SIRS與感染性休克的認識及治療的進展概要

SIRS與感染性休克的認識及治療的進展天津醫(yī)科大學總醫(yī)院王國林一、介紹將感染膿毒癥作為一個特殊疾病來認識使我們對其病理生理學特點理解更加深刻，對病程發(fā)展的不同階段病理改變進行更加有針對性治療（尤其是針對促發(fā)下一階段病理改變的誘發(fā)機制的處理），從而提高療效。近年來將非感染性反應產(chǎn)生的SIRS與感染所致的SIRS加以區(qū)分，后者又分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克和MODS。SIRS定義為包括下列2項1、體溫＞38.0°Cor＜36.0°C;2、 HR＞90次/分；3、 呼吸＞20次/分；4、白血球＞12,000/L；5、 白血球＜4000/L；6、 白血球計數(shù)正常，但未成熟＞10%.注意：并不需要感染才發(fā)生SIRS（如急性胰腺炎）。膿毒癥（sepsis）的定義為感染所致的器官功能障礙或低灌注，至少包括下列2項或2項以上的SIRS診斷指標：感染可以是確診或可疑的，血培養(yǎng)并非一定需要陽性，其他標本（尿或痰）可以是陽性但可疑就足夠。2002年將膿毒癥定義擴展為確定或可疑感染加SIRS的1項指標或下列1項一上：1、 明顯水腫或液體正平衡：容量負荷＞20ml/kg/24h；2、 非糖尿病患者血糖＞120mg/Dl；3、 炎性反應指標：血漿C反應蛋白2倍于正常值或血漿原降鈣素2倍于正常值；4、 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）＞70%；5、CI＞3.5 min-1?M-2.嚴重膿毒血癥定義為伴有器官功能障礙、低灌注或低血壓。器官功能障礙指標包括：1、 動脈低氧血癥：PaO2/FiO2比例＜300；2、 急性少尿：尿量＜0.5mL?kg-i?h-i或45mmol/L至少2h；3、 肌酐＞2.0mg/dL；4、 凝血機能異常：INR＞1.5,Aptt＞60秒；5、 血小板減少：計數(shù)＜100000/L；6、 高膽紅素血癥：血漿總膽紅素＞2.0mg/dLor35mmol/L；7、 組織灌注指標：高乳酸血癥（＞2mmol/L）；8、 血液動力學指標：低血壓（SBP＜90mmHg,MAP＜70mmHg,orSBP下降＞40mmHg）.感染性休克的定義為經(jīng)晶體液治療后難以解釋的急性循環(huán)衰竭；急性循環(huán)衰竭定義為給予適當容量治療后SBP<90mmHg,MAP<60mmHg,或SBP下降>40mmHg。MODS定義為急性疾病患者出現(xiàn)2個或2個以上器官改變,如不進行干預則出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)難以維持穩(wěn)定。Mafecapeo /r/圖：死亡率隨SIRS嚴重程度增加而增加，JAMA.1995；273：117-123美國外科醫(yī)師協(xié)會90屆臨床會議認為SIRS是非心臟外科ICU病人死亡的第一原因，也是美國所有死亡原因中的低11位,每年有750000新病例,每天死亡500人。Reines醫(yī)生認為，雖然近年對SIRS應用了多種干預措施，但并未取得顯著療效：大劑量皮質(zhì)激素(30mg/kg)可影響長期預后；給革染陰性感染患者應用抗內(nèi)毒素(againstthelipidAmoietyofendotoxin[)并不能改善預后，原因是很難在適合用藥的時機能作出診斷；抗血栓素和環(huán)氧化酶抑制劑，如布洛芬，用于膿毒性休克患者也未能顯示出明顯的療效。同樣，氧化亞氮雖然在早期的研究令人興奮，但現(xiàn)在認為并無明顯益處。二、尋證醫(yī)學在SIRS治療中的作用2003年11個國際醫(yī)學會聯(lián)合舉行圍繞SIRS的尋證醫(yī)學活動，目的是到2009年使膿毒癥的死亡率降低25％，并建立了提高生存率的指導原則。根據(jù)這一指導原則，膿毒癥的治療主要包括：1、 控制感染源；2、 抗菌療法；3、復蘇及血液動力學支持；4、 器官支持治療，包括機械通氣及腎臟替代治療；5、 必要時予以鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛；6、 適當營養(yǎng)支持。影響嚴重膿毒癥患者生存率最重要的因素之一是抗生素的選擇。研究發(fā)現(xiàn)，以經(jīng)驗而選擇的抗生素有30%?70%在后來培養(yǎng)的細菌菌落不能被覆蓋。而抗生素選擇不合適患者的死亡率較開始就能覆蓋者（應用適當）高10%?40%。因此，一是要了解器官的細菌易感性、抗藥性及醫(yī)院的環(huán)境（抗生素應用所致）的影響，二是必須先選擇廣譜抗生素，再在細菌學的指導下過渡到窄譜抗生素。