心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測與支持

心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測與支持一、心電監(jiān)測心電監(jiān)測的基本原理與心電圖描記完全相同，所不同的是電極安放的位置不同。在心電監(jiān)測過程中，心電圖波形常出現(xiàn)各種干擾或故障，應(yīng)熟悉其原因并及時加以排除。常見故障及其原因有以下幾方面：①屏幕無顯示。常見原因?yàn)殡娫次催B接、開關(guān)未打開等。②屏幕上無心電波形和心率計(jì)數(shù)顯示。通常由于一個或多個電極脫落、導(dǎo)聯(lián)線未連接以及導(dǎo)電糊干涸等引起。③心電信號干擾嚴(yán)重。常因電極貼松動、電極與皮膚接觸不良等引起。④嚴(yán)重的肌電干擾。當(dāng)電極安放在胸壁肌肉較多的部位，或肌肉發(fā)生顫動時常引起這種情況。⑤心電圖基線漂移。常見原因?yàn)榛颊咴陝?、寒顫或電極固定不良等。⑥心電圖波幅低。監(jiān)護(hù)儀調(diào)節(jié)不當(dāng)(可重調(diào)波幅大小或更換導(dǎo)聯(lián))、正負(fù)電極間距離太近、電極放置部位離心臟太遠(yuǎn)(如放置于四肢部位)、電極正好放在心肌梗塞部位的體表投影區(qū)等。二、血壓監(jiān)測1、間接血壓測定目前有多種間接血壓測定方法，多數(shù)表示血流在動脈遠(yuǎn)端受阻時的外周阻力，此方法僅表示血流狀況而非動脈內(nèi)壓力。間接血壓測量結(jié)果取決于袖帶大小，袖帶過短或過窄會使血壓出現(xiàn)假性增高。血壓、血流和血容量相互關(guān)系極為復(fù)雜，連續(xù)測定才能反映宏觀循環(huán)狀態(tài)?？傊?，動脈壓測定對于篩選和快速評價危重病人病情變化，特別是創(chuàng)傷和胃腸道出血病人極為有用。2、直接血壓測定有兩種方法：通過內(nèi)置管尖端換能器測定壓力，電沖動經(jīng)導(dǎo)線傳人處理器進(jìn)行顯示；另一種導(dǎo)管含有一個液柱，能將壓力通過管道傳至換能器，換能器中有一個順應(yīng)性低的隔膜，能根據(jù)壓力變化產(chǎn)生容量改變。容量改變能使Wheat.stone橋阻力發(fā)生變化，然后轉(zhuǎn)換成電信號。壓力以波形和數(shù)字形式顯示。優(yōu)點(diǎn)：直接測壓法是測定動脈搏動傳播的端點(diǎn)壓力，它能即刻反應(yīng)血壓變化，并能連續(xù)測壓。此外，尚可經(jīng)動脈置管反復(fù)采取標(biāo)本。三、中心靜脈壓(CVP)CVP是指右心房、腔靜脈及其主要分支內(nèi)的壓力。(一)CVP評價健康人吸氣和呼氣時，CVP分別為-0.2kPa和+0.4kPa，臥床時CVP平均為0.6kPa。急癥病人上限為1.0-1.2kPa。危重癥病人機(jī)械通氣和PEEP需要擴(kuò)容維持血壓時，CVP可升高至2.0-2.5kPa。如果CVP1.5-1.84kPa時應(yīng)放置肺動脈球囊漂浮導(dǎo)管測定PCWP，同時減慢輸液速度。(二)監(jiān)測指征CVP監(jiān)測簡便易行。以下情況可行CVP監(jiān)測：大出血時指導(dǎo)液體復(fù)蘇、意外或手術(shù)創(chuàng)傷、膿毒癥及各種引起血容量減少的緊急情況。CVP可用來判斷血容量和右心功能。低血容量病人大量快速輸液時，CVP變化較小。心臟病患者，液體負(fù)荷能使CVP急劇升高。心衰或失血時，測定CVP最有意義。四、血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測是根據(jù)力學(xué)觀點(diǎn)來分析血流運(yùn)行的現(xiàn)象，以了解循環(huán)功效；根據(jù)分子學(xué)特性來分析氧在血管與組織間的轉(zhuǎn)化，以了解代謝狀態(tài)。一般認(rèn)為，只要存在循環(huán)功能不全，即有采用血流動力學(xué)監(jiān)測的指征。