑量方案越有可能產(chǎn)生預(yù)期的療效。多數(shù)情況下病人間的這種差異是有限的，因而采用標準劑量方案是有效的，但是有效不等于優(yōu)效，不能因此就不假思索地選用標準劑量方案或在治療中一成不變。當不能完全確定患者的個體化因素時，采用標準劑量方案進行初始治療獲得預(yù)期療效的概率最大。

整理ppt106標準劑量方案:是基于上市前臨床試驗階段有限的研究結(jié)果制整理1.根據(jù)藥效學(xué)指標設(shè)計和調(diào)整給藥方案劑量調(diào)整：藥效學(xué)指標明確，并迅速反響藥物療效。例如：硫噴妥鈉麻醉時的中毒表現(xiàn)為呼吸抑制，且程度與血濃相關(guān)，麻醉不夠深繼續(xù)用藥，一旦呼吸抑制馬上停藥。生化指標也可作劑量調(diào)整的依據(jù)：凝血酶原時間——華法林；血糖值——降糖藥。選藥依據(jù)：如他汀類降血脂作用與患者的根底血脂水平有關(guān)，可以根據(jù)患者的低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-ch〕的根底水平選藥。如教材P31的表3-4.

整理ppt1071.根據(jù)藥效學(xué)指標設(shè)計和調(diào)整給藥方案劑量調(diào)整：藥效學(xué)抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)

抗菌作用特性PK/PD抗菌藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢霉素類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨曲南、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC0→24/MIC鏈霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、噁唑烷酮類、氟康唑濃度依賴性CMAX>MICAUC0→24/MIC氨基苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BMIC：最低抑菌濃度；MBC：最低殺菌濃度；PAE：抗菌后效應(yīng)整理ppt108抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)

抗菌作用特性PK/P

并非所有的藥效學(xué)指標都可用于給藥方案的調(diào)整：

1.毒性作用不可逆時

2.藥效改變與血藥濃度改變不同步整理ppt109

并非所有的藥效學(xué)指標都可用于給藥方案的調(diào)整：

1.毒性作2.根據(jù)血藥濃度設(shè)計和調(diào)整給藥方案

對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到.血液中的藥物濃度與細胞外液及細胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥物的療效和ADR與血藥濃度相關(guān)性強于與每日總劑量的相關(guān)性.藥物ADME存在個體差異：性別、年齡、生理、病理等.血藥濃度與藥理效應(yīng)的關(guān)系整理ppt1102.根據(jù)血藥濃度設(shè)計和調(diào)整給藥方案

對大多藥物而言，藥理血藥濃度一時間曲線的改變不同的個體之間，相同的藥物劑量產(chǎn)生不同的血藥濃度。整理ppt111血藥濃度一時間曲線的改變不同的個體之間，相同的藥物劑量產(chǎn)生不根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案0210123456穩(wěn)態(tài)濃度藥物濃度Css.maxCss.min7多次給藥的時-量曲線整理ppt112根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案0210123456穩(wěn)根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計給藥方案——給藥劑量和間隔由Css確定給藥劑量：穩(wěn)態(tài)時給藥量等于消除量

FD/τ=Cl·Css