下肢靜脈曲張（單側(cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)）臨床路徑

下肢靜脈曲張（單側(cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)）臨床路徑一、下肢靜脈曲張（單側(cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83.9）。行單側(cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（ICD-9-CM-3：38.59003）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)。2.手術(shù)方式：大（?。╇[靜脈主干采用上述手術(shù)方式處理；小腿靜脈曲張根據(jù)其范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光、射頻閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢深靜脈造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查等。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如果手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加，有感染高危因素如合并潰瘍、高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者，可酌情使用。建議使用第一代、第二代頭孢菌素。對(duì)頭孢菌素類藥過敏者，可針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌選用其他抗生素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3-4天1.麻醉方式：硬膜外麻醉，上述麻醉有禁忌的情況下選用全麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4．切除的病變組織（曲張靜脈）術(shù)后半小時(shí)內(nèi)中性福爾馬林固定送病理（激光、射頻閉合等可無病變組織送病理）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物，用藥時(shí)間≤24小時(shí)。必要時(shí)用鎮(zhèn)痛、抗凝驅(qū)聚藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動(dòng)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對(duì)手術(shù)造成影響或下肢潰瘍感染者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)XX。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)XX。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：11000元。

二、下肢靜脈曲張（單側(cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83.9）行單側(cè)大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（ICD-9-CM-3：38.59003）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗(yàn)和檢查單上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品同意書、輸血同意書等文件向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超必要時(shí)下肢靜脈造影（常規(guī)下肢靜脈造影，必要時(shí)下肢靜脈CTV，術(shù)前需要明確病因，需要排除髂靜脈壓迫綜合癥，而B超存在局限性）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要的會(huì)診意見及處理明日準(zhǔn)備于◎硬膜外麻醉◎全麻下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼、腔內(nèi)射頻閉合術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光/射頻閉合治療術(shù)前禁食水備皮術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）準(zhǔn)備預(yù)防性抗菌藥物（必要時(shí)）一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）主要護(hù)理工作按級(jí)別實(shí)施護(hù)理入院宣教入院護(hù)理評(píng)估飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)及觀察告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查疼痛護(hù)理心理疏導(dǎo)晨起空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)告知特殊檢查注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查完成術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者禁食水時(shí)間用藥指導(dǎo)及觀察疼痛護(hù)理心理疏導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)完成手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:今日在硬膜外麻醉◎全麻下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝、腔內(nèi)激光燒灼術(shù)、腔內(nèi)射頻閉合術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光/射頻閉合治療下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理6小時(shí)后普食抬高患肢30度，活動(dòng)口服腸溶阿司匹林（常規(guī)低分子肝素抗凝）觀察患肢血運(yùn)情況臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧（酌情）補(bǔ)液（酌情）抗菌藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:普食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:（抗凝、活血、降纖、改善靜脈回流等藥物）止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療主要護(hù)理工作一級(jí)護(hù)理按麻醉方式實(shí)施護(hù)理飲食指導(dǎo)完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、執(zhí)行術(shù)前用藥醫(yī)囑，用藥護(hù)理及觀察完成手術(shù)前后交接疼痛護(hù)理清醒后體位及活動(dòng)指導(dǎo)心理護(hù)理觀察患者病情變化，有變化隨時(shí)記錄觀察患肢血運(yùn)情況及功能鍛煉指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥。按級(jí)別實(shí)施護(hù)理飲食指導(dǎo)用藥護(hù)理及觀察疼痛護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，協(xié)助患者下床活動(dòng)觀察患者病情變化，有變化隨時(shí)記錄觀察患肢血運(yùn)情況病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（術(shù)后第2天）住院第6-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評(píng)估，決定是否可以出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等文件交代出院后注意事項(xiàng)，如復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)疾病意外情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥臨時(shí)醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要護(hù)理工作按級(jí)別實(shí)施護(hù)理飲食