尤其是對于危重患者，通過監(jiān)測可定量、及時地了解循環(huán)功能損害的程度以及對治療的反應(yīng)。(一)、基本原理與方法1、基本設(shè)備血流動力學(xué)監(jiān)測的基本設(shè)備包括管道及其附件、傳感器和監(jiān)測儀三個部分：①管道部分。包括Swan-Ganz導(dǎo)管、三通接頭、沖洗裝置、各種連接及延伸管、經(jīng)皮大靜脈穿刺導(dǎo)引針、動脈穿刺針等。②傳感器。其功能是將導(dǎo)管內(nèi)液體壓力轉(zhuǎn)換為電信號輸入監(jiān)測儀內(nèi)。③監(jiān)測儀。接受傳感器輸人的心電、壓力等信號，并將其轉(zhuǎn)譯成數(shù)字和波形，顯示于示波屏上。2.Swan-Ganz導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測需借助于Swan-Ganz導(dǎo)管。該導(dǎo)管系由優(yōu)質(zhì)軟塑料制成，頂端有一小氣囊。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，將氣囊充氣膨脹，在血流沖擊下，氣囊導(dǎo)管被逐漸推進(jìn)，依次進(jìn)入右心室和肺動脈。故又將其稱為血流導(dǎo)向?qū)Ч芑蚍蝿用}漂浮導(dǎo)管。頂端開口供測量肺動脈壓及肺毛嵌入壓(亦稱肺小動脈楔壓)之用。在近導(dǎo)管頂部和右房孔處各有一熱敏電阻，供測定心排出量之用。3.Swan-Ganz導(dǎo)管安置Swan-Ganz導(dǎo)管可選頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、貴要靜脈和股靜脈中任一途徑置入。4、溫度稀釋法心排出量測定該方法是以溫度為指示，利用時間-溫度曲線計(jì)算出血流量(即心排出量)。測定時，向右心房注入一定量的冰鹽水或室溫鹽水，右房處熱敏電阻即感應(yīng)到此時右心房的溫度值。隨后注入的液體被血流稀釋，流至肺動脈時，溫度上升，該處熱敏電阻又感應(yīng)到另一溫度值。脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，因時間和注入液體量是固定的，故溫度差只與血流量(心排出量)有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。這一計(jì)算程序事先已儲存于自動監(jiān)測儀或心排出量測定儀內(nèi)，注入冰鹽水后即可自動顯示出心排出量數(shù)值。5、血?dú)夥治雒看螠y心排出量時，可同時取動脈血及混合靜脈血作血液氣體分析。一般以右房血作為混合靜脈血，亦有人主張用肺動脈血代表混合靜脈血。當(dāng)導(dǎo)管嵌入時，由肺動脈管取出的血接近于動脈成分。血?dú)夥治鲈谘h(huán)監(jiān)測中的目的是了解組織的氧代謝。根據(jù)心排出量和動靜脈氧合量可計(jì)算出氧運(yùn)送(D02)和氧耗量(V02)，兩者分別表示循環(huán)向組織運(yùn)送氧的能力以及組織對氧的利用情況。(二)、心肺功能的有關(guān)參數(shù)依靠Swan-Gamz導(dǎo)管和動脈插管，不但可直接測量心肺功能的有關(guān)參數(shù)，而且還可推導(dǎo)出一系列與心肺功能密切相關(guān)的其他參數(shù)?，F(xiàn)代先進(jìn)的監(jiān)測儀均可自動進(jìn)行上述測量和推算如心排血量、心臟指數(shù)、右房(平均)壓、左房(平均)壓、右心室壓、肺動脈壓、動脈內(nèi)壓、肺毛嵌入壓、中心靜脈壓、心搏量、心搏指數(shù)、左室心搏作功指數(shù)等。五、功能支持(一)心力衰竭的治療1、強(qiáng)心劑，2、利尿劑，3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，4、醛固酮拮抗劑，5、β受體阻滯劑，6、抗心律失常。(二)、保護(hù)心肌在危重病治療中，保護(hù)心肌的意識應(yīng)始終貫徹。1、心肌對缺氧的耐受力很差，保證心肌充分的血供和氧供是循環(huán)支持的重要措施。