腎部手術(shù)課件

腎部手術(shù)腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，上極平第12胸椎體上緣，下極在第2、3腰椎體之間，右腎由于肝臟的關(guān)系較左腎約低1~2cm。兩腎上極相距較近，下極較遠，腎的縱軸由上內(nèi)向外下傾斜，與脊柱呈30°角。腎的外側(cè)緣凸出為弓形，內(nèi)側(cè)緣內(nèi)凹，凹面正中為腎門，腎臟的血管、神經(jīng)及淋巴由此出入，腎盂亦由此而出，向下延續(xù)為輸尿管。腎盂在腎動、靜脈的后方，腎動脈居中，腎靜脈在正前方。左、右腎的上內(nèi)方分別為左、右腎上腺。右腎前上方為肝臟，正前方有膽囊，前下方為升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲，內(nèi)側(cè)靠下腔靜脈，十二指腸第二段貼近腎門。左腎前上方為胃底及脾臟，胰腺尾靠近腎門，前下方為結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸。腎臟的后面緊貼腰大肌及腰方肌，其后上方及外側(cè)面隔以膈肌及部分膈肌腳與胸膜反折部相鄰。

腎臟的位置和毗鄰

1下腔靜脈；2門靜脈；3肝固有動脈；4膽總管；5右腎上腺；6十二指腸；7右腎；8結(jié)腸肝曲；9胰腺；10腸系膜上靜脈；11十二指腸下動脈；12右結(jié)腸動脈；13腹腔動脈；14左腎上腺；15脾動脈；16脾臟；17結(jié)腸脾曲；18左腎；19腸系膜上動脈；20左輸尿管；21腰大肌；22髂腰肌

腎的局部結(jié)構(gòu)腎的被膜有3層，從內(nèi)向外依次為腎包膜、腎脂肪囊和腎周筋膜腎包膜為一層極薄的纖維結(jié)締組織，包被整個腎臟實質(zhì)。腎包膜緊貼腎實質(zhì)而又極易剝離。腎周筋膜（Gerotafascia）為比較堅韌的纖維結(jié)締組織，分前后兩葉，包圍整個腎臟及腎上腺。前后兩葉在頂部及腎臟外側(cè)緣相互融合，前葉越過腎臟前面，在腹主動脈及下腔靜脈前與對側(cè)前葉匯合，后葉經(jīng)腎臟后面與腰部肌肉筋膜匯合后再向內(nèi)附著于椎體筋膜上，兩葉下緣則呈開放狀態(tài)。腎包膜與腎周筋膜之間為疏松的脂肪組織，即腎脂肪囊，有固定和保護腎臟的作用。對腎臟起固定作用的韌帶有：位于腎臟頂端的腎橫膈韌帶，位于右腎內(nèi)側(cè)的十二指腸腎韌帶及左腎內(nèi)側(cè)的脾腎韌帶。

1腎上腺；2腎周筋膜前層；3腎脂肪囊；4腎；5腎包膜；6腎周筋膜后層；7腎旁脂肪①胸腹聯(lián)合徑路②腹部徑路③胸腔徑路④腰部徑路腰部徑路又有第12肋下切口，第11肋間切口

路徑選擇：需按照腎臟病變的性質(zhì)、部位、大小，以及手術(shù)方式等因素選擇切口，首先要達到充分的顯露，其次要盡可能減少組織的損傷。目前多采用第12肋下切口和第11肋間切口。腎臟手術(shù)有4種徑路可供選擇皮膚—淺筋膜—背闊肌一腹外斜肌一下后鋸肌—腹內(nèi)斜肌—腹橫肌一腹橫筋膜一腹膜后間隙—腎筋膜—腎脂肪囊—腎切口的適應(yīng)范圍及優(yōu)缺點：適用于一般腎盂手術(shù)，單純腎切除術(shù)及位置較低的其他腎臟手術(shù)。此切口操作較簡單，無損傷胸膜之慮，但顯露不夠滿意腰部斜切口層次手術(shù)過程體位選擇全側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，健側(cè)墊薄海綿墊，腰部置于腎橋之上方，搖起腎橋使健側(cè)腰部抬高，頭及下肢適當放低，以擴大手術(shù)第12肋與髂嵴間距離。患側(cè)下肢伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，骨盆用帆布帶或?qū)捘z布固定，保持側(cè)臥體位（3）切開肌層：順切口方向切開后上方的背闊肌及其深面的部分下后鋸肌和前下方的腹外斜肌，顯露其深面的腰背筋膜、腹內(nèi)斜肌然后再切開腹內(nèi)斜肌。1下后鋸肌；2背闊肌；3腹內(nèi)斜肌；4腹外斜肌（5）切開腎周筋膜：用紗布推開腹膜外的腎旁脂肪，充分顯露腎周筋膜。向腎脂肪囊內(nèi)注入0.25%普魯卡因30~40ml以封閉腎周神經(jīng)，降低手術(shù)操作對內(nèi)臟神經(jīng)的刺激。術(shù)者和助手各持1把鑷子在偏后下方提起腎周筋膜，先切一小口，然后將其充分切開，其下即為腎脂肪囊。（7）關(guān)閉切口：腎臟手術(shù)完成后，切口應(yīng)按層間斷縫合?？p合前用鹽水沖洗手術(shù)野，檢查創(chuàng)口內(nèi)有無出血。然后將腎臟置于原位，切口內(nèi)置一橡皮管引流。縫合前先放下手術(shù)床的腎橋，抬高頭部和下肢，使切口松弛。

手術(shù)注意事項切開肌層時：注意應(yīng)避開肌肉深面的髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，以免將其切斷。切開筋膜時：勿切破腹膜，勿切斷肋下神經(jīng)。若不慎切破腹膜，應(yīng)先修補關(guān)閉，以免腹膜破口越撕越大。分離腎臟時：在游離腎臟上極時，注意保護好腎上腺勿受損傷。遇腎臟表面有異位血管穿過時，除需行腎切除者外，一般不宜盲目切斷，以免發(fā)生局部缺血。腎臟游離后即能稍被提起，可在直視下分離腎蒂血管。腎臟復(fù)位時：注