結(jié)直腸癌診療中的病理評估課件

結(jié)直腸癌診療中的病理評估結(jié)直腸癌診療中的病理評估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)1．固定液：推薦使用10～13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的10倍。3．固定溫度：正常室溫。4．固定時間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時，≤48小時。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時，≤48小時。結(jié)直腸癌診療中的病理評估（二）取材要求（二）取材要求1．活檢標(biāo)本。（1）核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失2.內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標(biāo)本分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。3.手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。結(jié)直腸癌診療中的病理評估結(jié)直腸癌診療中的病理評估（二）取材要求（2）淋巴結(jié)。

建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：

全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。3.手術(shù)標(biāo)本。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。結(jié)直腸癌診療中的病理評估（四）病理類型（四）病理類型

1．早期結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3.組織學(xué)類型。（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細(xì)胞癌；（5）小細(xì)胞癌；（6）類癌。4.分級與組織學(xué)類型的關(guān)系。結(jié)直腸癌診療中的病理評估（五）病理報告內(nèi)容（五）病理報告內(nèi)容活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。

如有癌變，報告癌變組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。

pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。①癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。③預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。④陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。2.內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：結(jié)直腸癌診療中的病理評估（五）病理報告內(nèi)容3.手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中