除上述各種改善心肌供氧的措施以外，必要時應(yīng)果斷采用機(jī)械通氣治療。2、控制心率心率增加超過120次/分時，不僅增加了心肌的耗氧量，而且減少了心肌的血液灌注，故對控制心率應(yīng)予以重視。3、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，尤其是酸中毒、鉀和鈣的紊亂，對維護(hù)心肌功能有重要意義。4、其他心肌保護(hù)藥如ATP、輔酶A、極化液、1.6-二磷酸果糖和大劑量維生素E等，對改善心肌功能狀態(tài)有一定療效。(三)、人工心臟起搏1、適應(yīng)癥：①心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支和三束支傳導(dǎo)阻滯、有癥狀尤其有Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心力衰竭者。②病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心率極慢引起心力衰竭、意識模糊或心絞痛等癥狀，或有心動過緩-心動過速綜合征者。③反復(fù)發(fā)作的頸功能竇性昏厥和心室停頓。④異位快速心律失常藥物治療無效者(用超速抑制、正常頻率競爭、頻率掃描或猝發(fā)成串脈沖刺激等法治療)。2、起搏方式臨時性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：用雙電極導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送到右心室，電極接觸心內(nèi)膜，起搏器置于體外而起搏。本法操作可相當(dāng)迅速，如用帶氣囊的漂浮電極導(dǎo)管還可在病床旁進(jìn)行。適于急需起搏、房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)超速抑制治療異位快速心律失?；蛐?保護(hù)性"應(yīng)用的患者，但放置時間不能太久。在最緊急的情況下，可用特制的穿刺針從前胸壁刺人右心室腔，再從針腔送入較細(xì)雙電極導(dǎo)管接觸心內(nèi)膜起搏，或用體外電極行體外起搏。永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：用單電極導(dǎo)管從頭靜脈(在鎖骨外側(cè)段下沿三角肌胸大肌溝切開尋找)、鎖骨下靜脈或頸外靜脈送到右心室，接觸心內(nèi)膜，帶有無關(guān)電極的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中而起搏。適用于所有需長時間起搏的緩慢心律失?；颊摺?四)、主動脈內(nèi)氣囊反搏迄今，所有增加心排血量，升高血壓的藥物都會增加心肌耗氧量而加重心肌缺血，所有減低心肌耗氧量的藥物又都會降低血壓，降低冠狀動脈灌注壓，也可使心肌缺血加重。而主動脈內(nèi)氣囊反搏則既可改善左室功能，又可降低心肌耗氧量。該裝置由一放置于主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管和體外控制泵相連構(gòu)成，通過心電圖信號觸發(fā)，使氣囊交替充氣放氣。當(dāng)左室射血時球囊放氣，主動脈內(nèi)壓力下降，左室射血阻力減小，心肌耗氧量減少，LVEF增高，心排血量增加；舒張期主動脈關(guān)閉后氣囊充氣，使主動脈內(nèi)壓力上升，增加血液向心肌和腎動脈等組織的灌注，以改善心腎功能。適應(yīng)癥：①重癥心源性休克；②無法控制的心肌缺血性疼痛；③心臟手術(shù)后低心排綜合征而不能停機(jī)者；④高危性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)；⑤心肌梗死后室間隔穿孔或腱索斷裂。其他器官功能的監(jiān)測和支持一、胃腸功能的監(jiān)測和支持目前主要的監(jiān)測儀器有胃腸功能測定儀、胃腸測壓儀、食管24hPH監(jiān)測儀、胃電圖等。