產(chǎn)房護(hù)理常規(guī)

子宮收縮乏力在分娩過程中,子宮收縮的節(jié)律性,對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱子官收縮力異常,簡稱產(chǎn)力異常。一、病情風(fēng)險評估有胎死宮內(nèi)的風(fēng)險有產(chǎn)后出血的風(fēng)險有產(chǎn)后感染的風(fēng)險二、護(hù)理問題疼痛與子宮收縮不協(xié)調(diào),子宮肌纖維間歇期不完全放松有關(guān)疲乏與產(chǎn)程延長,體力消耗有關(guān)。焦慮與知識經(jīng)驗(yàn)缺乏,產(chǎn)程進(jìn)展異常,擔(dān)心母嬰健康有關(guān)三、護(hù)理措施協(xié)調(diào)性官縮乏力,配合醫(yī)師找出原因、明顯頭盆不稱者、應(yīng)做好剖官產(chǎn)的準(zhǔn)備。若可從陰道分娩應(yīng)積極改善全身狀況,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)食少者，可給予葡萄糖,維生素C,伴有酸中毒時，應(yīng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。經(jīng)上述處理后,2-4小時子宮收縮力應(yīng)轉(zhuǎn)強(qiáng)。若效果不明顯,可加強(qiáng)宮縮的措施。人工破膜對于初產(chǎn)婦,官口開大＞3cm,無頭盆不稱者靜脈推注地西泮,因地西泮能使宮頸平滑肌松弛并軟化宮頸,促進(jìn)官頸擴(kuò)張。催產(chǎn)素靜滴加強(qiáng)宮縮,派專人守護(hù),隨時調(diào)節(jié)濃度及滴數(shù)。經(jīng)上述處理后一般官縮轉(zhuǎn)為正常進(jìn)入第二產(chǎn)程,此時,應(yīng)做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。第三產(chǎn)程,應(yīng)與醫(yī)師共同配合,預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。不協(xié)調(diào)性官縮乏力,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑冷丁或嗎啡，使產(chǎn)婦充分休息,護(hù)理人員多關(guān)心體貼產(chǎn)婦,向她們多做解釋,說明疼痛的原因,指導(dǎo)產(chǎn)婦做深呼吸等,減輕疼痛,多數(shù)產(chǎn)婦經(jīng)治療處理后恢復(fù)為協(xié)調(diào)宮縮。若宮縮仍不協(xié)調(diào)，伴有頭盆不稱者，胎兒宮內(nèi)窘迫者，及時通知醫(yī)師做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。四、健康教育1.入院后,加強(qiáng)有關(guān)與分娩相關(guān)知識的宣教,提供家庭化待產(chǎn)室,允許親人陪伴,從思想上消除緊張、陌生、恐懼等心理,醫(yī)護(hù)員提供熱情,友善的服務(wù),增強(qiáng)其對分娩的信心。加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù),關(guān)心產(chǎn)婦的營養(yǎng)、進(jìn)食、休息、二便情況。鼓勵產(chǎn)婦每隔2小時解小便一次,以免膀胱充盈影響正常的宮縮及胎頭下降,指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹部按摩法,深呼吸等技巧緩解宮縮痛，嚴(yán)密監(jiān)測胎心,定時肛查,了解宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況,認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖,及時與產(chǎn)婦及家屬交流溝通,取得理解與合作,及時現(xiàn)問題及時上報醫(yī)師。提供心理支持,減少產(chǎn)婦焦慮的心理是直接影響子宮收縮的重要因素,不良的心理狀態(tài)可提高其對疼痛的敏感性，從而降低其對疼痛的耐受力。工作流程《宮縮乏力一內(nèi)診f人工破膜f靜滴縮宮素f官口開全f接生。宮縮乏力一內(nèi)診一有異常（胎兒窘迫或頭盆不稱）一剖宮產(chǎn)。