傷寒雜病論義疏第九卷

傷寒雜病論義疏卷九an留」世植昆湘述羲an留」瑞y融仲遭疏*睪受棠 方金易藩振群敬^留」裔言成模庵校字留搠仲割仲鴻李^光同校留」易雨郇易石庵同校留」桑檎傅文斗唐罷崧同校辨陽明病脈證并治陽明一經(jīng)，司六氣燥化之用，外主津液之涵濡，內(nèi)司糟粕之傳導(dǎo)，蓋其府更實更虛，升降不息，以成后天化源之本。津液氣血由之資生，五藏六府之所秉氣，故經(jīng)喻居中主土，萬物所歸。胃氣之灌溉百骸，猶大地之載生萬類。其經(jīng)氣外合肌膚，內(nèi)根腸胃，形層位太陽皮毛之里。所謂兩陽合明者，謂二陽以陽明為之匯歸。譬之太陽之熱，麗地乃明，空化之光，返照以顯（如太陽本熱，而高處反寒，日光射地，始見熱化；即空間日光之熱，亦由地面返照而生，可以喻兩陽合明之象），非假地負(fù)之功，不成生化之宇。是知二陽經(jīng)氣，悉以胃為中根（中根語出《內(nèi)經(jīng)》），胃陽以化生津液，大腸以行其燥化，隨太陽之開以外濡腠理，返陽明之闔而內(nèi)溉府藏，出入雖假于陽樞（少陽為三陽之樞），運化實本于中府，若胃家之運轉(zhuǎn)稍乖，斯二陽之樞機(jī)不利。故陽明為病，必以胃實為因。胃不自實，由于津液之亡（胃之運化，在于胃津，故津亡則胃不消化；若太陰本屬濕土，脾以納津為主，脾不運化，多濕甚而非津枯，此府陽藏陰之異也），津不自亡，由于燥化之勝（經(jīng)曰燥以干之是也）。胃實則濁氣壅塞，糟粕內(nèi)阻，外失闔閉之機(jī)，中逆升降之用，津液不能內(nèi)返，傳導(dǎo)不得下行。經(jīng)曰：五藏者，藏津液而不瀉，六府者，傳化物而不藏，五藏當(dāng)滿而小實，六府當(dāng)實而不滿；既實且滿，陽明之病因成矣。但亡津之道，有自內(nèi)及外，自外及內(nèi)之殊；致實之因，有本經(jīng)自病，他經(jīng)自病，他經(jīng)轉(zhuǎn)屬之異（有實于未病之先者，有實于得病之后者；有風(fēng)寒外束，熱不得越而實者；有誤汗吐下，重亡津液而實者；有本經(jīng)熱盛而實者，有他經(jīng)轉(zhuǎn)屬而實者。但病隨體變，必以胃家本燥為正因；若胃本不燥，則雖亡津奪液，亦不成胃實之變），故首析三陽陽明之分（有太陽陽明，有少陽陽明，有正陽陽明，故合稱共陽陽明），以示病由體變之例。自太陽、少陽誤汗吐下而轉(zhuǎn)屬者，津亡于外而糟粕內(nèi)結(jié)也；由正陽陽明惡寒自罷而內(nèi)實者，熱盛于里而津液外越也，傳變雖有殊途，胃實同歸一貫，故陽明之治，必以存津液和胃氣為之綱紀(jì)（百病皆以胃氣為主，不獨陽明。扶正攻邪，補偏救弊，其旨皆以和胃存津為主，非胃實便為可下）。六經(jīng)為病，證有在經(jīng)在府之辨，故各經(jīng)皆有客邪之感（各經(jīng)皆有表邪，惟太陽獨稱表證），經(jīng)曰：邪中于膚，則入陽明。膚者肌肉之稱（六經(jīng)之排列，其深淺皆在肌肉之分），胃之外合，形層接皮毛而涵腠理。胃氣外盛，腠理開泄，客邪內(nèi)侵，直入陽明之界，或汗出而惡寒不罷，或無汗而喘息氣粗（必兼惡寒），外不犯二陽之經(jīng)（無頭項身體強痛之太陽經(jīng)證，無口苦、咽干、目眩、往來寒熱之少陽經(jīng)證），內(nèi)未具府實之象，假令證因在表（脈浮故也），便當(dāng)治從外解，無汗者當(dāng)以麻黃發(fā)汗，自汗者宜以桂枝解肌。中傷有氣門玄府之分，論治異開衛(wèi)達(dá)榮之法，固當(dāng)百病所同，不得陽明獨異（六經(jīng)皆有表邪，惟太陽獨稱表證），此屬風(fēng)寒入膚之治，亦陽明經(jīng)病之外感也。若夫陽明外證之稱，實非風(fēng)寒外束之表，乃由府氣外通，胃陽蒸泄，證雖見于外合，因?qū)嵠鹩诟?，以證象之外見也，故亦名曰外證。因胃家內(nèi)實，必府熱蒸?。砝黻H閉之常，逢熱則開，逢寒則閉），故以身熱汗出惡熱為胃實外見之諦。但證雖外見而病因?qū)嵶岳镞_(dá)表，故又以能食、不能食審在里之風(fēng)寒，不依有汗與無汗決在表之虛實：府陽內(nèi)盛，必津液外越而發(fā)熱汗多；胃氣久虛，當(dāng)身如蟲行而外反無汗，此又證隨經(jīng)異，不可執(zhí)太陽以例陽明者也（太陽以無汗為表實，有汗為表虛；陽明反以無汗為胃虛，汗多為胃實，此證隨經(jīng)斷之例）。至若病機(jī)傳化，有變有常，陽明雖以胃實為綱，論治不乏虛寒之候，蓋必先明其不可下，而后當(dāng)下者乃料度無差，故師于胃實正治之前，先演胃虛禁下之例。若經(jīng)熱而府虛下利（如溫病有外發(fā)熱而內(nèi)下利之證），便非胃實之因；假胃寒而傳導(dǎo)仍闔（不大便是也），亦歸陽明之治。是以府藏轉(zhuǎn)系（太陰、陽明相表里，如脈浮而緩，手足自溫一條，為兩經(jīng)共有之象，可以系在太陰，亦可轉(zhuǎn)系陽明）、陰陽離合（在府則為陽為外，入藏便屬陰屬里），寒熱可以錯綜，虛實可以互見。如同一外證無汗，有胃熱內(nèi)陷（胃熱內(nèi)陷，則瘀熱在里而發(fā)黃），有胃氣久虛（胃氣久虛，則氣不布津而無汗）；同一內(nèi)證溲少，有津液自還（有小便數(shù)少，津液還入胃中之候），有水道內(nèi)竭（陽明病有津液內(nèi)竭而小便不利之證）。同一頭痛，有胃陽內(nèi)迸（胃陽內(nèi)迸，虛氣上逆，有手足外厥而嘔咳頭痛之證），有府熱上潮（頭痛熱汗出，為胃熱上潮之候）；同一腹?jié)M，有氣弱津枯（胃津枯則氣結(jié)而滿），有氣實液結(jié)；同一潮熱，經(jīng)虛與府熱相懸（潮熱發(fā)作有時，脈浮短者，屬經(jīng)氣虛熱；潮熱日哺加甚，脈實大者，屬胃府實熱）；同一譫語，胃實與亡陽有辨（有胃熱薰心之譫語當(dāng)下；有胃陽外亡之譫語，脈短者不治，脈自和者不死）；同一不能食，或為燥屎內(nèi)結(jié)，或為胃中虛寒（燥屎內(nèi)結(jié)，胃中虛寒，皆令不能食）；同一不更衣，有屬津液內(nèi)枯，有屬水氣不化（胃實不大便無論矣，即就虛秘言之，有津枯腸結(jié)之便秘，宜用潤導(dǎo)滑腸；有水氣不化之便秘，宜用五苓利水，水氣散而大便自調(diào)）；同一蓄血，大便有內(nèi)閉、反易之殊（有蓄血而大便反易、糞硬色黑者，有瘀血便秘不通者）；同一發(fā)汪，病機(jī)有外解、里實之異（有谷氣勝邪，奄然發(fā)狂而得汗解者；有胃熱內(nèi)盛，譫妄狂躁而里已實者）；同一邪結(jié)硬滿，以位有高下，則和解與下奪之治宜分（如心下硬滿，皆邪結(jié)在上，宜和而不宜攻；若腹痛中硬滿而痛，為中焦實，法當(dāng)下也）；同一熱瘀發(fā)黃，因里有淺深，斯發(fā)汗與硬蕩實之法各別（發(fā)黃為瘀熱在里，但里之為義，有以肌里為里者，是言里而邪仍在經(jīng)，法當(dāng)汗解，麻黃連翹赤小豆湯之治是也：有以胃府為里者，法當(dāng)下之，茵陳梔子大黃湯之治是也，故知里有淺深之異）；同一胃氣生熱，內(nèi)實與陽絕，證異死生（有胃氣實之生熱，脈象沉實洪緩，于法當(dāng)下；有陽絕除中之生熱，脈象浮芤相搏，中氣已絕）；同一面部發(fā)赤，熱色與戴陽，法殊攻補（面有熱色，言色深赤不變，為實；面合赤色，言有時赤，有時不赤，其證有虛有實，若色淺赤夭艷而光浮者，皆戴陽之虛證）；同一胃逆而嘔，有寒熱之差（有胃熱之嘔，治從少陽，用小柴胡法；有胃寒之嘔，治從厥陰，用吳茱萸法）；同一口燥而渴，分氣血之辨（氣熱則渴欲飲水，血燥則漱水不欲咽）。他如胃寒腸燥欲作固瘕，脾約胃虛將成谷疸（釋見后條），在太陰既有便難之條（太陰脾約則大便難），在陽明豈無下利之例（胃陽外亡，有表熱里寒，下利清谷之候），此皆料度易失，疑似難明，平辨一乖，順逆立判。即舉胃實正冶之中，亦有淺深次第之法，證象已過太陽，便當(dāng)惡寒遂罷，始則續(xù)自微汗，進(jìn)而^y戢汗出（^y戢，汗出甚速之貌），進(jìn)而身熱惡熱，進(jìn)而蒸蒸發(fā)熱，進(jìn)而潮熱譫狂，手足梁梁（梁梁，小雨貌。手足梁梁有汗，為胃熱外達(dá)之象），日哺劇甚，全于發(fā)熱汗多如洗，津液盡越，便當(dāng)急下存陰，以救強陽之亢；稍遲必陰精內(nèi)竭，睛轉(zhuǎn)不和，目不了了（陽亢而陰氣未盡者，猶可急下），再甚則直視、譫語、喘滿，而真氣絕矣。又如糟粕內(nèi)停，傳導(dǎo)不利，初則脾約便難，繼而大便硬結(jié)，繼而腹中脹滿，繼而腹?jié)M不減，繼而痛見繞臍，拒按失氣，大滿大實，至于躁煩譫妄痛脹，三者俱備，即宜腐穢速除，以蕩燥屎之積；再緩必邪勝正奪，精消神亂，撮空獨語（循衣撮空，獨語見鬼，血氣未散則脈弦猶為可生，脈澀則死），更進(jìn)則神昏（復(fù)不識人）、直視、微喘，而胃陽亡矣。由此知熱實二義，可合可分，熱亢亡陰，尤急于糟粕之結(jié)。觀本論里實宜下，每審慎以周詳；邪熱應(yīng)攻，即當(dāng)機(jī)而立斷，如與湯而腹不轉(zhuǎn)氣，輒更遲回，待翌日而脈反微澀，便慮難治。既開補虛滋液之門（如人參麻仁白蜜煎是也），復(fù)立外導(dǎo)潤腸之法。熱而不實，雖潮熱而大便仍溏；實而不熱，雖便閉而中無苦滿（熱實者必滿痛不減），或和津液以通上焦（潮熱而大便溏者，治從少陽，用小柴胡法通上焦、和津液而大便自凋），或運脾陽而轉(zhuǎn)中府（胃虛之便秘，當(dāng)轉(zhuǎn)運中氣）。有若邪熱既實，勢同救焚，潮熱而大便微硬者可下；病人無表里證，大便難而身微熱者可下（目不了了，睛不和，病人無表里證，身微熱，大便難者可下）；乃至小便不利而大便乍難乍易者，亦復(fù)可下（此證必喘冒不得臥）。明乎此而熱實緩急之義，蓋可知已。復(fù)若三陽合病，熱雖實而在經(jīng)，二陽（陽明為二陽）中風(fēng)，邪客膚以非表（三陽合病，皆熱邪在經(jīng)，不可下實；陽明中風(fēng)，邪在肌里，治當(dāng)從少陽），或下早而實去熱在，郁邪于膈膜包絡(luò)之間（下早胃中空虛，客氣動膈，胃熱外泄，留邪膈膜包絡(luò)之間，成梔子湯證治），或病久而正卻邪俘（脈法正氣卻結(jié)于藏，邪氣浮之與皮毛相得是也）。