重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義解讀課件

《商君書》變法以治,更禮以教百姓。——商鞅“萬一網(wǎng)

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違者必究”《商君書》變法以治,更禮以教百姓?！叭f一網(wǎng)保險(xiǎn)資料下載111月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》。中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于使用<中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）>有關(guān)事項(xiàng)的通知》?！靶屡f產(chǎn)品過渡期，促銷估計(jì)不可避免，只是希望行業(yè)能少些銷售誤導(dǎo)。”中國精算師協(xié)會(huì)正會(huì)員、北美精算師、愛選科技聯(lián)合創(chuàng)始人何劍鋼在接受《國際金融報(bào)》記者采訪時(shí)表示，新規(guī)中將甲狀腺癌TNM分期為I期的納入了輕度疾病賠付，按照30%保額進(jìn)行分級賠付。消費(fèi)者如果覺得需要甲狀腺癌全額賠付，可以選擇舊產(chǎn)品。如果希望采用更符合當(dāng)前情況定義的保險(xiǎn)，可以等著新產(chǎn)品上市?！安煌倪x擇意味著支付不同產(chǎn)品責(zé)任的保費(fèi)，但核心訴求是自己有沒有要購買保險(xiǎn)的需求，越早買，就越早有保障”?！叭f一網(wǎng)

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違者必究”11月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)2明確了新舊重疾定義切換時(shí)間2021年1月31日明確了新舊重疾定義切換時(shí)間3據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這14在新規(guī)范中，首次引入輕度疾病定義。惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病。與舊版相比，新版定義將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病。在新規(guī)范中，首次引入輕度疾病定義。惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦5這個(gè)輕癥跟大家購買保險(xiǎn)的時(shí)候的輕癥還不完全一樣，原來重大疾病統(tǒng)一定義規(guī)范并沒有強(qiáng)行要求重疾險(xiǎn)必須包含輕癥，各個(gè)保險(xiǎn)公司實(shí)際上是出于競爭的需求自行添加和定義的，那么在這個(gè)時(shí)候其實(shí)是缺乏啊規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，就像大家之前經(jīng)常聽到的。我們有一個(gè)大名鼎鼎的某安保險(xiǎn)公司，在2016年6月份之前出的所有的保險(xiǎn)重疾險(xiǎn)都不包含高發(fā)地，輕微腦中風(fēng)、不典型心梗和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等等，這個(gè)是以前在重疾險(xiǎn)里面并沒有統(tǒng)一做要求。這次實(shí)際上是第一次官方正式提出在重疾險(xiǎn)里輕癥的概念，并且要求了三種必保的輕癥，當(dāng)然這三種輕癥也是影響最大，賠付概率最高的。主要包含:輕度的惡性腫瘤、較輕的急性心肌梗死、輕度的腦中風(fēng)后遺癥這個(gè)輕癥跟大家購買保險(xiǎn)的時(shí)候的輕癥還不完全一樣，原來重大疾病6重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義解讀課件7時(shí)隔將近一年的討論終于塵埃落定，留給各大保險(xiǎn)公司整改的時(shí)間只有僅僅三個(gè)月時(shí)間。新老交替時(shí)間也正是出爐，也是繼2007年修訂后的首次大改，運(yùn)行十三年的重疾定義將以全新面貌繼續(xù)服務(wù)于廣大客戶，相比2007版舊版重疾定義，新規(guī)主要有6個(gè)方面變化，區(qū)別較大時(shí)隔將近一年的討論終于塵埃落定，留給各大保險(xiǎn)公司整改的時(shí)間只8數(shù)量從25種擴(kuò)展為28種，再加3種輕癥。新增重疾為：嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。數(shù)量從25種擴(kuò)展為28種，再加3種輕癥。新增重疾為：嚴(yán)重慢性9新版規(guī)范中所涉及六項(xiàng)輕度惡性腫瘤大部分為臨床上發(fā)病率高、死亡率低的早期癌癥；少部分為近幾年呈現(xiàn)發(fā)病率及患病率逐年上升趨勢的腫瘤，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。近些年醫(yī)學(xué)越來越多的認(rèn)識到原位癌不同于惡性腫瘤，因此輕度惡性腫瘤中原位癌責(zé)任除外。新版規(guī)范中所涉及六項(xiàng)輕度惡性腫瘤大部分為臨床上發(fā)病率高、死亡10TNM分期為I期的甲狀腺癌重疾險(xiǎn)中甲狀腺癌始終是爭議的焦點(diǎn)：甲狀腺癌是近年重疾理賠的NO.1，90%的甲狀腺癌為治愈率極高的乳頭狀癌；其五年生存率高達(dá)90%以上。

甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他惡性腫瘤，此次修訂根據(jù)甲狀腺癌分期分級，劃分了輕癥重癥責(zé)任，無論從醫(yī)療角度還是費(fèi)用支出來看，都是相對合理的。

甲狀腺癌I期作為下圖所示為甲狀腺癌I期范圍，乳頭狀或?yàn)V泡狀癌在年齡<55歲時(shí)，I期范圍為沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可伴原發(fā)部位侵犯鄰近組織和/或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；年齡≥55歲時(shí)，I期范圍為原發(fā)腫瘤，不伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。髓樣癌I期范圍為原發(fā)惡性腫瘤，不伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而未分化癌惡性度最高，預(yù)后差，一般發(fā)現(xiàn)即進(jìn)入晚期。詳見下圖：TNM分期為I期的甲狀腺癌重疾險(xiǎn)中甲狀腺癌始終是爭議的焦點(diǎn)：11相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種進(jìn)展緩慢的成熟B淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾和淋巴結(jié)等淋巴組織中出現(xiàn)大量克隆性B淋巴細(xì)胞為特征。CLL為惰性白血病，并非所有病人在確診后都需要立即治療，目前認(rèn)為早期（BinetA期）病人無需治療，定期隨訪即可。上圖所示為CLLBinet分期：相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病12重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義解讀課件13較輕急性心肌梗死較輕急性心肌梗死14(1)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍(含)以上；該指標(biāo)可以通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)獲取。(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍(含)以上；該指標(biāo)可以通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)獲取。(3)出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%(不含)；該指標(biāo)可以通過進(jìn)行心臟彩超獲取。(4)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流；該指標(biāo)可以通過心臟彩超/介入性左心室造影兩種手段獲取。(5)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；該指標(biāo)可以通過心臟彩超/介入性左心室造影兩種手段獲取。(6)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心源性休克。滿足其中一條即可理賠，理賠條件更加細(xì)致，避免扯皮現(xiàn)象出現(xiàn)(1)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結(jié)果15輕度腦中風(fēng)后遺癥從疾病定義來看：兩者無明顯區(qū)別。兩者的區(qū)別主要在于深黃色框內(nèi)的內(nèi)容，即理賠時(shí)所要達(dá)到的疾病狀態(tài)。輕度腦中風(fēng)后遺癥從疾病定義來看：兩者無明顯區(qū)別。16接下來我?guī)痛蠹曳治鲆幌聝烧叩膮^(qū)別：肢體肌力方面較輕腦中風(fēng)后遺癥肌力要求，由嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥的2級調(diào)整為3級，同時(shí)在輕癥中去除了“或不能隨意運(yùn)動(dòng)”。針對肢體肌力來說，輕癥腦中風(fēng)后遺癥更容易賠付。語言能力、咀嚼吞咽功能方面在輕癥中直接去除了這方面的要求。自主生活能力喪失方面輕癥腦中風(fēng)后遺癥，由重癥的無法獨(dú)立完成3項(xiàng)/3項(xiàng)以上的基本日常生活活動(dòng)，降至2項(xiàng)。針對自主生活能力喪失方面，輕癥更容易賠付。接下來我?guī)痛蠹曳治鲆幌聝烧叩膮^(qū)別：17關(guān)于輕癥賠付比例上限根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。關(guān)于輕癥賠付比例上限根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的18定期評估機(jī)制：新規(guī)明確至少每5年對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評估定義更加準(zhǔn)確，結(jié)合最新的醫(yī)療臨床實(shí)踐，同時(shí)又考慮了理賠的實(shí)務(wù)操作。例如：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)由“開胸”規(guī)范為“切開心包”；心臟瓣膜手術(shù)由“開胸”規(guī)范為“切開心臟”；重大器官移植術(shù)增加了小腸的異體移植手術(shù)；主動(dòng)脈手術(shù)由“開胸或開腹”規(guī)范為“開胸(含胸腔鏡下)或開腹(含腹腔鏡下)”。定期評估機(jī)制：新規(guī)明確至少每5年對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評估19《商君書》變法以治,更禮以教百姓?！眺薄叭f一網(wǎng)

