中大癲癇康復治療學講座：癲癇的診治策略和實踐

癲癇的診治策略和實踐周東四川大學華西醫(yī)院2014ILAE癲癇實踐新定義癲癇治療新方向癲癇的藥物治療2014ILAE癲癇實踐新定義1.至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時以上2.一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作和未來十年內再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當（至少60%）3.診斷為癲癇綜合征

(Fisheretal,Epilepsia，2014年4月14日)癲癇的結局緩解期解除癲癇診斷（resolved）：

--完全無發(fā)作10年以上，并停用AEDs五年

--年齡依賴的癲癇綜合征患者，年齡超過適用年齡該概念與傳統(tǒng)認為的“緩解（remission）”和“治愈（cure）”不同(Fisheretal,2014年4月14日)癲癇治療新方向抗發(fā)作藥物（antiseizuredrugs，ASDs）的臨床前評估抗癲癇產生治療：antiepileptogenic

treatment,AEGFrenchJ,Epilepsia,2013LoscherW,etal,Naturereviewsdrugdiscovery,2013不同ASDs在不同類型發(fā)作的療效

—專家意見FrenchJ，etal,Epilepsia,2013CBZ、VPA分別是全面性發(fā)作和部分性發(fā)作療效最好的藥物，但考慮到藥物副作用，這兩種藥物并不是這些專家的首選藥。因此，藥物療效并不總是影響藥物選擇的首要因素,需考慮藥物的耐受性及安全性。新的治療方向--抗癲癇產生治療（antiepileptogenic

therapy，AEG）AEG：抗癲癇產生，可望預防癲癇的發(fā)生或改善疾病的進展過程現在所使用的藥物均為抗癲癇發(fā)作藥物（antiseizuredrugs，ASDs），并無抗癲癇產生的作用，因此，前期研究顯示ASDs無預防作用。AEG包括

首次發(fā)作前的AEG治療（presymptomaticAEGtreatment）

--預防

首次發(fā)作后的AEG治療（postpresentationAEGtreatment）

--疾病改善(diseasemodify)FrenchJ，etal,Epilepsia,2013首次發(fā)作前的AEG治療（presymptomaticAEGtreatment）已知的癲癇發(fā)作的危險因素的患者可接受AEG治療：

外傷、卒中、CNS感染、顱腦腫瘤等另外，一些遺傳相關的患者也是潛在的AEG治療的對象，如通過基因檢測發(fā)現兒童失神發(fā)作的危險個體抗炎、免疫治療預防炎癥相關、免疫介導的癲癇首次發(fā)作后的AEG治療（postpresentationAEGtreatment）可減輕疾病的嚴重程度首次無誘因發(fā)作后，52.3%的患者被診斷為癲癇。（可能受益于AEG治療的患者）FrenchJ，etal,Epilepsia,2013AEG治療時機FrenchJ，etal,Epilepsia,2013其他新方向網絡藥物學（networkpharmacology）針對特定發(fā)作或癲癇類型的AEDs針對耐藥性產生機制的AEDs針對主要合并癥的AEDs副作用更少的AEDsLoscherW,etal,Naturereviewsdrugdiscovery,20132014ILAE癲癇新定義癲癇治療新方向癲癇的藥物治療全科醫(yī)生：新診斷癲癇初級癲癇中心：視頻EEG診斷：癲癇或非癲癇癲癇類型：全面性或部分性優(yōu)化藥物治療部分性癲癇：病因（癲癇灶定位）考慮手術（利弊分析）無癲癇發(fā)作（60%）轉診高級癲癇中心：術前評估臨床試驗綜合全面癲癇管理難治性癲癇（20-30%）非癲癇性發(fā)作早期手術一線/二線藥物發(fā)作未控制（40%）癲癇的治療流程StephanUSchuele,HansOLüders.