另外，還有人通過測定血漿胃動素(MTL)濃度和胃腸通過時間來了解胃腸功能。1.胃腸功能測定儀胃腸功能測定儀有多種，不同的胃腸功能測定儀能從不同的側(cè)面來反映胃腸道的功能。2.胃腸測壓儀胃腸動力學(xué)在胃腸病學(xué)研究中發(fā)展迅速。胃腸測壓是了解胃腸動力學(xué)的檢查方法，是消化道動力障礙性疾病診斷的主要依據(jù)。而食管壓力測定儀是胃腸測壓中的一部分，對于彌漫性食管炎、非心源性胸痛、肺部疾病以及判斷胃食管反流性疾病的抗酸治療效果等，都有重要意義。3。食管24hPH監(jiān)測儀食管24hpH監(jiān)測儀能監(jiān)測食管24h的PH變化，是胃食管反流性疾病最好的定量檢查方法，能區(qū)分生理或病理性返流。4.胃電圖胃電圖是用體表電極從人體腹壁體表描記的胃電活動，以作為胃功能活動的客觀生物電指標(biāo)，它與漿膜和粘膜下電極記錄的結(jié)果無明顯差異。胃電圖多用于研究進(jìn)餐、胃動力和胃排空的關(guān)系。5.胃動素測定胃動素(motilin，MTL)是一種由22個氨基酸組成的多肽類胃腸激素。主要由小腸上部M細(xì)胞分泌，多分布于胃十二指腸液，也存在于中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)組織中，故亦屬于一種腦腸肽。其主要生理功能是調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動。當(dāng)胃腸道功能出現(xiàn)衰竭時，血漿胃動素的濃度會明顯升高。所以，通過測定血漿胃動素的水平，可了解胃腸功能的狀態(tài)。6.胃腸通過時間測定胃腸通過時間是指食物通過消化道所需要的時間。在臨床上測定GITT可幫助選擇治療方法，對評估胃腸功能有重要意義。7.腸粘膜PH值監(jiān)測近年來對危重或休克病人已開始采用監(jiān)測腸粘膜PH值的方法來估計(jì)腸粘膜的屏障功能。休克時腸粘膜內(nèi)的PH值是反映腸粘膜氧合情況的絕對指標(biāo)。測定時將"腸腔內(nèi)氣體分壓測定計(jì)"經(jīng)鼻或肛門置人待測部位，測得腸粘膜pH值以估計(jì)其缺血情況。休克時只要能保證腸粘膜的血氧供應(yīng)就可預(yù)防細(xì)菌易位，并進(jìn)而防止腸源性感染的發(fā)生。二、肝功能的監(jiān)測和支持1.對于有黃疸的病人為了鑒別黃疸屬肝細(xì)胞性、溶血性或阻塞性，以及了解肝細(xì)胞受損的情況，必須作下列肝功能試驗(yàn)。一般檢測項(xiàng)目①血清膽紅素測定，②尿膽紅素測定，③尿中尿膽素原的定量測定，④糞內(nèi)尿膽素原測定，⑤血清ALP及7-GT活性測定，⑥脂蛋白-X測定。有關(guān)溶血性黃疸的檢測尚應(yīng)進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)等。此外尚應(yīng)作骨髓及其他溶血性貧血方面的檢查。有關(guān)肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸的檢測：①消化道X線檢查，②血清總蛋白定量及白蛋白/球蛋白比例測定，③血清蛋白紙上電泳或醋酸纖維薄膜電泳，④凝血酶原對維生素K的反應(yīng)。有關(guān)肝細(xì)胞受損情況的檢測：①空腹血糖測定，②血氨測定，③血清中轉(zhuǎn)氨酶以及其他酶的活性測定。2.對于無黃疸的病人應(yīng)做以下檢查：①磺溴酞鈉潴留試驗(yàn)，②尿內(nèi)膽紅素定量試驗(yàn)，③空腹血糖測定、血氨測定、血清轉(zhuǎn)氨酶及其他酶的活性測定等。(二)、人工肝的應(yīng)用臨床上重型肝炎可造成嚴(yán)重的代謝紊亂和毒性物質(zhì)積累，反過來又影響肝細(xì)胞再生，形成惡性循環(huán)。人工肝支持療法可清除各種有害物質(zhì)，部分代償肝臟的代謝功能，暫時輔助或取代嚴(yán)重病變的肝臟，以度過危險的肝衰竭難關(guān)而獲得生存。目前國內(nèi)應(yīng)用中間型人工肝治療早中期的重型肝炎取得了較好的療效，但對晚期患者療效不理想。