臍帶脫垂胎膜未破，臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)時稱為臍帶先露，也稱隱性臍帶脫垂,胎膜已破，脫岀于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至陰道口外者,稱為臍帶脫垂。一、病情風(fēng)險評估1、胎兒有受傷的危險.胎兒健康及生命受到威脅的風(fēng)險、胎兒死亡的風(fēng)險二、護(hù)理問題1、胎兒有受傷的危險與臍血流突然中斷和臍帶脫垂有關(guān)、恐懼與臍帶脫垂,胎兒健康及生命受到威脅有關(guān)三、護(hù)理措施（（一）一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,只要胎兒有存活希望,應(yīng)在數(shù)分鐘盡快娩出胎兒。、宮頸口已開全,頭先露,立即局麻下會陰側(cè)切術(shù)，手術(shù)助娩，若臀先露，應(yīng)行臀牽引術(shù)。2、宮頸口未開全,應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)迅速行剖官產(chǎn)術(shù)搶救胎兒。（二）隱性臍帶脫垂,胎心音存在1、胎心音良好可經(jīng)陰道分娩，若產(chǎn)程進(jìn)展慢，胎心音有變化急行剖宮產(chǎn)術(shù)。臀位或橫位時均應(yīng)盡快剖官產(chǎn)。2、頭先露可取頭低臀高位，側(cè)臥避免臍帶受壓，若產(chǎn)程進(jìn)展良好，可待其自娩。3、臍帶脫垂，胎心音消失10分鐘以上者，確定胎死宮內(nèi)，任其陰道分娩，為避免會陰裂傷，可行穿顱術(shù)。提供心理安慰，協(xié)助處于期待中的夫妻確認(rèn)恐懼的原因，給予支持,減輕恐懼。健康教育做好心理護(hù)理，安慰體貼患者。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)胎位異常，及時進(jìn)行處理。]一旦胎死宮內(nèi)，應(yīng)做好孕產(chǎn)婦及家屬的思想工作，避免悲傷過度。五、工作流程1?臍帶脫垂一立即頭低臀髙臥位一通知醫(yī)生及時還納臍帶一吸氧一穩(wěn)定孕產(chǎn)婦及家屬情緒一1.若官口開全先露低一立即助產(chǎn)娩出。官口未開全，立即在產(chǎn)房實(shí)施剖官產(chǎn)術(shù)或臍帶還納胎心好轉(zhuǎn)后送入手術(shù)室實(shí)施剖官產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后出血胎兒晚出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。病情風(fēng)險評估有大失血的風(fēng)險。2有感染的風(fēng)險。有危害產(chǎn)婦生命的風(fēng)險。護(hù)理問題組織灌注量改變與大失血有關(guān)。2.有感染的危險與失血后抵抗力下降有關(guān)3.恐懼與大出血危及產(chǎn)婦生命有關(guān)4.活動無耐力與產(chǎn)婦失血后貧血,產(chǎn)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。護(hù)理措施重視預(yù)防妊娠期加強(qiáng)孕期保健定期接受產(chǎn)前檢查、及時識別并治療高危妊娠,有產(chǎn)后出血史的孕婦應(yīng)提前入院。分娩期臨產(chǎn)后,護(hù)士繼續(xù)為孕婦提供精神心理護(hù)理，維持孕婦的正常營養(yǎng)及水電平衡防止產(chǎn)程延長,避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息,第二產(chǎn)程注意科學(xué)接生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓,適時適度做會陰側(cè)切，胎兒娩出要緩慢，胎盤娩出后立即肌注或靜點(diǎn)催產(chǎn)素，以加強(qiáng)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血,必要時注射麥角新堿，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮，準(zhǔn)確測量出血量，仔細(xì)檢查胎盤，胎膜是否完整,軟產(chǎn)道有無裂傷如有裂傷逐層縫合。產(chǎn)后期產(chǎn)后2小時內(nèi)，產(chǎn)婦仍留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，因80%產(chǎn)后出血都發(fā)生在這一階段。