廣州醫(yī)大骨科術(shù)后康復(fù)指南05肩袖的修復(fù)：關(guān)節(jié)鏡和切開手術(shù)

肩袖的修復(fù)：關(guān)節(jié)鏡和切開手術(shù)術(shù)后第一階段：最大限度保護（第0-3周）目標(biāo)：●保護手術(shù)修復(fù)部位●減輕疼痛/炎癥反應(yīng)●逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動度(手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下的)外旋達到45°，內(nèi)旋達到45°，前屈達到120°●改善近端(肩胛)及遠端的肌力和活動度●獨立進行家庭訓(xùn)練計劃注意事項：●在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿印窠怪鲃踊顒有g(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可輕柔自行活動肩以下部位●避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的關(guān)節(jié)活動范圍●避免在活動范圍及等長收縮練習(xí)中產(chǎn)生疼痛治療措施：●懸吊制動(手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo))●患者教育：睡姿、動作矯正●冷療(冷療袖套，凝膠包，冰敷)●鐘擺練習(xí)●主動輔助/被動活動度練習(xí)●由治療師進行被動關(guān)節(jié)活動●仰臥位用對側(cè)肢體協(xié)助進行主動關(guān)節(jié)前屈●仰臥位使用體操棒進行肩胛平面內(nèi)的內(nèi)外旋●根據(jù)需要行持續(xù)被動外旋活動●主動活動度練習(xí)●肘/前臂/腕/手●肩胛穩(wěn)定性練習(xí)——側(cè)臥位(逐漸過渡到加徒手阻力)●中立位亞極量三角肌等長收縮改善活動度(短力臂)●改進和修正家庭訓(xùn)練計劃晉級標(biāo)準(zhǔn)：●正常的肩胛活動度●肩關(guān)節(jié)遠端達到全部主動活動范圍●達到手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的肩關(guān)節(jié)活動度★注意事項：在最初的治療交流中，了解患者對肩袖修復(fù)術(shù)的期望及目標(biāo)，這對康復(fù)醫(yī)師來講是很重要的?；颊叩哪繕?biāo)決定著康復(fù)程序的目標(biāo)。應(yīng)該告知患者術(shù)后所受限制和術(shù)后練習(xí)的目的?；颊邞?yīng)得到充分的口頭及書面的指導(dǎo)，以協(xié)助他們了解在這一階段及以后康復(fù)階段中規(guī)定的注意事項和練習(xí)。除了口頭和親手的指導(dǎo)外，電腦化的訓(xùn)練程序，帶有說明的數(shù)字照片，甚至視頻，都是幫助患者在進行治療性訓(xùn)練和術(shù)后防范中達到獨立的極佳媒介。貫穿康復(fù)程序的始終，要對患者家庭訓(xùn)練計劃的依從性及堅持活動限制進行的評價和監(jiān)督。鼓勵患者提出關(guān)于訓(xùn)練完成情況以及術(shù)后限制和約束的問題。獲得肩袖修復(fù)術(shù)后的成功恢復(fù)，需要讓患者積極地參與到康復(fù)過程中來。術(shù)后第二階段：中度保護（第3-7周）目標(biāo)：●保護手術(shù)修復(fù)部位●減少疼痛/炎性反應(yīng)●使前屈和外旋的活動度從80%提高到100％●改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性●改善肩肱運動節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制●減少肩袖抑制注意事項：●避免在日?