診候有證內(nèi)脈外之例（如病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者可下是也），有壯火氣衰之脈弱可攻（如脈弱而煩躁，心下硬，無太陽少陽證，此為壯火食氣，故證實脈衰，下之則邪去而正自復(fù)），有瘀熱陷血之脈數(shù)當(dāng)下（瘀血便秘，令脈數(shù)不解，或證變協(xié)熱便膿血也）。初硬后溏者為虛，初溏后硬者為實。凡茲條理萬端，大抵例隨文見。中寒則治從太陰，中風(fēng)則治從少陽。土勝木負(fù)，斯為微邪。木勝土負(fù)，便相克賊（凡陽明少陽合病，其脈不負(fù)者為順，負(fù)者為失，釋詳后條）。學(xué)者茍能明著論之旨（平脈辨證、見病知源是也），以求通作者之愈，雖讀之萬遍，其義莫窮，然下學(xué)上達(dá)，自有溫故日新者矣。問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。此設(shè)問以明陽明為病有自病與二陽轉(zhuǎn)屬之異，其歸于胃家之實則一也。問曰：“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？”蓋古醫(yī)經(jīng)有三陽陽明之稱，因設(shè)問以論辨之。胃司消融水谷，腸司分利渣滓（大腸是也）；腸為傳導(dǎo)之官，胃主消化之器。所謂府實而不滿者，食入，胃實而腸虛，食下，腸實而胃虛，更虛更實，傳化不停是也。陽明病胃家實者，實而且滿，中氣壅塞之謂。所以致實之因不一，故有三陽陽明之異，亦病由體變之例也。答曰“太陽陽明者，脾約是也”，此言太陽陽明者，謂初病太陽，已兼內(nèi)實之因，故汗后或吐下，即轉(zhuǎn)陽明府證；非病邪之有途徑，必始太陽次傳陽明，為傷寒一定之軌。蓋病由體異，或傳或不傳，即誤汗亡津，亦不必悉轉(zhuǎn)內(nèi)實，所以轉(zhuǎn)陽明者，以其人脾約故也。脾居胃下，體綿軟而含脂膏，胃氣熱則脾精消灼，藏氣約而腸液枯燥，必素大便難，故易轉(zhuǎn)陽明內(nèi)證（經(jīng)曰：脾氣熱則胃干而渴）。脾約本非急證，乃體秉藏氣之偏。論曰：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩小便數(shù)，大便因硬者是也（例不止此，后當(dāng)分釋）。曰“正陽陽明者，胃家實是也”，此言正陽陽明者，謂其人胃家素?zé)?，府陽獨盛，初病太陽，不必誤治轉(zhuǎn)壞，即惡寒自罷，續(xù)自汗出惡熱而轉(zhuǎn)內(nèi)實，以胃家正陽素盛，非由治逆，所謂胃家本實是也。曰“少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也”，此言少陽陽明者，蓋謂三焦主津液之運化（三焦為孤府，六府之所與合），膽陽屬相火之寄位，胃津之外濡腠理、內(nèi)潤燥熱者，實以三焦為之樞轉(zhuǎn)；若其人膽氣素盛，三焦液少，誤汗則津液外亡，利尿而水精下泄，稚陽之體，津液本竭，誤治即津枯胃燥，易轉(zhuǎn)內(nèi)實之證。曰胃中燥煩實、大便難者，明少陽之轉(zhuǎn)陽明，亦非一例，必素有胃實之因，乃為此變；若寒中者，即發(fā)汗利小便，亦不成實，故必以燥煩實合釋（燥煩而兼內(nèi)實），方為胃熱之候。大便難較不大便為緩，但加燥煩實，即已轉(zhuǎn)陽明，毫無疑義；若僅不更衣，而無燥煩內(nèi)實之象，則十日無所苦，尚不可下，或陽氣微結(jié)，亦當(dāng)以小柴胡法和之，皆非本證之謂。論曰“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃”者，少陽陽明是也（本體氣熱灼血者病太陽陽明，血熱氣盛者病正陽陽明，血熱灼氣者病少陽陽明，皆病由體異之義）。陽明之為病，胃家實也。上雖舉三陽陽明之異，其病因轉(zhuǎn)歸胃家之實則同。何謂胃實，熱盛灼津，津亡而糟粕內(nèi)結(jié)，燥實痞滿，傳導(dǎo)失職是也（由胃熱而腸液灼干，屎結(jié)不得大便或大便難者，皆是也）。胃不自實，由于津液之亡，津不自亡，由于府陽之盛（寒中而府陽不盛，即津枯亦不成胃實）。府陽奈何獨盛，由于體秉之偏，故汗下諸逆（賅吐言之）雖皆可傷津，而亡陽亡陰當(dāng)病隨體異，所以得陽明病者，以其人多氣多血故爾（但熱而不實，雖自汗惡熱而腸虛下利，不得為陽明?。患倭罡?jié)M內(nèi)實，不更衣，雖中寒亦得屬之陽明者，以陽明主闔，太陰主開故爾）。病在陽明，亡脈外之津液而糟粕內(nèi)結(jié)，與少陰之病在脈中者證有外內(nèi)陰陽之異，其急下之治雖同而病因不同，又學(xué)者所當(dāng)辨也。問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。此設(shè)問以明由太陽轉(zhuǎn)屬陽明之例，所謂太陽陽明者是也。問曰：以何因緣得陽明?。ň壵咧麓酥剩?。答曰：太陽病，發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，謂病在太陽，汗下利小便，皆可使津液內(nèi)亡，津亡則胃中干而燥化（胃燥因轉(zhuǎn)屬陽明），轉(zhuǎn)陽明則燥氣內(nèi)闔，必腸結(jié)而糟粕不下。不更衣，即不大便之謂。凡胃干內(nèi)實而大便難者，此皆名陽明為病。所以由太陽亡津而轉(zhuǎn)實者，以其人胃家本燥，故曰太陽陽明也（由此知津竭而不屬胃中干燥，便秘而不系胃氣內(nèi)實者，皆不得曰陽明病。本條言治不及時而轉(zhuǎn)屬，但不如傳經(jīng)病之劇也）。問曰：陽明病，外證云何？答日：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。六經(jīng)為病，各有在經(jīng)在府之分，茲所謂外證者，經(jīng)證是也。問曰：“陽明病，外證云何？”外證謂證象外見，非客邪在表之義。答曰：“身熱，汗白出，不惡寒反惡熱也？”此言陽明之經(jīng)，外合于肌；身熱與發(fā)熱稍異，發(fā)熱指陽邪外發(fā)，翕翕居皮毛之分（客邪外感，雖有傷寒、中風(fēng)之殊，有汗、無汗之別，其發(fā)熱而仍惡風(fēng)寒則一也），身熱謂熱氣內(nèi)盛，熇熇在分肉之間（以手按之，熱蒸在肌腠之里）。陽明雖有外證，而病因?qū)嵶岳镞_(dá)表，蓋胃熱外蒸之象，當(dāng)身熱汗出，不惡風(fēng)寒，反惡熱不近衣被，似身苦皓日之狀，非胃實決無此候。上雖舉三陽陽明之辨，假令邪已過經(jīng)（過太陽之經(jīng)也）轉(zhuǎn)屬陽明，則外證皆汗出，身熱惡熱，脈象大而勝按，此正陽陽明之正象也（若由二陽轉(zhuǎn)屬，但汗出不惡寒，已為過經(jīng)，不必惡熱甚，始為陽明外證）。溫病外證，雖發(fā)熱不惡風(fēng)寒，但不至陽明身熱惡熱之甚，且不必悉汗出梁梁（梁梁言汗出續(xù)自不止，且非微微之汗），脈象亦自有辨，學(xué)者當(dāng)比類以審明之。問曰：病得之一日，不發(fā)熱而惡寒者何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。此承上更設(shè)問以明舊明為病必始太陽之義，非如溫病之發(fā)自伏氣，始證即發(fā)熱不惡寒也。問曰：“病得之一日，不發(fā)熱而惡寒者何也？”所謂病得之一日者，言初病已見胃實之象，而外不發(fā)熱，反見惡寒，故疑而問之；若本無胃實之機(jī)，則一日病在太陽，發(fā)陽發(fā)陰（釋見《太陽上篇》），惡寒皆其正象，何疑之有。答曰：“雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱”者，意謂假令屬正陽陽明之候，胃家本燥，雖得之一日，乍感惡寒，當(dāng)續(xù)見胃熱外蒸，惡寒自罷，不必待醫(yī)發(fā)其汗，即轉(zhuǎn)自汗出、反惡熱也。以陽明胃實，必起自太陽，初以外寒為引發(fā)之緣，乃得為病，不論傳經(jīng)與否，決無直中陽明府證，故師更設(shè)問以辨之。問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。此更設(shè)問以明惡寒自罷之故。問曰：“惡寒何故二日自罷？”答曰：“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”者，此設(shè)譬以期開悟之義，明六經(jīng)之化源（此指后天）悉秉于胃，猶萬類之資生，皆依于土，故以胃屬陽明，見居中主土之義。凡熱實可攻之證，無不以胃實乃為真實，各經(jīng)果熱化有余，亦無不薰蒸于胃。胃之為府，譬若洪爐，邪入肌膚，如土涵熱，故以喻萬物所歸，無所復(fù)傳之旨。土熱而地氣上升，胃熱則津液外泄，故胃家本實者，始雖惡寒，二日即續(xù)自汗出，惡寒自止，此正陽陽明之為病也。凡傳經(jīng)之證，邪既入胃，府實便不更傳，義詳序例。本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出激y戢然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。此示轉(zhuǎn)屬陽明，有由發(fā)汗不徹與自嘔汗出之異。曰“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明”者，此指太陽陽明，胃家本燥，若發(fā)汗如法，適中機(jī)宜，表解而津液不傷，即腸結(jié)便難，亦但成脾約之候，不轉(zhuǎn)陽明汗出惡熱也；若先汗出不徹，令表熱內(nèi)郁，熱氣內(nèi)郁則胃津枯竭，復(fù)發(fā)其汗，津液再傷，與胃燥相合，誤治遂致轉(zhuǎn)屬之變。