根據(jù)情況采取相應(yīng)的止血措施，產(chǎn)后出血情況危急，醫(yī)護(hù)人員必須緊密配合，統(tǒng)一指揮，在查找原因的同時，爭分奪秒的搶救。(1)子宮乏力性出血,立即按摩子宮,同時注射縮宮素以加強(qiáng)子宮收縮,腹部持續(xù)按摩子宮,清除宮腔積血，如果按摩止血效果不理想時,及時配合醫(yī)師做好子宮次全切術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。}(2)軟產(chǎn)道裂傷所致的出血，止血的有效措施是及時準(zhǔn)確的按解剖層次逐層縫合裂傷處直至徹底止血。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫，清除積血，徹底止血縫合，必要時可置橡皮引流。加強(qiáng)會陰部清潔消毒。(3)胎盤因素,根據(jù)不同情況做出相應(yīng)的處理。(4)凝血功能障礙，若觀察發(fā)現(xiàn)出血不止，會陰傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時抽血做凝血酶原，纖維蛋白原，3p實(shí)驗(yàn)等，急配血備用。3做好失血性體克的防治措施4提供產(chǎn)婦及家屬的心理支持，宣教并指導(dǎo)產(chǎn)褥期康復(fù)的技巧及健康教育。.多食綠色疏菜，富含高蛋白，高維生素，高熱量的飲食。提倡母孔喂養(yǎng)，讓嬰兒多吸乳頭，以促進(jìn)子宮收縮。注意陰道出血情況，如有異常隨時就診。加強(qiáng)個人衛(wèi)生，注意會陰部的衛(wèi)生，防止感染工作流程產(chǎn)后出血一吸氧一建立靜脈道,備血一觀察生命體征—尋找出血原因一A.宮力乏力B軟產(chǎn)道損傷C.胎盤胎膜殘留D凝血功能障礙—止血措施：A.按摩于宮，應(yīng)用宮縮劑B及時取出胎膜殘留C.縫合軟產(chǎn)道裂傷D治療凝血功能障礙【羊水栓塞羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭等一系列病例改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞死亡率高達(dá)60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。病情風(fēng)險評估有出血的風(fēng)險有休克的風(fēng)險有腎功能衰竭的風(fēng)險有死亡的風(fēng)險護(hù)理問題氣體交換受損與肺血管張力增加及肺動脈高壓，肺水腫有關(guān)。組織灌注改變與失血，DIC有關(guān)。3.【恐懼與病情危重，瀕死有關(guān)。4.三．護(hù)理問題嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，尊重產(chǎn)婦的主訴，若發(fā)生羊水栓塞疑似癥狀時正在滴注縮宮素時應(yīng)立即停止，報告值班醫(yī)生，同時立即準(zhǔn)備搶救。維持呼吸功能及氧合作用，取半臥位或拾高頭肩部以減輕腦缺氧，增加供氧量，減輕肺水腫。必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開。盡快建立靜脈通路，選擇粗針頭，利于快速補(bǔ)液。支持心臟,血管系統(tǒng),遵醫(yī)囑首選低分子右旋糖酐，24小時內(nèi)輸入500-1000ml以糾正休克，西地蘭溶于10%葡萄糖20ml靜脈推注，必要時小時再靜注，一般于6小時后再重復(fù)一次用達(dá)飽和量以糾正心衰,同時給于5%碳酸氫鈉200-300ml以糾正酸中毒并擴(kuò)容,血壓過低者可用多巴胺20mg溶于25%葡萄糖250ml中靜滴，最初20-30分/滴，以后根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速及濃度，遵醫(yī)囑急輸新鮮血，補(bǔ)充血容量輸入凝血因子。防止腎功能衰竭,當(dāng)休克糾正，血壓回升仍少尿者遵醫(yī)囑給予呋塞米，甘露醇等利尿劑，并用廣譜抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)密觀查監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的生命體征,測出血量及觀察血凝情況及尿量,若子宮出血不止,立即做好子宮切除的準(zhǔn)備。積極配合處理,若發(fā)病時正在滴注催產(chǎn)素立即停止催產(chǎn)素滴注。重視預(yù)防,注意誘發(fā)因素,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤，胎盤早剝等并發(fā)癥并及時處理。