；顒又幸鹛弁础癖苊庵鲃犹Ц呤直邸癫荒苓M行肩袖最大主動活動●避免在活動范圍及治療訓(xùn)練中引起疼痛●避免超出活動范圍限制治療措施：●繼續(xù)第一階段的練習(xí)，在可耐受的情況下增大活動范圍●解除懸吊制動（在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下)●主動輔助活動范圍練習(xí)●仰臥位用體操棒練習(xí)前屈（肩胛平面)●繼續(xù)用體操棒練習(xí)內(nèi)外旋●關(guān)節(jié)松動術(shù)●在活動范圍及上肢控制改善后開始拉力器訓(xùn)練●氣壓功率儀●開始水療(水槽訓(xùn)練)●用治療球的肩胛穩(wěn)定性練習(xí)(水平面以下)●等長收縮練習(xí)●改良中立位的內(nèi)外旋(亞極量)●開始中立位的長力臂三角肌等長收縮●等張收縮練習(xí)●肩胛，肘●(>90°)后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí)●需要時進行藥物治療●調(diào)整家庭訓(xùn)練計劃晉級標(biāo)準(zhǔn)：●能進行肩袖和三角肌主動活動且無痛●可耐受手臂解除懸吊●前屈和外旋的活動范圍達到80%或更多★注意事項：在這一階段中，手術(shù)造成的疼痛開始減輕，患者自我感覺可以開始主動活動，比如提拿東西。必須教育患者使其了解愈合過程并對他們的動作進行矯正，以避免在這一階段發(fā)生損傷。重要的是不要強迫患者活動而應(yīng)幫助和輔助患者活動。伴有疼痛的活動范圍將導(dǎo)致更嚴重的炎性反應(yīng)和疼痛，并引起活動范圍的障礙。這時最好采用輕柔的關(guān)節(jié)松動術(shù)。值得注意的是，術(shù)前活動受限的患者在術(shù)后康復(fù)過程中往往難以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，因為術(shù)后的活動度和術(shù)前活動度是成正比的。在進行等長練習(xí)時，治療師應(yīng)經(jīng)常詢問患者施加的阻力大小是否合適以及練習(xí)是否引起疼痛。等長練習(xí)應(yīng)在亞極量及無痛下進行。過分用力會引起疼痛并減慢康復(fù)進度。術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強（第7-13周）目標(biāo)：●消除/減輕疼痛和炎性反應(yīng)●重獲全面的被動活動范圍●提高力量和柔韌性●恢復(fù)抬臂90°以下的正常肩肱節(jié)律●逐漸恢復(fù)抬臂90°以下的低強度日常生活活動注意事項：●監(jiān)控活動水平●限制過頭動作●在活動及練習(xí)時避免聳肩●患者要避免猛烈運動及提重物治療措施：●動作矯正，必要時繼續(xù)進行冷療●繼續(xù)體操棒練習(xí)：內(nèi)外旋，屈曲●繼續(xù)進行關(guān)節(jié)松動術(shù)——進展為Ⅲ和Ⅳ級●柔韌性練習(xí)，水平內(nèi)收（后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽伸）●進展到功能性活動度練習(xí)（背后內(nèi)旋，遞毛巾）●肩帶等張肌力練習(xí)●肩胛前伸●過渡到肩胛后縮練習(xí)●用彈力帶練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸展●啞鈴劃動練習(xí)●肩袖等張肌力練習(xí)●主動活動度，側(cè)臥位外旋●在有足夠肩帶肌力量的基礎(chǔ)上，在改良中立位進行彈力帶內(nèi)外旋練習(xí)●功能性力量練習(xí)●仰臥位主動前屈活動范圍練習(xí)(肩胛平面)●進展到站立位前屈●進展到節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)●進展到閉鏈練習(xí)●在活動度和肌力提高的情況下使用上身功率訓(xùn)練儀晉級標(biāo)準(zhǔn)：●只有輕微疼痛和(或)炎性反應(yīng)●達到全部的被動活動范圍●肩袖及肩帶肌力有所提高●肩關(guān)節(jié)在抬高90°范圍內(nèi)肩肱節(jié)律正?！