由此知汗多固可亡津，汗出不徹而邪留于表，亦可與內(nèi)熱合并，助陽明府氣之實，但不假外寒引發(fā)，無由徑成府證（即內(nèi)實糟粕不傳，亦但為便秘而已），此陽明之所以多起太陽乃轉(zhuǎn)屬也。次舉傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出yy戢然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也，此指少陽陽明病機(jī)之變。蓋傷寒發(fā)熱無汗，當(dāng)證為表實，加嘔不能食，則證象胃寒，雖嘔中有發(fā)散之機(jī)，而寒勝少自解之例，乃其人反濂然汗出、惡寒自罷者，必由胃氣既強，膽陽又盛，火為寒郁，氣以逆升，因嘔而郁熱外宣，得汗而津隨氣越，本以膽胃兩實，故能熱迫腠疏，轉(zhuǎn)yy汗出不止，便屬陽明外證，故曰是轉(zhuǎn)屬陽明也。但雖轉(zhuǎn)屬陽明，仍有虛實之辨：傷寒見嘔不能食，雖曰邪氣入胃，若反汗出時其熱不除，是屬陽明有馀之證（y然汗出有虛有實，實則汗出時發(fā)熱，虛則汗出時無熱或惡寒）；若反汗出時熱除，仍嘔不能食，當(dāng)知郁熱既泄，今轉(zhuǎn)胃寒，是屬陽明不足之證（凡病機(jī)變化，悉緣體異，且陽明病以多嘔者禁攻），非轉(zhuǎn)屬陽明者便可攻也。傷寒三日，陽明脈大。陽明為水谷之海，五藏六府之所秉氣（經(jīng)曰：陽明主胃，大富于谷氣），胃氣實則脈為之大，其象當(dāng)大而充實，位在中部。茲云傷寒三日而不云二日者，以二日既傳陽明，胃氣當(dāng)實，脈氣自必內(nèi)充，證在則脈在，入陽明無所復(fù)傳，故全三日而脈大可驗，脈不大者不得為陽明病也。陽明為多氣多血之經(jīng)，三陽以氣為用，凡病在陽明，雖云氣血俱盛，尤必氣分偏實，經(jīng)云：大者，多氣少血是也（若氣血俱盛，必大而洪）。傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。上既示三陽陽明之分，此更舉太陰陽明之辨，脈法所謂料度府藏者是也。陽明、太陰俱主中府而合肌肉。陰之與陽，異名同類，三陽以氣為用，三陰以血為宗；病在三陽者，邪在脈外，病入三陰者，邪及脈內(nèi)。陽明、太陰，居氣血之中，陽明司氣，太陰統(tǒng)血，語闔則用系乎陽明，語開則職司乎太陰（開者布散之謂，闔者收束之謂，闔即合也。陽明則出氣而闔津，太陰則散津而納氣）。太陰為自陽入陰之界，其為病初入脈中，未傷血分（太陰脾絡(luò)，今生理家稱淋巴系，屬循環(huán)系統(tǒng)）。曰傷寒脈浮而緩者，舉浮為客邪在表，按緩為胃氣有余。手足自溫者（脾主四肢，當(dāng)手足掌熱，不在于背），胃陽內(nèi)合于脾，以外布四末也。陽明當(dāng)身熱有汗（胃陽外蒸），入陰則身必?zé)o汗（胃氣內(nèi)陷）。是為系在太陰者，謂得浮而按緩之脈，手足自溫之候，為陽明太陰表里俱病之象，假令不屬陽明，便當(dāng)系之太陰。系在者，關(guān)系之義，非指太陰自?。ㄈ纭短柶分窈T證，亦可謂系在少陽，非少陽自病，故脈象弦浮。必獨弦不浮者，乃少陽自病也）。蓋脾氣熱則胃干而渴，胃氣燥則脾約而閉（閉謂不大便，痛而閉者是也），胃陽內(nèi)迸，脾實而熱蒸不得外越，必濕熱相搏，郁于肌里，身當(dāng)發(fā)黃。發(fā)黃者，脾熱之外見也（亦有虛黃，不在此例）。濕熱交蒸，內(nèi)外無泄越之路，四末為陰陽之會，氣之大絡(luò)，故令手足溫而發(fā)黃。若小便自利者，則水道下通，濕氣不注于脾，雖化熱亦不為發(fā)黃之證，故曰不能發(fā)黃，若熱邪不干脾絡(luò)（脾之大絡(luò)，今生理家所謂淋巴系是也），但在胃中，熱盛津十，至七八日轉(zhuǎn)大便硬者，此糟粕不傳，胃氣內(nèi)實，證屬陽明病也。蓋陽明、太陰相為表里，太陰實則外出陽明，陽明虛亦內(nèi)陷太陰，故病機(jī)之變，隨體秉之偏，可陰可陽，可內(nèi)可外。太陽傷寒，當(dāng)四末寒，脈浮緊，今手足溫，脈浮而緩，故知非太陽也。傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人激激然微汗出也。此示傷寒轉(zhuǎn)系陽明外證，其人必激激然微汗續(xù)出。凡傷寒為寒邪在表，皮毛閉塞，得汗即表寒已解，若汗后不解，便成壞證，不得更作表實治之；假令汗后復(fù)感，亦當(dāng)仍自無汗，皮毛再閉。故外見y戢然微汗續(xù)出，更不惡寒者，便為過經(jīng)，轉(zhuǎn)系陽明證諦。所謂轉(zhuǎn)系者，指各經(jīng)皆有化熱之證，若聯(lián)系陽明，便當(dāng)有汗，此為經(jīng)熱在肌之候，非轉(zhuǎn)系陽明者便可下也。陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡風(fēng)（通行本誤作寒），脈浮而緩（通行本誤作緊），若下之，則腹?jié)M小便難也。此示陽明經(jīng)證，亦中風(fēng)傷寒之辨（凡六經(jīng)經(jīng)病，皆手足兩經(jīng)連類而及；若府與藏病則手足不相連，惟表里乃相應(yīng)耳。相應(yīng)與相連不同，細(xì)玩自知）。曰陽明中風(fēng)者，言胃家本燥，外中于風(fēng)?？诳嘌适C類少陽；腹?jié)M脈浮而緩，證象太陰；發(fā)熱惡風(fēng)微喘，證似太陽，所以屬陽明者，以胃實大便難，脈大故也。外證似連三陽之界，乃名曰陽明中風(fēng)者，以無頭項身體強痛故不屬太陽，以無目眩、往來寒熱（且脈不弦）故不屬少陽，以無自利而復(fù)能食（太陰當(dāng)食不下，陽明中風(fēng)則必能食）故不屬太陰。蓋以胃氣外布三焦，內(nèi)溉府藏，胃熱濁升，津干燥化，咽路內(nèi)焦，膽陽受灼，亦可見口苦咽干之候，但脈不浮弦而自大，則病以胃實為因，因胃燥迫膽陽逆升，不得屬少陽之證；胃實而陽明內(nèi)闔，津焦氣阻，亦令腹?jié)M，雖腹?jié)M仍能食不利，不得屬太陰之證；腹?jié)M而兼微喘，以胃逆令肺失肅降（氣以上迫為喘），非外寒閉其呼吸，不當(dāng)屬太陽之證。但發(fā)熱惡風(fēng)實為在表之診（六經(jīng)皆有表邪），脈浮而緩又非在里之象，舉浮知風(fēng)邪外鼓，按緩為胃氣有余。不言汗出者，以陽明中風(fēng)，法當(dāng)無汗，與太陽中風(fēng)自汗者不同。所以然者，由胃氣外盛，膝理開泄，風(fēng)邪直入。內(nèi)舍經(jīng)絡(luò)肌肉之分，腠理得風(fēng)性之急，反閉塞而無汗，蓋傷皮毛則內(nèi)開腠理，風(fēng)入肌肉則外閉腠理（經(jīng)曰：外傷于風(fēng)，內(nèi)開腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，因不得循其道；此氣剽[1]悍滑疾，見開而出，故不得從其道，命曰漏泄是也），以不犯二陽經(jīng)氣（太陽、少陽）故但屬陽明為病。此證若發(fā)皮毛之汗，必津液外亡；攻胃家之實，則經(jīng)氣內(nèi)陷；但宜從少陽陽樞，以和表里，自￥戢然微汗而解。故陽明中風(fēng)，多治從少陽之例，使肌里之邪，由膜腠外達(dá)，法宜小柴胡法加厚樸、杏仁，和其津液，降其逆氣。若誤認(rèn)里實而早下之，則胃陽內(nèi)陷，轉(zhuǎn)系太陰，必腹?jié)M加甚；外邪陷而太陽之氣隨抑，令膀胱無氣以化，故小便難也（惟此例以隅反之，知陽明中風(fēng)法當(dāng)治從少陽，少陰中風(fēng)法當(dāng)治從厥陰，太陰中風(fēng)法當(dāng)治從太陽，又為活法中之定矣）。陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。此示辨陽明為病風(fēng)寒之異。病在太陽，以表實表虛、有汗無汗別風(fēng)寒。病入陽明，已為在里，法當(dāng)以飲食別風(fēng)寒者，以胃者水谷之海，風(fēng)為陽邪，性動而行疾，風(fēng)邪入胃，必鼓蕩胃陽，胃陽動則消谷引食而善饑，故以能食知為中風(fēng)；寒為陰邪，性凝而行滯，寒邪入胃，必沉凝谷氣，中氣寒則惡食欲嘔而不納，故以不能食知為中寒。今傷風(fēng)之人，必能食或轉(zhuǎn)加于平時，外解而食反減者以胃中風(fēng)去故也。[1]“剽”原作"栗”，據(jù)醫(yī)理改。陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足激然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。此示胃寒腸燥，因成固瘕之證。蓋陽明病以胃實為正因，胃虛為變象，若中寒不能食，此胃脘陽衰，不能殺谷（胃實則燥，胃虛則寒，暴則消水而布津，燥勝必津液枯竭；寒則氣郁而化水，寒勝必津液凝滯）。中寒指寒邪外中，與胃家本寒者不同，脈象當(dāng)虛大而急（陽明脈大，乃就陽盛氣偏強者而言，故陽明中寒，脈當(dāng)虛大而急；若胃本寒，則脈當(dāng)遲弱，見關(guān)上或中部，不必大也。但亦有脈象本大者，大固陽明本脈，若見大而遲，雖是胃中寒，乃以遲斷胃寒，不必以大斷在胃中。須知見大而遲之脈，胃中雖寒。遲中見大，乃知其人本象脈大，非應(yīng)陽明之大，所差不過毫發(fā)間耳）。凡陽明虛證，脈大為其本象（平時脈大，因氣分偏強；假令大而空，乃陰不養(yǎng)陽，非陽明虛證，大當(dāng)作有余。凡大中參陰脈，則大多系其人本象脈也，治當(dāng)責(zé)所參之脈斷之；若大中參陽脈，便屬有余之證，細(xì)心體會，自能分別）。寒中于胃，當(dāng)不能食。中寒而小便不利者，以胃寒則水不化氣，陽明之經(jīng)氣開緩而闔不相應(yīng)（胃熱則氣不化水，開急而闔不相應(yīng)，亦令小便不利），因令水道行阻（不利者，謂溺出不能流利，與小便難、小便數(shù)少者不同）。