2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分享蛋白尿

威海衛(wèi)人民(rénmín)醫(yī)院谷祖華病例分享(fēnxiǎnɡ)-蛋白尿患者1例第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例(bìnglì)摘要黃某男性，80歲，退休，主訴：血糖升高20年,尿蛋白升高2月。

現(xiàn)病史：患者于20年前查血糖升高，具體不詳，診斷為“2型糖尿病”，口服“二甲雙胍”治療。8年前應(yīng)用胰島素（諾和靈30R）治療，偶爾查空腹血糖8-10mmol/l。2月前查尿蛋白3+，尿中可見泡沫(pàomò)，偶有雙下肢水腫，無頭暈、頭疼，無惡心、嘔吐，無乏力、納差，無發(fā)熱，無腰疼，未檢查及治療。

第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。既往(jìwǎnɡ)史及家族史既往(jìwǎnɡ)有“高血壓、冠心病”病史10余年，最高血壓170/100mmHg,口服“硝苯地平控釋片30mgbid、阿托伐他汀鈣片20mgqn、阿司匹林腸溶片0.1gqd、腦心通0.8gbid”治療。無糖尿病、高血壓家族史。1月前門診尿腎功：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白29.8mg/l,微量白蛋白1200mg/l,a1微球蛋白57.5mg/l。2年前曾查尿微量白蛋白64mg/l。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。體格檢查查體：T36.2℃，P78次／分，Rl7次／分，BP115／75mmHg，GFR103ml/min，體重100kg。神志清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型肥胖，兩肺未及啰音，心率78次/分，心律齊，各瓣膜(bànmó)聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未及，未聞及血管雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。入院(rùyuàn)診斷蛋白尿原因待查(dàichá)2型糖尿病腎??？2型糖尿病冠心病高血壓2級(jí)極高危第五頁(yè)，共三十二頁(yè)?；?yàn)(huàyàn)檢查血常規(guī)：正常；血凝正常；尿常規(guī)：潛血-，蛋白質(zhì)2+，葡萄糖2+；糞便常規(guī)（－）；肝腎(ɡānshèn)功+電解質(zhì)+心肌酶：葡萄糖8.7mmol/l,肌酐71umol/l,血脂：CHOL3.05mmol/LTG1.12mmol/LHDL-C1.12mmol/LLDL-C1.51mmol/L第六頁(yè)，共三十二頁(yè)?；?yàn)(huàyàn)檢查體液(tǐyè)免疫、抗O、RF、抗核抗體譜、血輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、CANCA、PANCA、抗腎小球基底膜抗體、PLA-2R、肝炎全項(xiàng)、TNI均陰性。尿腎功：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白44.2mg/l,微量白蛋白654mg/l,a1微球蛋白84.4mg/l,b2微球蛋白0.324mg/l,尿微量白蛋白肌酐比38.71mg/mmol。尿輕鏈k33.4mg/l,l18.7mg/l,輕鏈比值1.79。24h尿蛋白854mg。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。心電圖、超聲、眼底(yǎndǐ)心臟彩超：左室壁增厚，老年性主動(dòng)脈瓣退行性病變，左室舒張功能減低。心電圖：竇性心律，下壁心肌梗塞（時(shí)期未定）。腹部超聲：輕度脂肪肝，膽囊結(jié)石，雙腎彌漫性病變，雙腎多發(fā)囊腫。頸部血管超聲：雙頸動(dòng)脈硬化改變。雙下肢動(dòng)脈(dòngmài)超聲：雙下肢動(dòng)脈(dòngmài)硬化改變伴多發(fā)斑塊形成。眼底檢查：白內(nèi)障第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。腎小球性蛋白尿原發(fā)性腎小球疾病1.腎病綜合征2.急性鏈球菌感染(gǎnrǎn)后腎炎3.急進(jìn)性腎小球腎炎4.IgA腎病第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。腎小球性蛋白尿繼發(fā)性腎小球疾病1.狼瘡性腎炎(shènyán)；2.紫癜性腎炎；3.糖尿病腎??；4.高血壓腎病5.乙肝相關(guān)性腎炎；6.腎淀粉樣變第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。5.組織性蛋白尿主要指腎臟組織分泌的一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，及中毒、缺血、炎癥或腫瘤等病態(tài)(bìngtài)時(shí)，腎和尿路組織壞死釋放的結(jié)構(gòu)蛋白。如腎小球腎炎時(shí)尿中排出腎小球基膜抗原、腎小管刷狀緣抗原和各種酶；腫瘤時(shí)尿中可查到與腫瘤有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療(zhìliáo)原則生理性蛋白尿無須治療，去除誘因后，隨著時(shí)間的推移，可逐漸緩解。根據(jù)病理性蛋白尿病因、程度等不同，可采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方法。1、飲食治療，為防止過多的蛋白從尿中漏出，導(dǎo)致腎小管空泡變性，故應(yīng)攝入容易吸收和被利用的動(dòng)物蛋白(優(yōu)質(zhì)蛋白)。2、原發(fā)病治療，對(duì)各種繼發(fā)性蛋白尿應(yīng)積極治療原發(fā)病，如控制血糖、感染、高血壓，抗過敏治療等。3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)治療。4、激素治療，糖皮質(zhì)激素降尿蛋白的作用可能與免疫抑制和抗炎作用機(jī)制密切相關(guān)。首選藥物是強(qiáng)的松，分為大劑量口服和沖擊治療兩種方法。大劑量口服療法要堅(jiān)持(jiānchí)“首始要足，減量要慢，維持要長(zhǎng)”的原則。5、細(xì)胞毒性藥物治療，常與激素同時(shí)應(yīng)用，可以減少激素療程和用量，減少激素副作用發(fā)生。它能影響生物合成的不同環(huán)節(jié)，妨礙細(xì)胞分裂增殖，抑制免疫反應(yīng)，從而降低蛋白尿。主要用于治療腎病綜合征及狼瘡性腎炎等病。6、中藥治療，雷公藤能改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，并具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，從而阻止蛋白濾出。7、其他治療，抗凝、降脂治療對(duì)控制蛋白尿有一定的療效。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療(zhìliáo)1.鹽酸貝那普利10mgbid;2.阿司匹林腸溶片0.1gqd;3.阿托伐他汀鈣片20mgqn;4.黃葵膠囊(jiāonánɡ)2.5gtid,阿魏酸哌嗪片100mgtid,雙嘧達(dá)莫25mgtid;5.諾和靈30R早26u晚22U控制血糖第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。出院(chūyuàn)前復(fù)查尿腎功：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白9.12mg/l,微量白蛋白163mg/l,a1微球蛋白21.5mg/l,b2微球蛋白2.05mg/l,尿微量白蛋白肌酐比29.03mg/mmol。尿常規(guī)：潛血(qiánxuè)-，蛋白質(zhì)-，葡萄糖+-。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。出院(chūyuàn)診斷慢性(mànxìng)腎病2型糖尿病冠心病高血壓2級(jí)極高危白內(nèi)障第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。討論(tǎolùn)1.本例患者尿蛋白升高原因，糖尿病腎?。扛哐獕耗I??？無眼底改變，是否可診斷？2.慢性(mànxìng)腎病診斷是否合理？第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。討論(tǎolùn)1.(ACEI）與(ARB)哪類藥物將尿蛋白治療效果更好。常用(chánɡyònɡ)：洛汀新，安博維，代文。2.雷公藤效果？3.老年腎病：血糖、血壓控制指標(biāo)。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。

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