提供心理支持,一旦發(fā)生羊水栓塞,醫(yī)護(hù)人員需冷靜,沉著，不應(yīng)將自身的憂慮與患者的焦慮相互織。健康教育%孕婦應(yīng)做好產(chǎn)前檢查,如胎兒宮內(nèi)窘迫、過期妊娠。有可疑發(fā)生羊水栓塞者,應(yīng)注意臥床休息或抬高頭肩部。五．工作流程羊水栓塞一立即通知醫(yī)生一保持呼吸道通暢、取頭低臀髙左側(cè)臥位f氧氣吸入f建立靜脈通路f配合搶救f觀病情變化f必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備一做好患者及家屬心理護(hù)理一記錄搶救過程胎兒窘迫胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧,出現(xiàn)代謝性酸中毒引起的一種危及胎兒健康和生命的綜合癥。一、病情風(fēng)險評估了解產(chǎn)婦有無急慢性全身疾病,妊娠期有無前置胎盤,胎盤早剝等并發(fā)癥,妊娠早期有無疾病史和有無病毒感染病史。胎心率改變是胎兒窘迫最早期的明顯的臨床表現(xiàn),早期胎心代償性加快,可達(dá)160-180次分,以后減慢到100-120次/分,且不規(guī)律。胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心晚期減速,變異減速和基線平直缺乏變異胎動次數(shù)減少進(jìn)而消失為其特點(diǎn),如臍帶受壓時,可先表現(xiàn)胎動頻繁、躁動,繼而減弱。羊水胎糞污染可分三度、反映胎兒在宮內(nèi)窘迫的程度。I度:羊水由正常的無色變?yōu)榈S綠色、半透明。II度：羊水變?yōu)辄S色或深綠,渾濁。III度:羊水呈棕黃、褐綠，黏稠糊狀。胎盤功能檢查,B超功能檢查,采集胎兒頭皮屑送檢,并收集結(jié)果了解有無異常。胎兒宮內(nèi)缺氧孕婦和家人擔(dān)心胎兒的安全,注意評估其精神緊張及害怕程度。二、護(hù)理問題)焦慮與對胎兒健康狀況不確定有關(guān)。潛在并發(fā)癥與胎盤灌注改變，氣體交換障礙有關(guān)。三、護(hù)理措施產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧。急性胎兒窘迫：應(yīng)用面罩吸氧，10L/min持續(xù)吸氧，時間遵醫(yī)囑。慢性胎兒窘迫：吸氧2-3次/d,每次30min。遵醫(yī)囑給孕產(chǎn)婦靜脈注射50%葡萄糖、維生素C,糾正酸中毒。如因應(yīng)用官素引起的胎兒官內(nèi)追，遵醫(yī)囑減慢或停止滴注，進(jìn)行官內(nèi)復(fù)蘇或用硫酸鎂抑制官縮。如官口開全,先露低,可行陰道胎吸或產(chǎn)鉗助晚,使胎兒迅統(tǒng)出,減少胎兒官內(nèi)缺氧時間。若短期內(nèi)不能陰道晚出者,配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備及搶救準(zhǔn)備工作向產(chǎn)婦及家屬提供解釋和情緒支持。保持鎮(zhèn)靜,從容不追地進(jìn)行有關(guān)操作。對于胎兒不幸死亡的父母,要做好心理護(hù)理，幫助度過心理危急期。》健康教育1.指導(dǎo)孕婦妊娠晚期休息時,宜采取左側(cè)臥位,避免仰臥位，防止仰臥位低血壓。教會孕婦自測胎動,每日3次,每次1小時,并記錄,正常胎動為3-5次/小時，如胎動頻繁,過少或消失、應(yīng)及時報告醫(yī)生。妊娠期定期到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查,高危妊娠的孕婦，近預(yù)產(chǎn)期提前入院。五．工作流程1.胎兒窘追一立即左側(cè)臥位一吸氧一通知醫(yī)生一穩(wěn)定孕產(chǎn)婦及家屬情緒一1.若官口開全先露低一立即助產(chǎn)娩出。2.短期內(nèi)不能陰道娩出者一配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備及搶救新生兒的準(zhǔn)備工作一對于胎兒不幸死亡的父母-要做好心理護(hù)理。子宮破裂子官破裂是指子宮體部或子官下子妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦。一、病情風(fēng)險評估1.孕產(chǎn)婦有感染的風(fēng)險2.孕產(chǎn)婦有大出血的風(fēng)險孕產(chǎn)婦有死亡的風(fēng)險二、護(hù)理問題組織灌流量的改變與大出血有關(guān),/r