其人反手足y戢然汗出者，因邪在脈絡(luò)肌肉之問，寒凝分肉，令衛(wèi)氣不能內(nèi)返，迫榮陰外泄為汗（但激然汗出，亦有虛有實，實則汗出時發(fā)熱，虛則汗出時無熱）。此欲作固瘕者，瘕謂瘕結(jié)，似有塊形隱見，推之則移；固瘕者，結(jié)而不移，或在胸腹，或在腰背（在四肢者少見，亦多無關(guān)系），或痛或不痛，五藏皆有之，其結(jié)皆在肌肉之分，如肝氣結(jié)則外合于筋，心氣結(jié)則外合于脈，脾氣結(jié)則外合于肉，腎氣結(jié)則內(nèi)附于骨，肺氣結(jié)則外著于皮（所謂合者，謂如結(jié)一肉核，有筋多者，有肉多者，有有血管者，有無血管者，有在皮者，有近骨者，因藏氣所分注而異），因藏氣之分注（經(jīng)曰分氣，即脈內(nèi)之氣，藏氣之所分行也），氣結(jié)于所合而質(zhì)凝焉，質(zhì)凝則形成矣。瘕結(jié)以肌肉為體，故獨系之陽明為病，其證當(dāng)初硬而后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。蓋胃納水谷，消磨以注于受盛之官，腸化血食，濟(jì)泌而司其別汁之用（濟(jì)泌者謂吸收與分泌，別汁者分別其汁而吸收之也），脾取合化之汁（合化之間，水谷血食并用）以上散于肺，肺行榮衛(wèi)之氣而淫精于脈；胃府之化，先以清氣注肺，后降濁穢下行；大腸之氣，先導(dǎo)糟粕下行，后合皮毛外布（凡手經(jīng)起于上，先氣行于下，復(fù)還于上；足經(jīng)起于下，先氣行于上，復(fù)還于下，釋詳達(dá)旨）；胃之用在消融水谷，腸之用在分利渣滓，腸燥故大便初硬，胃寒故大便后溏；水谷不化則穢積腸間，小便不利則濁流經(jīng)脈，腸燥而經(jīng)氣外泄（大腸合肺，外布皮毛）胃寒則清陽下沉。凡于足兩經(jīng)，相交于升降之中，即相合于出入之際，以經(jīng)實府虛之因，致榮開衛(wèi)闔之變（衛(wèi)氣當(dāng)開，榮氣當(dāng)闔，衛(wèi)主疏泄，榮主固秘是也），此固瘕外結(jié)之所由成也。他如瘰痕癭瘤之類，雖證象各殊，其為濁溜經(jīng)合則一，病源悉以胃冷水谷不別為本（西學(xué)論腸胃消化，以形求氣，亦可參證，不適國學(xué)診斷，故不援引），法當(dāng)溫運脾陽，佐以破固化瘕之品。平脈辨證，細(xì)察何藏而攻之，相體制方，治無定法。凡陽明中寒，治同太陰；少陽中寒，治同厥陰；太陽中寒，治同少陰，則又活法中之定例也。陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，激然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。此示陽明中寒，有谷氣勝邪，如狂自解之例。凡所謂陽明病者，皆指在經(jīng)而言。大抵六經(jīng)為病，經(jīng)病則手足連類而及，府與藏病則手足經(jīng)不相聯(lián)，惟以表里相應(yīng)。本條乃陽明中寒之證，中寒當(dāng)不能食，初欲食者，以胃陽素盛。胃燥當(dāng)消谷化水，小便數(shù)大便硬，今小便反不利而大便自調(diào)者，知胃燥而大腸自寒，開急令闔不相應(yīng)；小便不利則濁溜于經(jīng)，大便自調(diào)則熱未入府。自調(diào)者，謂不硬不泄，蓋以腸寒減其燥化。胃家雖熱，熱而不實，邪氣散漫，外注于經(jīng)合之間，經(jīng)氣外盛，客寒內(nèi)襲，不得外泄皮毛，郁而內(nèi)薄于筋骨之分。六經(jīng)排列，皆在肌肉之界，在外者皮膚為陽（皮者皮毛，膚者肌膚，非指一物），筋骨為陰，其人骨節(jié)疼、翕翕如有熱狀者，此陽明經(jīng)熱內(nèi)迫少陰之象。經(jīng)曰：少陰者冬脈也，伏行而濡骨髓者也（十二經(jīng)皆有動脈，其分布于形層，各有深淺，故有經(jīng)合之異）。熱氣乘之，血痹令氣澀不通，故見翕翕熱疼之狀。熱迫少陰故小便不利，經(jīng)氣于腦（少陰之氣，緣督以通腦）故奄然發(fā)狂。所以然者，以陽明經(jīng)氣既盛，外中嚴(yán)寒，陽明主胃，大富于谷氣（語出《靈樞》），經(jīng)氣之運行皆以谷氣為本（谷氣即日食谷味所化之中氣，猶機(jī)械之加煤者是也），胃不實則諸脈虛（語出《靈樞》），谷氣盛則胃氣實，得食入于陰，長氣于陽（胃脾為胃行其津液，先歸肺注脈，而后灌溉百骸，故曰：“食入于陰，長氣于陽”也），陽與陰并，真邪相薄，胃氣宣發(fā)，水津四布，陰為陽勝，故見奄然如狂。y戢然汗解之象，經(jīng)曰：陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。奄，忽也。忽然若狂者，乃乍欲登高棄衣，其時只一瞬間，非府熱內(nèi)實譫狂之證。此由水寒不勝谷氣，故得邪隨汗越而解。所以如狂者，陰陽相搏也；脈緊則愈者，謂汗出當(dāng)緊象自解，知未解時，脈必緊而大也。陽明谷氣內(nèi)盛，無脈緊在表之候，所謂入陽明則無所復(fù)傳者，以陽明為三陽外衛(wèi)，胃氣盛則邪難內(nèi)陷，但陰陽相搏之際，脈至必流行薄疾。設(shè)陽搏而反為陰勝，則氣負(fù)必為陷于陰（陽明與太陰為表里），若此證如狂不解，便成脾陰竭大煩而口噤躁擾之變（《脈法》有：病人手足三部脈皆至，大煩而口噤不能言，其人躁擾者，未欲解也），則又自陽明而轉(zhuǎn)系于太陰矣。陽明病，欲解時，從申至戌上。藏氣法時之義，釋見《脈法》。一晝夜十二時，藏氣各有分王，申全戌為陽明燥勝之時，病氣得天氣之助，當(dāng)各以王時而解。其邪盛而不解者，必又值經(jīng)氣之王而病加，如陽明府證日晡潮熱者是也。陽明病，不能食，攻其熱必啰，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必啰。此示經(jīng)熱府虛，誤攻轉(zhuǎn)啰之變。經(jīng)云：胃為氣逆為啰。又曰：肺為啰?！墩f文》釋為氣牾。蓋有聲無物，其象在十嘔、呃逆之間。古蓋以啰統(tǒng)呃，故經(jīng)論皆無呃名。呃者聲急而短，啰則息緩而其聲較長，干嘔則雖云無物，必有涎沫，非但氣忤也（牾者忤也）。經(jīng)曰：谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為啰（補手太陰，瀉足少陰）。又曰：寒氣客于胃，厥逆從下上散，復(fù)出于胃，故為噫。是噫屬谷氣之反出于胃，啰為胃氣之逆沖于肺（西學(xué)謂啰呃為橫隔膜攣急，蓋亦神經(jīng)作用也）。凡啰、噫、嚏唏、呵欠之類，皆奇邪之上走空竅者也（語出《靈樞》。奇邪，即奇經(jīng)之邪，西學(xué)所謂神經(jīng)系是也）。陽明病不能食，知為中寒，外復(fù)有熱象可攻者，此熱浮經(jīng)合，寒在中府，經(jīng)熱不當(dāng)妄攻，誤攻則外熱內(nèi)陷，迫在里之冷氣上逆，由胃中沖肺以為啰（與《厥陰篇》之與熱水而冷氣上逆者，病情適反，以厥陰陰外陽內(nèi)故也），“所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必啰”者，明啰以胃寒為因，里虛為本，以胃氣迫肺為正象，總由寒熱相搏，新故相亂。本論一見于太陽，再見于陽明，三見于厥陰，于以知邪有干移，熱有虛實，或肝陽上越，或腎氣逆沖，皆可見啰逆之證，故經(jīng)又曰：病深者，其聲啰。攻之指瀉其熱，不必屬承氣之類。通乎平辨一貫之旨，則治啰亦無定法可執(zhí)矣。陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。此示胃虛脾約，因成谷疸之證。足陽明為五藏六府之海，其經(jīng)脈大血多，氣盛熱壯（語出《靈樞》），不當(dāng)脈見遲滯。病在陽明而脈遲者，因其人脂膏偏盛，胃氣內(nèi)寒，陽明經(jīng)內(nèi)，含脂分多，脂盛則衛(wèi)氣行遲；胃寒則谷入不化，陽衰則水氣凝留，腸胃大而皮膚濕，分肉不解，令衛(wèi)氣徐行，榮氣從之。此為胃中本寒，法當(dāng)遲見關(guān)上。胃中熱必消谷善饑，胃脘寒必惡食不納，今食難用飽，飽則煩頭眩，必小便難者，明其人知饑引食，但難用飽，所以然者，以胃虛脾約，兩者并見。胃虛本于陽衰，脾約由乎陰弱，陽衰則氣寒，陰弱則血燥，胃虛則不能化谷，脾約則難以納精，食入胃滿則心氣下注，飽傷心氣則中焦閉塞，故令榮氣郁而微煩（榮氣出于中焦），上氣虛則頭眩，胃脘寒則胃氣逆上而下焦無陽以化，使氣不下送而小便難。榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，脈遲則血行不利，血氣壅遏而不行，故生熱（語出《靈樞》），熱郁內(nèi)陷而干脾，故為疸。欲作谷疸者，病機(jī)先見，謂因谷氣不化而成疸；疸者，皮膚發(fā)黃是也（疸證不一，故特舉谷氣以明之）。胃中寒則中焦氣滯而腹?jié)M，脾氣約則腸液枯竭而便難，故令庸工易于誤下。雖下之腹?jié)M如故者，以脈遲為寒，證非陽結(jié)，因腹?jié)M故食難用飽，誤下后必滿如故而轉(zhuǎn)不納食，不但難飽而已。嘗有胃氣不轉(zhuǎn)之證，進(jìn)硝黃而便終不通，與姜、附乃反全下利者，此溫中而陰凝冰解，糟粕之腐穢自去，學(xué)者不可不知。本證宜用白術(shù)、十姜、半夏、厚樸之屬治之。陽明虛則治從太陰，少陽虛則治同厥陰，太陽虛則治同少陰，又可以比類知矣（太陰實則出陽明，厥陰實則出少陽，少陰實則出太陽，皆可類推，寒則虛，熱則實也）。陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。此示陽明外證無汗屬虛之例。蓋太陽以無汗為表實，自汗為表虛者，因邪由外感，故當(dāng)以皮毛開閉，定其虛實。陽明雖有外證，乃胃氣外布于肌，熱實氣盛，必津隨氣越，汗出惡熱，故陽明病法當(dāng)多汗；若胃氣內(nèi)虛，不能布津于表，則應(yīng)多汗者反為無汗，陽明以無汗為表虛者，氣虛津陷故也。