衲塥毩⑦M行目前的家庭訓(xùn)練計劃★注意事項：在這一階段增加了許多新的訓(xùn)練項目。康復(fù)醫(yī)師必須觀察并及時改進患者的家庭訓(xùn)練計劃。患者必須清楚每項練習(xí)的目的和原理。柔韌性及活動范圍練習(xí)應(yīng)每日進行3-5次。一些心急的患者可能會嘗試每天進行力量練習(xí)，這會導(dǎo)致愈合中組織的疼痛和炎性反應(yīng)及過用性肌腱炎?？祻?fù)醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)督等張肩袖練習(xí)的過程，因為所涉及的肌肉是手術(shù)修復(fù)改變的組織。應(yīng)在口頭及書面家庭訓(xùn)練計劃上對患者強調(diào)，力量練習(xí)一日至多1次，1周3-4次，練習(xí)強度要逐漸增加。在開始將強化的肩袖及力量活動加人康復(fù)方案時，應(yīng)保證具有充分的肩胛康復(fù)?？祻?fù)醫(yī)師要繼續(xù)監(jiān)督肌肉功能和肩肱節(jié)律的進展以確保能安全地進入到更高級的力量訓(xùn)練活動中。不良的肩肱節(jié)律/力學(xué)結(jié)構(gòu)（聳肩征），繼發(fā)于代償肌肉模式(斜方肌上部)、肌力差、不良運動模式/習(xí)慣，將導(dǎo)致肱骨頭上移和肩峰下組織的撞擊。術(shù)后第四階段：后期肌力強化（第14-19周）目標(biāo)：●使肩帶肌和肩關(guān)節(jié)肌肉力量增強至5/5級●改善神經(jīng)肌肉控制●在全部活動范圍內(nèi)使肩肱節(jié)律恢復(fù)正常注意事項：●只有在獲得適當(dāng)?shù)慕朔€(wěn)定性后才能嘗試過頭活動治療措施：●繼續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)●背闊肌牽拉●劃船機●推胸機●繼續(xù)柔韌性練習(xí)一一側(cè)臥位后關(guān)節(jié)囊牽伸●強化肩胛穩(wěn)定性練習(xí)●開始肩胛平面的等速練習(xí)〔內(nèi)外旋)●在有足夠力量的基礎(chǔ)上開始水平面以下的功能性往復(fù)運動(術(shù)者決定)晉級標(biāo)準(zhǔn)：●在全部活動范圍內(nèi)具有正常的肩肱節(jié)律●肩帶肌及肱骨肌肉徒手肌力測試達到正常的5/5級★注意事項：如果患者在沒有適當(dāng)?shù)娜犴g度和近端穩(wěn)定性時嘗試進行過頭動作，那么有可能發(fā)展成錯誤的運動模式。他們在進行要求更高的動作時會感到肩關(guān)節(jié)疼痛。這說明他們還沒有為更高級的動作做好準(zhǔn)備。要密切注意患者的疼痛和活動的質(zhì)量。在這一階段會遇到的普遍問題是后方關(guān)節(jié)囊和肩袖的柔韌性差。這種缺陷必須在進入下一階段更高級動作之前加以解決的。術(shù)后第五階段：重返運動（第20-24周）目標(biāo)：●最大限度提高柔韌性、力量的神經(jīng)肌肉控制，以適應(yīng)體育運動以及重返工作、娛樂、生活活動的要求●等速測試：雙側(cè)肢體對稱度達到85％●出院后要能在家中和健身房獨立進行治療性訓(xùn)練計劃，以保持并提高功能水平注意事項：●在治療性練習(xí)和活動時避免疼痛●在獲得足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制之前避免體育運動●需經(jīng)術(shù)者許可方能參加體育運動治療措施：●繼續(xù)進行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)●內(nèi)回外旋肌等速訓(xùn)練和測試●繼續(xù)柔韌性和穩(wěn)定性練習(xí)●為符合專項運動項目要求的個體化練習(xí)●功能性往復(fù)運動（水平面以上）●投擲和頭上動作運動員的間隔訓(xùn)練程序●分階段訓(xùn)練出院標(biāo)準(zhǔn)：●等速測試接近正常內(nèi)外旋比值（66％），對稱度達85％●出院后能獨立在家中/健身房進行訓(xùn)練，以保持并提高柔韌性、力量和神經(jīng)肌肉控制水平★注意