血液動力學支持中非常重要一點是容量復蘇必須優(yōu)先考慮，肺動脈導管的應用有助于指導容量復蘇。如監(jiān)測CVP,則應維持在8?12mmHgo但要注意機械通氣，尤其是應用PEEP的影響。經(jīng)過容量治療，PCWP達20mmHg,如還存在低血壓或低灌注，則應用血管支持藥物。目的不僅要恢復血壓，而且要恢復微循環(huán)及灌注。ICU學會推薦使用左旋去甲腎上腺素和多巴胺。腎臟劑量的多巴胺在腎臟功能支持及維持尿量中的作用已不再具有重要價值。早期治療目標的多中心研究表明，6h內(nèi)SVO2必須>70%，通過積極的液體復蘇、輸血及應用血管活性藥物治療。采用這種目標治療的死亡率為30.5%，而傳統(tǒng)的治療方法的死亡率為46.5%。對膿毒癥患者早期積極的容量復蘇能顯著改善預后。血管活性藥物的應用：一項研究顯示膿毒癥性休克患者的血漿后葉加壓素水平較心源性休克患者低（3.1pg/mLvs22.7pg/mL）。早期研究認為應用其可改善預后，但還需要大樣本的對照性試驗，方能作為臨床常規(guī)應用。有作者總結(jié)了11個回顧性試驗、6個前瞻性試驗及4個隨機性研究，比較外源性加壓素在膿毒癥性休克中的作用。認為加壓素可以持續(xù)性增加外周血管阻力和血壓，明顯減少腎上腺素能藥物的用量。因此，主張在應用1或2個腎上腺素能藥物效果不理想的情況下，可以給予加壓素；但不應作為一線用藥。Napolitano醫(yī)生認為對需要大劑量去甲腎上腺素及多巴胺或頑固性低血壓患者應該應用加壓素，劑量為0.01?0.04mcg/min。然后逐漸撤下其他血管活性藥物，增加加壓素用量，使MAP>60mmHgo對低心排量患者，除容量治療外，應給予多巴酚丁胺；對這類患者應用加壓素應調(diào)節(jié)MAP至>64mmHg。腎上腺機能減退：膿毒癥或膿毒性休克患者約有30%存在腎上腺機能減退。診斷試驗為靜脈給予促腎上腺皮質(zhì)激素250ug,30?60min后如血漿皮質(zhì)醇如增加低于9ug/dL,則顯示腎上腺功能減退。Annane課題組研究表明對膿毒癥患者早期應用皮質(zhì)激素有益：每6小時應用50mg氫化可的松和經(jīng)胃管應用氟氫可的松50ug/d,共7d，脫離血管活性藥物的時間較對照組明顯提前（7dvs10d）,28d死亡率明顯減少（53%vs63%）。但隨訪1年的生存率兩組無明顯差異。膿毒癥患者的皮質(zhì)激素外周抵抗的機制仍在研究中，認為血漿中細胞因子改變使皮質(zhì)激素靶組織中的受體功能和親和力下降有關(guān)。激活的蛋白激酶C（APC）：FDA2001年已推薦使用于嚴重膿毒性休克患者。嚴重膿毒癥性休克患者C蛋白水平降低，D—二聚體增加，導致微血管水平的凝血機能紊亂。APC被證實可下調(diào)炎癥，促進纖維蛋白溶解。促使凝血瀑布向纖溶方向轉(zhuǎn)移，有助于阻滯微栓和栓塞的形成，改善微循環(huán)。APC還可通過下調(diào)IL-1及TNF而使炎性反應受抑制。對重組的APC在重癥膿毒癥患者世界范圍內(nèi)研究顯示可使該類患者（急性生理和慢性健康評分APACHE>24）28天死亡率下降13%,90天死亡率下降11%。2年以上的長時間生存率可達12%o該藥物的副作用包括嚴重出血、因此應用要非常小心，尤其是對術(shù)后患者。APC最適合用于危重病患者，最好用在APACHE>24患者。研究還表明，APC對腹部膿毒癥患者最為有效。強化胰島素治療對膿毒癥患者預后的影響：強化胰島素治療可改善該類患者的預后。對有明確膿毒病灶患者強化胰島素治療，使血糖控制在80?120mg/dL可使死亡率由20.2%降至10.6%。這也是在多數(shù)ICU最早采用的有效的干預措施。三、感染與膿毒癥分子生物學間的區(qū)別SIRS可以激活前凝血瀑布、補體系統(tǒng)、促使白細胞及細胞因子的釋放，從而使死亡率增加。SIRS的早期介質(zhì)包括TNF、IL-1、IL-6、IL-12和IL-18；后期的介質(zhì)包括單核細胞趨化蛋白－1、粒細胞－巨嗜細胞集落刺激因子、粒細胞集落刺激因子、高活動性蛋白，炎性改變可使內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂。對炎癥和感染之間的區(qū)別對抗生素的應用至關(guān)重要。有2項研究對原降鈣素和髓樣細胞1的促發(fā)受體觀察，發(fā)現(xiàn)它們的特異性還存在差異。Cobb等認為，現(xiàn)代遺傳學能準確區(qū)分炎癥和感染。而這在臨床工作中非常重要，可避免對可疑感染的錯誤治療或過渡治療，后者導致對抗生素出現(xiàn)耐藥。對藥廠研發(fā)新型抗生素也造成困難。機體對膿毒癥的反應可以從簡單的SIRS到MODS,開始為過渡炎性反應，接著為代償性抗炎反應。對于免疫功能受