無汗而其身如蟲行皮中狀者，淫氣往來（淫氣者，陰陽之亂氣也），痹而時通，肌膚間作癢之象，癢者陽也（語出《靈樞》。合無汗而身如蟲行，乃為陽明表虛證諦）。此以胃氣久虛，故使然爾（又任脈之別，名曰尾翳，下鳩尾，散胸腹，實則腹皮痛，虛則癢搔）。陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛（一云冬陽明）。此示胃陽內(nèi)迸，有上逆干肺沖腦之證。陽明病應(yīng)有汗小便不利，今無汗而小便利，故曰反?！岸諊I而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛”，此示陽明之經(jīng)，起于頭維，陽明雖有頭痛，非緣外邪內(nèi)束，由胃陽上沖于腦，位在額前，痛重昏脹，其證有虛有實，與太陽之頭痛項強掣疼者不同（少陽、厥陰之血虛頭痛，皆為掣疼）。實者必?zé)岷钩?，頭更甚，口渴，痛甚如破，脈大而滑疾，當(dāng)用竹葉石膏湯治之；本條為胃寒虛證，陽明以無汗為虛，無汗而小便利，氣機(jī)之下行也。二三日忽轉(zhuǎn)嘔咳，此胃氣上逆，自病為嘔，干肺為咳，胃逆乘肺之咳，當(dāng)咳而聲重。嘔咳作而手足厥冷者，知胃陽內(nèi)迸而上沖，內(nèi)迸則氣不外布，胃寒上迫于腦，必苦頭痛（頭部之陽，為胃寒所迫，以氣并于里而上逆也）。脈象當(dāng)遲弱見關(guān)上，宜用十姜附子湯，溫胃陽以納腎氣。若不咳不嘔則氣不上逆，若手足不厥則陽不內(nèi)迸，當(dāng)無緣令胃氣逆沖，故曰頭不痛者也。若不咳不嘔，手足不厥，反頭痛、無汗、小便利者，此胃虛而非胃寒，治屬濕家，必腹中脹滿而口微渴，脈象當(dāng)虛大而澀，宜茯苓、白術(shù)、半夏、生姜之屬與之。陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛（一云冬陽明）。上既舉胃寒沖腦之條，茲更示胃風(fēng)犯腦之例。曰“陽明病，但頭眩不惡寒”者，乃陽明中風(fēng)，胃陽為風(fēng)鼓上犯，風(fēng)眩之證是也。風(fēng)中陽明，故能食，能食而咳，則胃陽上干于肺，胃氣逆沖于上，其咽必痛。咽為胃系，胃咳當(dāng)聲高而重（咳由胃出則聲高），咳甚而氣嗆，斯咽傷而痛作矣。若胃氣不逆沖者，當(dāng)不為咳，不咳則咽亦不痛。咳而能食，咽痛者，脈象必大而弦。此風(fēng)邪中經(jīng)，未入于府，故能食，宜竹葉石膏湯主之。若不咳，不咽痛，但頭眩，不惡寒者，則邪不干肺，僅中于面，脈必虛弦而大，宜用人參、竹葉、石膏、半夏、茯苓、白芍、甘草之屬為劑，凡此皆陽明之虛候也。陽明病，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發(fā)黃。此示胃陽內(nèi)郁，熱蒸肌里，因成發(fā)黃之候。陽明病無汗者，氣陷不能外達(dá)，當(dāng)為表虛；又復(fù)小便不利，必致水氣內(nèi)蓄。心中懊惱者，本心包有熱之證，此由胃氣不降，治當(dāng)責(zé)之中焦。熱既不得外越，水復(fù)不得下利，熱與濕搏，陷脈而入于脾絡(luò)（今所稱淋巴系是也），榮熱郁蒸，血盛得濕則發(fā)黃。凡發(fā)黃，總屬脾胃受濕；脈滑大者在胃，脈濡滑者在脾，在經(jīng)者脈當(dāng)微浮，在府者脈當(dāng)微沉，沉而細(xì)者在藏，水寒侮脾故也。本條熱在經(jīng)府之間，脈當(dāng)大滑而微滯，宜梔子、柏皮、茵陳之屬隨證消息治之。陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。此更示發(fā)黃之證，由熱蒸榮分所致。蓋陽明病即外證無汗，亦緣胃陽不得外布，非由客寒在表，假令醫(yī)家誤認(rèn)表實，輒被火攻（火熨艾炙，皆為火攻），意發(fā)其汗，火熱外劫，邪無出路，郁蒸莫泄，迫而上行，額上微汗者（陽明主頭額之部），陽雖上通，熱不得越；加小便不利，氣機(jī)復(fù)不下行，火氣雖微，內(nèi)攻有力，兩熱相合，脾液受薰，熱蘊濕搏，泄于肌里，必成發(fā)黃之證。若遍身得汗而小便利者，熱得泄越，不成黃也。本證由被火發(fā)黃，脈當(dāng)大澀且短，榮枯氣燥故也（若頭汗身冷，便為虛證）。陽明病，脈浮而短（通行本誤作緊）者，必潮熱發(fā)作有時；但浮者，必自（通行本誤作盜）汗出。此示陽明經(jīng)熱氣虛之征。陽明病以脈大為相應(yīng)，今病在陽明，脈反浮而按短，短為氣病津傷（《內(nèi)經(jīng)》：長則氣治，短則氣病。氣病即氣虛之意。又肺脈短，短者津液傷，津傷則氣結(jié)故短），故知其人元氣虛也。陽明病當(dāng)潮熱無休止時，而反發(fā)作有時，又無汗出、口渴、惡熱諸證，自與下證潮熱不同，宜人參竹葉石膏半夏湯下之（主之即以此為主，隨證加減之意）。若脈但浮不短，氣機(jī)外出，必為自汗；或浮而按之空虛，陰不養(yǎng)陽，當(dāng)亦有盜汗之證（舊作盜汗證，亦不甚相違，但就脈浮之義，作自汗乃為正解），宜黃芪、石膏、牡蠣、半夏、甘草作湯與之（自汗盜汗，皆可用之，以脈同則病因司也）。此皆虛熱在經(jīng)之治，得此意以化裁之，其用無盡藏矣。陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。此示陽明病熱入血分之變。陽明府實而氣熱，必咽路津焦，口為燥渴，法當(dāng)飲水不止，今口燥但欲漱水，不欲咽者，知熱不在氣而陷血，榮陰枯燥故也；陽明多氣多血，經(jīng)熱迫血上行，胃氣沖肺，故當(dāng)出鼻而衄，陽明之脈，起于鼻，終于口。胃熱乘肺，脈當(dāng)大澀而升，宜白虎加地黃湯治之。陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。此示陽明病誤汗亡津，有病隨體變，津液自還之例，當(dāng)以小便之多少決之（小便多少與利不利不同）。曰“陽明病，本自汗出”，是胃陽已外布腠理，或背微惡寒，或身尚惡風(fēng)，醫(yī)不待其二日自止，更重發(fā)汗?！安∫巡睢?，謂外證已愈（即不惡風(fēng)寒之謂）?！吧形┎涣肆苏撸吮卮蟊阋延补室病?，所以然者，以外證已解而其人微煩，煩為在里，必由汗亡津液，胃中干操，故令大便轉(zhuǎn)硬。此雖胃家轉(zhuǎn)實，無燥實滿痛之象；病機(jī)雖闔，亦未成可攻之證。陽明以氣開而津闔，嘗有胃陽不至過亢而津液自復(fù)者，當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今忽轉(zhuǎn)日再行者，此胃陽消水而脾能納精，水不下行前陰，必可內(nèi)潤腸燥，故知大便不久當(dāng)出。大便之所以自調(diào)者，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。蓋水津之化由于胃陽，必先蒸氣外布，然后化水內(nèi)返，故陽明之闔非先開無由后闔，內(nèi)返則胃津自生，津生則燥結(jié)轉(zhuǎn)潤（胃津即西學(xué)所謂胃液，蓋胃中分泌消化外，并能分泌水分，所以潤操者，在分泌之增加，不在水飲外灌也）。此教學(xué)者審慎遲回，靜察病機(jī)進(jìn)退之義，但仍須平脈定治。若誤汗亡津便硬之證，脈當(dāng)大澀不堅，津液還必澀解而轉(zhuǎn)濡滑；假令脈轉(zhuǎn)短澀而大，當(dāng)為津液內(nèi)竭，雖小便數(shù)少，亦非本證之例，宜病之工，宜兩審之。傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。嘔多則胃氣上逆，胃氣實則下降，虛則上逆，故傷寒嘔多，無論或寒或熱，皆不可下，即內(nèi)見燥實滿痛，亦當(dāng)先和其外，后攻其里，外解則嘔逆當(dāng)止。若表里兩急者，宜仿大柴胡湯例治之。陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。此更示熱實在里，有上中兩焦之辨，熱在上焦者不可妄攻。茲所謂陽明病心下硬滿者，心下位當(dāng)胃口，此為熱結(jié)在上，在胃而不在腸，不可用承氣妄攻。脈當(dāng)寸口獨大，宜石膏、半夏、茯苓，厚樸、甘草之屬治之。若妄攻其實，必致胃陽亡而下利不止，利不止則胃氣告匱而其人死矣；若治之而利自止者，病為可愈。所以然者，以病機(jī)進(jìn)退，有順有逆，悉由體變，有一逆而奪人長命者，學(xué)者可不慎乎。陽明病，面合赤色，不可攻之。必發(fā)熱色黃者，小便不利也。此示熱色有疑似之辨。面合赤色與面有熱色有別：合赤色者，謂面色赤，而有時不赤，其色赤而不深；若熱色當(dāng)深赤色，久而不變。面合赤色，復(fù)有虛有實，實為浮熱在經(jīng)，虛為陽氣外發(fā)，總非可攻之候；真熱色則無虛候也。本條曰陽明病，蓋舉浮熱在經(jīng)之例，故誤攻則經(jīng)氣內(nèi)郁而發(fā)熱色黃，濕為熱搏，必小便不利。此猶逆之小者，假令陽浮于外，攻之則其人死矣。陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。調(diào)胃承氣湯方甘草二兩，炙芒硝半升大黃四兩，清酒洗上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。上既舉禁攻之戒，至此乃示其可攻之證。能辨其不可攻，則當(dāng)攻者自無過矣。曰“陽明病，不吐不下，心煩者”，吐下指自病而言，猶曰不吐復(fù)不瀉也。此言正陽陽明，外內(nèi)之證悉具，外而汗出不惡寒，內(nèi)而里實不大便，醫(yī)復(fù)未經(jīng)吐下，知非轉(zhuǎn)屬壞病。外內(nèi)證具，而加心煩者，此邪已入里，胃熱十心，宜與調(diào)胃承氣湯，蕩其府熱。大黃、芒硝佐以甘草，蕩熱而非攻實，下劑中之緩劑也。知其胃實而猶以緩劑先之，戒慎之意見矣。