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違者必究”《商君書》變法以治,更禮以教百姓?！叭f一網(wǎng)保險(xiǎn)資料下載2011月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》。中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于使用<中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）>有關(guān)事項(xiàng)的通知》。“新舊產(chǎn)品過渡期，促銷估計(jì)不可避免，只是希望行業(yè)能少些銷售誤導(dǎo)?！敝袊銕焻f(xié)會(huì)正會(huì)員、北美精算師、愛選科技聯(lián)合創(chuàng)始人何劍鋼在接受《國際金融報(bào)》記者采訪時(shí)表示，新規(guī)中將甲狀腺癌TNM分期為I期的納入了輕度疾病賠付，按照30%保額進(jìn)行分級賠付。消費(fèi)者如果覺得需要甲狀腺癌全額賠付，可以選擇舊產(chǎn)品。如果希望采用更符合當(dāng)前情況定義的保險(xiǎn)，可以等著新產(chǎn)品上市?！安煌倪x擇意味著支付不同產(chǎn)品責(zé)任的保費(fèi)，但核心訴求是自己有沒有要購買保險(xiǎn)的需求，越早買，就越早有保障”?！叭f一網(wǎng)

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甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他惡性腫瘤，此次修訂根據(jù)甲狀腺癌分期分級，劃分了輕癥重癥責(zé)任，無論從醫(yī)療角度還是費(fèi)用支出來看，都是相對合理的。

甲狀腺癌I期作為下圖所示為甲狀腺癌I期范圍，乳頭狀或?yàn)V泡狀癌在年齡<55歲時(shí)，I期范圍為沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可伴原發(fā)部位侵犯鄰近組織和/或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；年齡≥55歲時(shí)，I期范圍為原發(fā)腫瘤，不伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。髓樣癌I期范圍為原發(fā)惡性腫瘤，不伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而未分化癌惡性度最高，預(yù)后差，一般發(fā)現(xiàn)即進(jìn)入晚期。詳見下圖：TNM分期為I期的甲狀腺癌重疾險(xiǎn)中甲狀腺癌始終是爭議的焦點(diǎn)：30相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種進(jìn)展緩慢的成熟B淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾和淋巴結(jié)等淋巴組織中出現(xiàn)大量克隆性B淋巴細(xì)胞為特征。CLL為惰性白血病，并非所有病人在確診后都需要立即治療，目前認(rèn)為早期（BinetA期）病人無需治療，定期隨訪即可。上圖所示為CLLBinet分期：相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病31重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義解讀課件32較輕急性心肌梗死較輕急性心肌梗死33(1)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍(含)以上；該指標(biāo)可以通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)獲取。(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍(含)以上；該指標(biāo)可以通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)獲取。(3)出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%(不含)；該指標(biāo)可以通過進(jìn)行心臟彩超獲取。(4)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流；該指標(biāo)可以通過心臟彩超/介入性左心室造影兩種手段獲取。(5)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；該指標(biāo)可以通過心臟彩超/介入性左心室造影兩種手段獲取。(6)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心源性休克。滿足其中一條即可