目前已從中間型人工肝向生物型人工肝或混合型人工肝發(fā)展。也進(jìn)行了肝細(xì)胞的長期培養(yǎng)和生物反應(yīng)器構(gòu)建的研究，表明采用豬肝細(xì)胞的Bioxliv-A復(fù)合型人工肝支持系統(tǒng)可迅速、安全、有效地暫時替代衰竭肝臟的功能。三、腎功能的監(jiān)測和支持(一)、腎小球功能檢測腎小球?yàn)V過率(GFR)，血漿肌酐(Scr)及尿素氮(Bun)濃度。(二)、腎小管功能檢測酚紅(PSP)排泄率，腎濃縮稀釋試驗(yàn)。(三)、腎臟血流量檢測(四)、腎臟保護(hù)措施1、維持腎臟能量代謝①血管擴(kuò)張藥硝普鈉能同時降低腎臟、肺臟和全身血管阻力。常用來控制高血壓和改善全身重要器官血流。實(shí)驗(yàn)研究證明，硝普鈉能擴(kuò)張腎血管。左室功能障礙者應(yīng)用硝普鈉能改善腎血流?？ㄍ衅绽芨纳茋?yán)重心衰病人全身和腎臟血流動力學(xué)。特別適用于高腎素病人，能明顯擴(kuò)張腎血管和利尿。血管緊張素Ⅱ能引起高血壓、心衰和血管疾病病人腎臟損傷，卡托普利能阻斷這種作用，保護(hù)腎功能。②正性肌力藥多巴胺能增加心肌收縮力、擴(kuò)張腎血管、利尿和促進(jìn)尿鈉排泄。多巴酚丁胺是不能選擇性擴(kuò)張腎血管，通過直接抑制腎小管重吸收；增加鈉/鉀排出而達(dá)到利尿作用，更適用于慢性心衰病人。2、改善腎臟能量代謝，能減少腎臟損傷，增強(qiáng)細(xì)胞和組織的修復(fù)功能。①)擴(kuò)容維持細(xì)胞外液容量保證適當(dāng)?shù)哪蛄?50-100ml/h)。臨床上適當(dāng)擴(kuò)容能預(yù)防的腎衰發(fā)生。②利尿藥甘露醇能滲透利尿、擴(kuò)張血管，增加腎皮質(zhì)血流。臨床發(fā)現(xiàn)，血容量正常病人輸注甘露醇能夠減少急性腎衰的發(fā)生。袢利尿藥呋塞米能保護(hù)缺血腎臟。腎衰后再應(yīng)用呋塞米無效。利尿藥劑量也很關(guān)鍵，劑量足夠才能獲得預(yù)期效果。多巴胺和呋塞米有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺能使少尿型腎衰向多尿型腎衰轉(zhuǎn)變。同時注意監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，及時糾正水、電解質(zhì)失常。3、其他腎臟保護(hù)措施聯(lián)合應(yīng)用腺苷酸和MgCl2能增加GFR，預(yù)防缺血引起的腎臟損害，腎損害后應(yīng)用也能起到保護(hù)作用。普萘洛爾通過穩(wěn)定細(xì)胞膜和抑制腎素分泌預(yù)防腎損傷。鈣通道阻滯藥能減輕由于能量代謝異常和毒素作用引起線粒體鈣攝取障礙導(dǎo)致的線粒體損傷，改善腎血流動力學(xué)和抑制細(xì)胞鈣攝取，預(yù)防和減輕腎衰。(五)腎衰的預(yù)防措施預(yù)防腎衰的原則：①積極糾正低血容量、缺氧和低CO以維持腎臟灌注；②避免應(yīng)用造影劑和腎毒性藥(慶大霉素、NSAID)；③應(yīng)用呋塞米和甘露醇減輕腎小管梗阻和防止濾過液回滲；④鑒別高危人群。(六)、連續(xù)腎替代治療連續(xù)性腎替代治療(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)技術(shù)在危重癥病人的應(yīng)用與發(fā)展被認(rèn)為是近年來ICU的重要進(jìn)展之一。1、CRRT的清除機(jī)制及常用治療模式主要通過擴(kuò)散與對流機(jī)制對血漿中不同分子量的物質(zhì)起到清除作用，目前常用的治療模式包括緩慢持續(xù)超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)、持續(xù)靜(動)-靜脈血液濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)、持續(xù)靜(動)-靜脈血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)、血漿