陽明病，脈實（通行本誤作遲），雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足激然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也（一法與桂枝湯），其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令全大泄下。大承氣湯方大黃四兩，酒洗厚樸半斤，炙，去皮枳實五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。小承氣湯方大黃四兩，酒洗厚樸二兩，炙，去皮枳實三枚，大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。此辨胃實與府熱，病機(jī)消息進(jìn)退之異。曰”陽明病，脈實，雖汗出不惡寒者，其身必重”，乃先舉胃家初實，未至亢熱之際。脈實征里氣不虛，汗出則表邪應(yīng)解，不惡寒為邪已過經(jīng)（過太陽之經(jīng)），但陽明外證雖見，假令身重，便知糟粕內(nèi)結(jié)，津液末干，胃實而氣留于陰，令筋脈懈情，見熱氣傷脾之象（熱傳脾則身重）；若并見短氣腹?jié)M而喘者，知壯火灼津，邪已陷里，蓋胃熱則腹氣滿，津灼則肺葉焦，短氣腹?jié)M喘粗，雖異在表之邪，未為可攻之候。陰之與陽，異名而同處一域之中（語出《靈樞》），此時出陽入陰，通者必汗出如蒸，四體輕蹺，發(fā)聲壯歷（身重則或為木虛，或為濕滯），故曰“有潮熱者，此外欲解，可攻里也”。潮熱，即蒸蒸發(fā)熱之謂；外解即表虛之互辭（表虛里實轉(zhuǎn)譫語者是也）。明府陽外通，以潮熱為正象（潮言皮膚而潮濕，熱言身出熱汗，非冷汗也）。潮熱而大便難者，仍為可攻；不更衣而無所苫者，決難議下。四肢者，諸陽之本，陰陽之所交會，而氣之大絡(luò)也。陽盛則四肢實，故府熱外達(dá)者，必手足激然汗出，始為表里通澈之象。津液外越則胃中干，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虛實之分，釋已見上）。胃實熱亢，故可以大承氣湯主之。若潮熱而汗出不全于中，則或為經(jīng)實府虛，未可便與峻下。假令汗出雖多，仍發(fā)熱惡寒者，此外邪未解，證自易辨。若其熱不潮者，謂身熱微汗未至蒸蒸之甚，亦不可遂與承氣湯，恐下早轉(zhuǎn)令邪陷，如寇未集而先攻之，則兵為虛發(fā)，真氣自傷，病氣不瀉。若腹大滿不通者，病人有極下之苦，但外證未全潮熱，此糟粕實而邪熱未實，可與小承氣法，微和胃氣之燥，勿令全大泄下。凡此皆先后緩急之辨，臨病務(wù)宜精審。蓋大承氣主治之證，脈當(dāng)沉實；小承氣主治之證，脈當(dāng)滑而按疾，或洪緩而滯，調(diào)胃承氣主治之證，為胃氣不和，脈當(dāng)大而滑，或大而滯，邪實各有淺深之異，能平脈以辨之，則權(quán)衡在于矣。陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃叮攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則啰。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。此承上更示胃熱成實，自里達(dá)表，必以潮熱為證諦。故陽明病而外見潮熱，雖大便微硬者，仍可與大承氣湯下之；假令不硬而溏，則屬經(jīng)熱府虛，不可與也（熱結(jié)旁流，或溫病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕內(nèi)結(jié)，外無潮熱，則雖胃實而未至亢熱，亦不可遽與峻下?？衷锸簝?nèi)結(jié)，不能審諦，欲知之法，宜少與小承氣湯，緩緩試之。如湯入腹中轉(zhuǎn)失氣者，此必內(nèi)有燥矢，因得湯而腹中氣轉(zhuǎn)，迫而下失，氣出魄門，有聲且臭者，內(nèi)實之象無疑，可攻之以大承氣湯（承氣之義，使胃氣下承也）；若服湯不轉(zhuǎn)失氣，此中府不運，脾陽內(nèi)結(jié)，強下之，但初頭糞硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒腸燥，證屬虛象，不可妄攻（即失氣而出不臭，或自覺氣冷如風(fēng)，亦為虛候），攻之則脾陽轉(zhuǎn)傷，中氣益陷，必腹中脹滿，愈不能食；或下傷陰液，虛煩欲飲水，而胃中本寒，與水則啰，胃為水寒所迫，虛氣逆上故也。自“初硬后溏，腹張滿，不能食”舉“與水則啰”，皆為轉(zhuǎn)虛之證。若誤攻以后，雖下傷中氣而邪仍未解，病本陽明府熱，但嫌下早，下后必?zé)釟饬暨B，復(fù)聚成實，以胃燥而陽明下闔，故令糟粕更結(jié)，其后復(fù)發(fā)熱者（論不言汗出惡熱者，以陽明外證悉當(dāng)如此，不待煩言，若發(fā)熱無汗則未可定為便硬也），必大便復(fù)硬而少也。復(fù)硬而糞少，知所結(jié)亦不甚，故但以小承氣湯和之，大便復(fù)硬，則更衣前后當(dāng)有失氣，若不轉(zhuǎn)失氣者則雖硬亦慎不可攻。師于當(dāng)下之證，每反復(fù)叮嚀若此，所以垂戒者深矣（本論于下證每示遲回審慎，蓋以戒醫(yī)家妄攻，若真能乎脈者，自無顧慮，然未可以語下也）。夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。實則譫語者，妄言罵詈，不避親疏，聲粗氣壯，胃熱薰心而如狂。虛則鄭聲者，重言瑣屑，繁復(fù)鄭重，聲低息微，心氣自虛而神亂，故曰鄭聲者重語也（舊釋取《毛詩》鄭聲淫之義，以聲不正為解非也，醫(yī)家專名，不可引經(jīng)訓(xùn)詁）。若合目即囈語不止，自言自笑，呼之乍止，旋復(fù)恍惚，此神魂飄蕩之象，死期近矣。直視譫語喘滿者死，譫語喘滿而不言腹脹痛，則喘滿不由胃實，已有元氣離根，攻補兩難之象，加直視太陽氣絕（經(jīng)曰：太陽之脈，其終也，戴眼反折，瘛癖，其色白，絕皮，乃絕汗，絕汗則終矣），故為不治。蓋人身以精氣神為之主宰，譫語者血亂，喘滿者氣逆，直視者神奪，三者俱病，不死何待。脈象必轉(zhuǎn)數(shù)散，或三五不調(diào)，或脈微欲絕，或洪數(shù)無倫，硬大而來如省客，皆垂死之候，故知必死。若直視譫語，不為喘滿而為下利，則胃氣下絕，所謂六府氣絕者利下不禁，亦不可治，故曰亦死，脈象當(dāng)沉微而乍疏乍數(shù)也。假令脈象猶和，沉實可攻，或為邪勝一時之變，攻邪而正猶可復(fù)，則十中冀全一二，視下后之病機(jī)，以定順逆（如下后脈弦則生，脈澀則死之類），但證象既敗，亦未有十全者矣。發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語。脈短者死，脈自和者不死。此承上更示譫語復(fù)有虛實之辨。知所謂譫語、鄭聲之別，蓋當(dāng)以脈之虛實為斷，未可但審證以施治也。本條所舉之證，里虛而非表實。發(fā)汗多，指自汗已多，不可更汗。若汗多，復(fù)重發(fā)汗者，必亡其陽。重者，復(fù)之意；而陽者，胃脘之陽也，故屬之陽明之證。譫語，脈短則胃陽亡而津液亦竭，故曰必死；脈自和，謂但濡弱或虛微而三部調(diào)勻，尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆湯加龍骨、牡蠣救之。若陰虛譫語之證，治屬少陰，非陽明之例也。傷寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安（一云順衣妄撮，怵惕不安），微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。此示誤治轉(zhuǎn)壞，府熱內(nèi)實，證見邪勝正奪之變。曰傷寒若吐若下后不解，吐引胃陽外越，下使胃津內(nèi)亡，兩逆之后，病仍不解，津枯而糟粕內(nèi)結(jié)；不大便五六日，上至十余日，熱聚成實，乘日晡陽明王時而外發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀者，此病久遷延失治，邪以漸實，正亦漸虛，陽亢陰亡，氣澀血濁。若再劇者，則不但獨語譫妄，全日晡病發(fā)，且不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，見氣散精消、神魂無主之象。此雖證在陽明，實已邪系少陰，神奪氣衰，危在旦夕，其生死一線之機(jī)，全視真精存亡以決順逆，喜微喘未全息高，真氣尚存根蒂。所謂脈弦者生，脈澀則死者，弦為血凝其氣，血氣未至枯散，則真精尚存，猶可攻邪以冀正復(fù)；脈澀則血液已枯，微喘便為氣散，則攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已為難治，若弦有胃氣，按之沉實，去來停勻，無疏數(shù)強弱之變者，乃為可下；若弦硬少胃，乍疏乍數(shù)，或弦大而空，出強而按之即逝者，則胃氣告匱，皆為不治，非見弦而不察兼象，概可許以生也。下曰“微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之”，微者二字之義，謂病象微輕，未至劇甚；但發(fā)熱譫語而無撮空、驚惕、直視諸逆，則正屬府實之象，邪盛而真氣未奪，以大承氣湯主之，攻其熱而壅濁下行，病機(jī)解矣。發(fā)熱即蒸蒸發(fā)熱之略辭，非太陽表證發(fā)熱之謂。若一服利，則止后服者，戒誅罰無過云爾。陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。此正示胃熱薰心之證。曰“陽明病，其人多汗”者，雖屬陽明外證，其病因?qū)嵶岳镞_(dá)表，由于胃熱外蒸令津液越出，津液外出則胃中干燥（津液外出為陽明病根，胃中賅二腸言之），胃燥則糟粕內(nèi)結(jié)，大便必硬，便硬則胃中為濁，壅遏不通，脈氣受薰，血濁神亂，胃熱十心，則為譫語。