LancetNeurol2008.如何選用AEDs？個體化用藥發(fā)作類型AEDs的療效、耐受性、副作用性別既往用藥情況合并癥合并用藥費用2013ILAE2013ILAE抗癲癇藥物單藥治療療效證據更新2012NICE指南癲癇藥物治療的臨床指南2013ILAE抗癲癇藥物單藥治療療效證據更新GlauserTetal,Epilepsia,2013CBZ，PHT，LEV,ZNS已被證實起始單藥治療成人新診斷的或是未經治療的部分起源的癲癇發(fā)作有效。（A級）VPA起始單藥治療成人新診斷的或是未經治療的部分起源的癲癇發(fā)作很可能有效。（B級）GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB（C級）CZP,PRM（D級）成人（16-60歲）部分性發(fā)作起始的癲癇GlauserTetal,Epilepsia,2013OXC的論證仍舊比較充分，被證實起始單藥治療兒童新診斷的或是未經治療的部分起源的癲癇發(fā)作療效與耐受性好。（A級）尚無充分論證證明起始單藥治療兒童新診斷的或是未經治療的部分起源的癲癇發(fā)作可能有效的AEDs。CBZ,PB,PHT,TPM,VPA,VGB（氨乙烯酸）（C級）CLB（氧異安定）,CZP,LTG,ZNS（D級）BECTs:

CBZ,VPA(C級)

GBP,LEV,OXC,STM（D級）兒童（2-16歲）部分性發(fā)作起始的癲癇GlauserTetal,Epilepsia,2013BECTS結構神經網絡研究XiaoF，ZhouDetal..Journal

ofNeurolSci.

2014;336(1-2):171-9癇性放電對良性中央-顳區(qū)癲癇患兒(BECTS)腦白質纖維的影響B(tài)ECTS結構神經網絡研究DTI顯示BECTS患兒癇性放電在優(yōu)勢半球者白質結構損害范圍累及雙側大腦半球XiaoF，ZhouDetal..Journal

ofNeurolSci.

2014;336(1-2):171-9BECTS藥物治療Glauseretal..Epilepsia

2013;54(5):551-563

2013年ILAE首選用藥指南中BECTS無A級和B級證據用藥。丙戊酸和卡馬西平為C級用藥BECTS藥物治療Xiao,ZhouDetal..Seizure

2014;23(9):756-61

BECTS中低劑量的丙戊酸或低劑量左乙拉西坦單藥治療控制患者癲癇發(fā)作BECTS藥物治療隨訪18月癲癇發(fā)作控制隨訪18月腦電異?；謴蛢煞N藥物在控制癲癇發(fā)作上沒區(qū)別，但在控制腦電圖異常上低劑量丙戊酸優(yōu)于低劑量左乙拉西坦（P<0.05）GBP,LTG被證實起始單藥治療老年人新診斷的或是未經治療的部分起源的癲癇發(fā)作有效（A級）CBZ起始單藥治療老年人新診斷的或是未經治療的部分起源的癲癇發(fā)作可能有效。（C級）TPM,VPA（D級）老年人（＞60歲）部分性發(fā)作起始的癲癇GlauserTetal,Epilepsia,2013全面性發(fā)作成人全面強直陣攣發(fā)作：

CBZ,LTG,OXC,PBPHT,TPM,VPA(C級)

GBP,LEV,VGB(D級)兒童全面強直陣攣發(fā)作

CBZ,PB,PHT,TPM,VPA(C級)

OXC(D級)兒童失神癲癇

ESM,VPA（A級）

LTG（C級)青少年肌陣攣癲癇

TPM,VPA（D級）

全面性發(fā)作高級別證據較少！GlauserTetal,Epilepsia,2013限定日劑量（DDD，defineddailydose），是某一特定藥物為治療主要適應癥而設定的用于成人的平均日劑量(平均70公斤成人)。WHO根據臨床藥物應用情況，人為制定每日用藥劑量，并建議用DDD作為測量藥物利用的單位。DDD僅是一個標準化的單位而非反映出建議或處方的劑量，每個人的使用劑量常跟DDD不同，而必須根據每個人的特征(例如年齡、重量)跟藥物動力學的考慮。限定日劑量(DDD，defineddailydose)1.NICEclinicalguideline137;2.Nunes.VDetalBMJ2012;344:e281Antiepilepticdrug