此陽明府證之輕者，以譫狂滿痛燥煩諸證不備，故示以小承氣湯主之。小承氣湯較大承氣湯減芒硝一味，且枳、樸分劑較輕，其力為緩。一服若譫語止，更莫復(fù)服，則知小承亦當(dāng)慎也。陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與小承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)失氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)失氣，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。上既舉小承主治之證，茲再示小承主治之脈，且示服湯后隨證消息之法，合平脈辨證以度之，病無遁情也已。陽明病譫語發(fā)潮熱，府氣實之正象也，若脈沉實者，糟粕既結(jié)，熱已聚于胃中，法當(dāng)以大承氣峻下；若脈滑而按疾，滑為血實，疾為氣奔，乃里熱猶帶散漫之象，與大承氣峻下，枳、樸強抑太甚，或致反激之變，故宜以小承氣湯主之，則下實而不致傷氣。以下示隨證消息之法，曰因與承氣湯一升（此指小承氣湯），即初一次服湯后也，若腹中轉(zhuǎn)失氣者，此氣轉(zhuǎn)而糟粕欲下，故更服一升以促藥力；若服湯一升后不轉(zhuǎn)失氣，是腹中毫無動靜，中氣無轉(zhuǎn)運之機(jī)。勿更與之，謂不可更與。至此當(dāng)靜觀病變，以定進(jìn)退，或小承氣力尚不勝，即宜改進(jìn)大承峻攻熱實，俟翌日再加審辨。若明日竟不大便，而脈反轉(zhuǎn)微澀者，此里虛也，陽明氣盛血實，脈當(dāng)滑利，與下劑便既不通，脈微轉(zhuǎn)澀，此為血氣內(nèi)餒之象，邪不衰而真氣反奪，故為難治，不可更與承氣峻下明矣。欲權(quán)救逆之治，當(dāng)細(xì)審端病情，詳參脈候，斷無一成不變之法。全若里不虛者服小承氣后，果屬病重藥輕，至明日熱聚胃中不下，脈象必由滑疾而轉(zhuǎn)沉實，又當(dāng)以大承氣繼之，可隅反也。陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾。宜大承氣湯下之。此更示胃實熱結(jié)，亦見惡食之證。因前辨胃中風(fēng)寒以能食、不能食為證諦，明胃熱當(dāng)消谷善饑，胃寒必嘔逆拒納，此其常也（即凡諸雜病，亦莫不以能食、不能食定胃氣之虛實盛衰而為常例），但亦有胃實熱結(jié)，反不能食之變。今云“陽明病，譫語有潮熱”者，此胃熱之薰心也。胃熱本當(dāng)消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有燥屎故也（胃中賅腸而言，以二腸與胃一氣相通，腸中溫?zé)岜居谖戈枺室晕钢薪y(tǒng)之）。燥屎內(nèi)結(jié)，則胃氣不轉(zhuǎn)（胃氣不轉(zhuǎn)則運化中停，宿食不消，邪熱內(nèi)壅，因令拒食不納）。所謂五六枚者，約略言之云爾，意指但有燥屎，即不多亦使中府失運，非計數(shù)之謂也。凡燥屎既成，必當(dāng)惡食，備譫語、潮熱、便秘諸候，則內(nèi)有燥屎無疑，脈象必沉實洪緩，宜徑與大承氣湯以蕩糟粕而逐結(jié)熱。若譫語潮熱而仍能食者，此中府運化未停，病機(jī)較緩，必大便已硬，未成燥結(jié)，故曰“若能食者，但硬爾”，此宜小承氣湯主治，不必遂急峻下。本條宜大承氣湯下之六字，義當(dāng)直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，學(xué)者細(xì)釋論旨，當(dāng)知陽明府實之證，乃以能食猶為病淺，不能食反為熱深。辨證之道，誠有下學(xué)難達(dá)者已。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，y戢然汗出則愈。六經(jīng)為病，皆有氣血之分，陽明為多氣多血之府，胃熱自氣及血，即為熱入血室。凡熱邪陷絡(luò)，必注于肝，肝為藏血之藏，故曰室（血分皆指靜脈，若動脈雖為血府，實以氣行，故曰榮氣，亦曰經(jīng)氣。蓋靜脈為絡(luò)，以經(jīng)與絡(luò)對，則經(jīng)屬氣而絡(luò)屬血也）。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室之候（凡下血或吐，皆為絡(luò)血，經(jīng)血不可動，動則吐下不止，其病可危。），以胃熱氣盛，迫傷陰絡(luò)，血溢下行，故為下血之證。熱陷血分則氣迸于里，陽明病法當(dāng)多汗，邪陷則熱不得越，郁熱上泄，故為頭汗之證。當(dāng)刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之者，謂刺法但瀉經(jīng)實，不傷府氣，血和則津液得通。必y戢然汗出而愈。凡陽明下血譫語，必有塊血，以腸胃內(nèi)外但有水氣而無赤汁，赤汁者血也，腸胃內(nèi)外不取用赤汁者，因赤汁濃厚，不勝腸胃過溫之氣，血液遇寒則凝、遇溫則結(jié)，故血溢腸胃之間，必致熱結(jié)成塊（五藏之內(nèi)及肌肉經(jīng)絡(luò)之間皆有赤汁流通，所謂腸內(nèi)外無赤汁者，指無血液，非謂腸胃本體無血管也）。脈當(dāng)弦大而急。若用湯液，宜大黃、丹皮、桃仁、桂枝、黃苓之屬治之。若下血脈大而澀或大而空，此非陽明府實，證屬虛熱，宜丹皮、黃苓、桂枝、人參、下地黃作湯消息，虛甚加阿膠以生血滋水。假令后血脈細(xì)，便為榮氣內(nèi)枯，桂枝不中與也（用小柴胡主治熱入血室之證，熱邪較輕，未至成瘀，故可和肝而解）。汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為實（通行本誤作風(fēng)）也。須下之，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯（一云大柒胡湯）。此示汗出譫語為燥屎內(nèi)結(jié)之證，所以明汗出為榮氣之和，辨府熱分血氣之異。曰“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為實也”，論意謂病在陽明，若血結(jié)譫語之證，但有頭汗，今周身汗出而譫語者，自為糟粕內(nèi)結(jié)，胃熱外蒸，病在氣分之象，故知已為內(nèi)實，應(yīng)須下之，但糟粕之結(jié)與熱亢精枯之治復(fù)有緩急之辨，又當(dāng)以能食不能食之病情與夫脈象之在浮在沉、或虛或?qū)崊⑽榛プC，非謂汗出譫語者使為當(dāng)下，故曰此為實也，而不曰此可下也。本論分演病機(jī)，每有此詳彼略，學(xué)者比類參合，其例自見。即就胃實應(yīng)下，又須待其過經(jīng)，過經(jīng)必不惡風(fēng)寒，內(nèi)實當(dāng)續(xù)自汗出。下之若早，指微惡風(fēng)寒仍在。下早則燥屎雖除，榮衛(wèi)必陷，榮衛(wèi)陷則氣血必亂，氣血亂則神亂而語言亦亂，所以然者，表虛里實故也。表虛謂自汗不止，里實謂熱邪內(nèi)結(jié)。外開即為內(nèi)闔之因，表虛乃有里實之變。設(shè)下早而胃熱內(nèi)聚，續(xù)自成實，因表虛而津液愈亡，本里實而糟粕更結(jié)，則雖經(jīng)誤下，輾轉(zhuǎn)復(fù)聚成實，必復(fù)下之始愈。此熱結(jié)所以有一下復(fù)再下也，宜大承氣湯。不言主之者，仍有較量之意，學(xué)者審慎進(jìn)退用之。傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。此承上更示因表虛轉(zhuǎn)成里實之故。曰“傷寒四五日，脈沉而喘滿”者，意指本太陽陽明之證，延四五日，熱邪入里，漸聚于胃，脈轉(zhuǎn)內(nèi)沉，腹?jié)M微喘。此沉為在里，胃熱將實，里證已具，即見微惡風(fēng)寒之象，亦當(dāng)從陽明中風(fēng)之例以小柴胡法和之，而反誤發(fā)其汗，汗出腠泄，胃熱外蒸，津液越出，內(nèi)轉(zhuǎn)干燥，胃燥故大便為難。以腠開而汗泄也，故曰表虛；以津越而內(nèi)燥也，故曰里實。表虛本內(nèi)熱外達(dá)而反為里實之因，則所謂表虛者亦但取腠理疏泄之意，非指衛(wèi)陽之外亡也。經(jīng)曰“熱則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄”，正此表虛之義。汗多亡津，津亡血燥，胃熱薰心，遂為譫語。以證由漸成，津非驟竭，故曰久則譫語。本條證治，脈沉喘滿在里，宜黃連、黃苓、半夏之屬治之；全大便難而譫語，當(dāng)用調(diào)胃承氣微攻，便溏即止，非峻下之證也。三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢（又云枯，一云向經(jīng)），譫語遺尿，自汗者，屬白虎湯（通行本汗字下有出字，屬白虎湯作白虎湯主之，錯簡在手足逆冷句后）。若（通行本在自汗句首）發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。白虎湯方知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。此所謂三陽合病者，言胃家素操而膽氣熱，更加外邪之感，故太陽、少陽邪俱入胃，今胃中津液傷，因發(fā)生多證。謂之合病者，明二陽（太陽、少陽）之邪，皆合于陽明也。腹?jié)M身重者，胃津傷而壯火食氣（津傷則腹?jié)M，氣傷則身重），證屬陽明；身重加難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁面垢，證屬少陽。以少陽經(jīng)行身側(cè)，且為陽樞，口不仁開闔不自如也；面垢如有不潔之象，與面塵同義，膽氣熱也（太陽在背，陽明在前，少陽在側(cè)，皆奇經(jīng)之關(guān)系）。譫語遺尿，本為胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失約，故當(dāng)屬之太陽。若加自汗者，此表邪已解。雖三陽合病，而兩陽皆合于陽明，經(jīng)熱而府氣未實，脈當(dāng)浮大上關(guān)上，宜白虎湯主之，瀉胃燥以清肌熱。若發(fā)汗則津越而轉(zhuǎn)內(nèi)實，譫語必甚，脈轉(zhuǎn)滑而疾者，宜小承氣湯與之。若無汗則非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之陽，令額上生汗、手足逆冷。逆冷者，厥也。宜四逆湯重人參以救逆。玩額上生汗之文，知未下時必?zé)o汗出。假令自汗者，屬白虎證，而大下之，病輕藥重，亦可亡陽，但不全額汗厥冷之甚，學(xué)者詳焉。二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，于足梁梁汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯（方見前）。并病之義，或一經(jīng)未解復(fù)病一經(jīng)，或兩經(jīng)同病而證象并見，皆可謂之并?。ú⒉≌?，兩經(jīng)之病象雜而不合；合病者有合化之義，兩證既合，則畔界不甚分明，學(xué)者思之）。本太陽病不解，復(fù)并陽明者，必續(xù)自汗出，脈初浮而轉(zhuǎn)大，汗出則表邪應(yīng)解，稍待必太陽證罷。但發(fā)潮熱，乃于足梁梁汗出者，胃熱已轉(zhuǎn)實也。熱實已聚于胃，大便難而譫語者，雖能食未成燥屎，法當(dāng)下之蕩腐穢之積，傳導(dǎo)通則熱結(jié)解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承氣湯者，猶示審慎之意云爾。陽明病，脈浮而大（通行本誤作緊），咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒（公對切）反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌下苔者，梔子豉湯主之。梔子豉湯方梔子十四枚，擘香豉四合，綿裹上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓，內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分二服。溫進(jìn)一服，得快吐者，止后服。此示陽明傷寒之證。曰“陽明病，脈浮而大，咽燥口苦，腹?jié)M而喘”者，頗似陽明中風(fēng)，但以發(fā)熱汗出、脈大不緩，知力陽明中寒。蓋風(fēng)襲皮毛則玄府開，風(fēng)入分肉則腠理閉，寒傷皮毛則氣門闔，寒中肌膚則汗孔開。所以然者，以陽明氣盛熱壯，無浮緊在表之診（分肉氣盛則皮毛自疏），寒邪在脈絡(luò)肌肉之間，分腠寒凝，必迫令衛(wèi)反泄榮外出為汗，寒愈勝則反激愈強，甚且致奄然發(fā)狂之變。此證隨經(jīng)異之理，學(xué)者宜深思而熟玩也。假令續(xù)自汗出激濂不止，不惡寒而反惡熱，則已過太陽之經(jīng)，轉(zhuǎn)屬陽明外證。惟身重知經(jīng)熱而府氣未實，不可遽下，此白虎湯所宜與也。以下三變，皆直承首節(jié)，加以誤治之逆。第一變?yōu)檎`汗，若以脈浮與喘認(rèn)為表邪未解（初感時雖有汗亦不多，故易誤治），竟發(fā)其汗，則汗出過多，津液外越，胃枯而轉(zhuǎn)內(nèi)躁，必心中憒憒無奈，反神昏而譫語，脈轉(zhuǎn)滑而疾者，此糟粕熱結(jié)，宜小承氣湯和其胃氣；若脈數(shù)大而仍在外者（即不沉而在浮中兩部之謂），猶當(dāng)治從白虎之例，此一變也。第二變?yōu)檎`加溫針，若以脈浮與喘認(rèn)為肺寒氣逆，徑與溫針，溫針傷榮，邪循脈陷，熱灼血分，必至怵然驚惕、煩躁不眠，脈澀數(shù)而大者，此邪之十心也，宜白虎湯加干地黃法雙清榮衛(wèi)之熱；若脈轉(zhuǎn)沉數(shù)者，此為入里，宜黃連阿膠湯法治之，此又一變也。第三變?yōu)檎`下，若醫(yī)以腹?jié)M而喘為熱實在里，不辨經(jīng)府之分，但屬陽明便與峻下，則府熱未實，必糟粕去而胃中空虛，正氣陷而客氣上逆，筑動膈內(nèi)，懊惱煩熱，此胃陽外泄，熱郁宮城之內(nèi)，外不在表，內(nèi)不在里（表言肌腠，里言胃中），心中惋熱，若舌上有白苔者，此邪結(jié)上焦，下后脈象必關(guān)上濡弱寸口獨大，宜梔子豉湯清浮熱而解郁結(jié)，此第三變也。凡此皆隨證消息之例，病因體異，其變化蓋不可勝窮，學(xué)者求氣血之源，法與方皆未可執(zhí)也。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。白虎加人參湯方知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙粳米六合人參三兩上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。此承上推論之辭。凡證屬陽明，若渴欲飲水即為胃熱，口干舌燥便屬津枯。蓋飲水指思飲冷水，所謂夏飲水冬飲湯者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（熱在胃，舌苔當(dāng)黃黑厚膩），乃津十而非熱亢，此為虛候，故宜白虎法重加人參以救真精之竭，此府熱而氣虛之治例也。若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。豬苓湯方豬苓去皮茯苓澤瀉阿膠滑石碎，各一兩上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。此亦承上推論之辭。若證象陽明，脈浮發(fā)熱（發(fā)熱較蒸蒸發(fā)熱為輕），渴飲冷水而小便不利者，乃血虛化燥，水氣內(nèi)停。以脈浮知熱浮經(jīng)合之間，以溺澀知濁溜經(jīng)脈之內(nèi)（凡脈內(nèi)濁邪，皆當(dāng)外泄水府，不得直通傳導(dǎo)），此證法當(dāng)有汗，脈但微?。ú蝗舯碜C脈浮之甚），兼象虛大而澀，宜以豬苓湯滋陰滲濕，導(dǎo)熱邪出自水府。假令脈短澀，舌燥不潤，又為津液內(nèi)竭，不可更與滲利，即豬苓湯亦當(dāng)禁用，下條乃推演而備論之。陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。此承上更示陽明利水之禁。曰“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯”，蓋以汗之與溺，異名同類，既化津而外越，自無水以下行，汗溲互為消長之機(jī)，津亡當(dāng)禁滲利之治。汗多必胃中干燥，豈可與豬苓法復(fù)利其水，縱有阿膠之滋陰，不敵四苓之滲泄。由此知臨病平辨之法，必當(dāng)反正參稽，思周心細(xì)，乃得遠(yuǎn)五過四失之弊。豬苓不可與，則他方更在禁例，可隅反已。脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。四逆湯方甘草二兩，炙十姜一兩半附子一枚，生用，去皮，破八片人參二兩上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。強人可大附子一枚，十姜三兩。此示平脈辨證之例，以垂料度府藏之法。蓋陽明之氣主闔，太陰之氣主開，故以便秘屬之陽明，下利屬之太陰，此其常也。但太陰既有脾約之條，陽明豈無下利之候。今下利清谷，不屬太陰、少陰而屬之陽明者，以表熱里寒，脈浮而遲故也。表熱指身有微熱（若大熱便非此證），里寒指清谷下利。表熱里寒，即陽外陰內(nèi)之證，太陰、少陰之所共見，今乃以屬之陽明者，以在太陰當(dāng)腹?jié)M而吐，脈象沉濡；在少陰當(dāng)惡寒清厥，脈微欲寐。今乃脈浮而遲，脈浮而證非在表，則當(dāng)從浮為在府之例（此當(dāng)以浮沉分府藏，非浮為在表也），按之而遲，象與浮對則為在里，位與沉對猶為在外，合浮而按遲之脈，辨下利清谷之證，則知胃陽外泄，為里寒表熱之因。表熱里寒，見身熱下利之變，以清谷不化而無脹滿清厥，知胃中自寒，未至陽去入陰之甚，故當(dāng)屬之陽明。法用四逆湯回陽救里，固與藏寒自利之治無異，而必分府藏以立論者，示平辨正名之微旨也?？嘉糍t治驗，其得效神而論治誤者，不勝枚舉。此同運斤之巧，技妙而意不可傳，以無尺寸繩墨故爾。后賢假醫(yī)者意也之談，虛造師心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，蓋可嘆也。若胃中虛冷，不能食者，飲水則啰。胃中本虛且冷，復(fù)不能食者，加飲冷水則水寒與胃陽相搏，真氣逆沖射肺為啰。啰義已見上釋，《千金》以咳逆為啰者亦非。脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。此亦示病有氣分血分之辨。脈浮發(fā)熱，證象在表而不惡寒，此熱邪在經(jīng)，非表寒也?？诟杀窃?，當(dāng)為津枯化熱；肺胃津枯，必氣短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。津枯病屬氣分，今病不在氣，自為血分浮熱。能食而胃陽復(fù)王，氣盛迫血，上十于肺，故當(dāng)鼻干而衄?？诳识挥?，又可知矣。所以然者，以陽明脈起于鼻，又鼻為肺竅故也。脈浮而大者，宜自虎加地黃湯治之；若脈虛大而澀者，宜百合地黃湯加丹皮、阿膠與之。陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之（方見前）。此示誤下而胃陽外泄，有熱郁留邪包絡(luò)之證。凡梔子湯證，皆熱陷膈膜之間，外不在表，內(nèi)不