DDD(mg)50%DDD(mg)卡馬西平1000500安定2010氯硝安定84加巴噴丁1800900拉科酰胺300150拉莫三嗪300150左乙拉西坦1500750奧卡西平1000500苯巴比妥10050苯妥英鈉300150普瑞巴林300150托吡酯300150丙戊酸鈉1500750Vigabatrin20001000唑尼沙胺200100WHO,WorldHealthOrganization:Neurologicaldisorders:publichealthchallenges:globalburdenofneurologicaldisorders.Availableat/mental_health/neurology/neurodiso/en/index.html2010AEDs的日治療費比較英國單位GBP中國單位RMB藥品名規(guī)格/數量價格DDD日治療費規(guī)格/數量價格DDD日治療費曲萊300mg/50片22.67900mg1.36300mg/50片225900mg13.50利必通100mg/56片4.02200mg0.1450mg/30片125200mg16.67得理多200mg/56片5.20600mg0.28200mg/30片31.3600mg3.13德巴金500mg/90片29.151000mg0.7500mg/30片911000mg6.7開浦蘭1000mg/60片47.212000mg1.57500mg/30片3202000mg42.671.NICEclinicalguideline137;2.Nunes.VDetalBMJ2012;344:e2813.MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency.Antiepileptics.2012..uk基于2012年09月的市場價格BrodieMJ,KwanP,etal.Neurology2012新診斷癲癇患者接受不同AEDs治療的預后情緒障礙，尤其是抑郁，在癲癇患者中普遍存在抑郁在癲癇患者中的總體患病率約20-55%局灶性癲癇，尤其累及顳葉時，更易伴發(fā)抑郁癲癇發(fā)作控制不佳者更易出現抑郁FiestKM，etal,Neurology,2013QuiskeAetal,EpilepsyBehav,2000KannerAMetal,BiolPsychiatry2003癲癇共患病的診治

----抑郁抑郁障礙對癲癇患者帶來的不良影響早期篩查、早期診治很重要！抑郁篩查量表的準確性在癲癇患者中可能受到影響

e.g.AEDs相關的副作用可能與抑郁癥狀重疊

癲癇患者的抑郁癥狀可能不典型快速、準確、針對性篩查量表癲癇伴抑郁的篩查量表NDDI-E:theNeurologicalDisordersDepressionInventoryforEpilepsy(NDDI-E)由Gilliam等開發(fā)的針對癲癇患者的神經系統(tǒng)疾病伴抑郁的快速篩查量表，經檢驗對于癲癇患者合并抑郁障礙的篩查行之有效僅6個問題，3分鐘內可完成，簡便易行，尤其適用于臨床事務繁忙的醫(yī)療機構中文版（C-NDDI-E）神經系統(tǒng)疾病伴抑郁量表（供癲癇患者使用）篩查工具以下問卷是為幫助您篩查抑郁而設計的，本問卷信息完全保密。您對本篩查工具所做出的回答會產生一個分數，在您完成問卷后可看到該分數。郵政編碼:性別:年齡:○小于21歲○21-35歲○36-50歲○51-65歲○大于65歲請根據您最近兩周（包括今天）的感覺，選出最符合您情況的選項：1.每件事情都很困難○總是/經?！鹩袝r○很少○從不2.我什么事情都做不好○總是/經?！鹩袝r○很少○從不3.有負罪感○總是/經?！鹩袝r○很少○從不4.我死了比活著更好○總是/經常○有時○很少○從不5.感到很沮喪、灰心喪氣○總是/經常○有時○很少○從不6.很難找到生活中的樂趣○總是/經?！鹩袝r○很少○從不Gilliam

F，KannerAetal，LancetNeurology，2006C-NDDI-E的信效度檢驗納入202例患者金標準MINI量表診斷54/202(26.7%)診斷為抑郁（MINI）該量表的信度較高，Cronbach’sα系數為0.825當得分>12時，敏感度92.6%，特異度79.7%，陽性預測值(PPV)為0.625，曲線下面積AUC

0.936(95%CI=0.903-0.968)。有效性高，能較準確地反映患者當前情緒狀態(tài)，適合于在有限的時間里對癲癇患者伴抑郁障礙的篩查。TongX,ZhouDetal,inpreparation治療依從性管理影響依從性的因素管理辦法：重視健康宣教，消除病恥