眼外肌麻痹的診斷思路

眼外肌麻痹的診斷思路第1頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼球運動相關(guān)結(jié)構(gòu)

1、側(cè)視中樞：---眼球協(xié)調(diào)運動皮層、腦干旁展核（腦干頭端—垂直注視）2、腦干的內(nèi)側(cè)縱束（側(cè)視中樞—3、4、6N)3、動眼、滑車、外展神經(jīng)（核、周圍神經(jīng)）4、眼外肌第2頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五

一、眼球運動神經(jīng)的

解剖和生理第3頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼球運動神經(jīng)的解剖與生理第4頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五(一)眼球運動神經(jīng)

的解剖1.動眼神經(jīng)核位于中腦上丘水平，導(dǎo)水管周圍2.滑車神經(jīng)核位于中腦下丘水平，與動眼神經(jīng)核的外側(cè)核相連續(xù)3.外展神經(jīng)核位于腦橋被蓋部第5頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼神經(jīng)

從中腦引出—在大腦后動脈和小腦上動脈之間向前行—經(jīng)過天幕孔—在后床突外側(cè)—穿過硬腦膜—入海綿竇—經(jīng)眶上裂進入眼眶內(nèi)—分為二支：上支—上直肌、提上瞼肌,下支—內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌第6頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五滑車神經(jīng)

圍繞導(dǎo)水管行向背側(cè)—到對側(cè)—在下丘的下緣出腦干—圍繞中腦的外側(cè)方走向腹側(cè)—通過中腦和顳葉之間—穿過硬腦膜—進入海綿竇—經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)—支配上斜肌第7頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五外展神經(jīng)

在腦橋和延腦交界處出腦干—在腦橋與顳骨巖部錐體間走行（該段行程較長）—于后床突和顳骨巖部之間—穿過硬腦膜—入海綿竇的外側(cè)壁前行—經(jīng)眶上裂而入眶內(nèi)—支配外直肌第8頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼神經(jīng)外展神經(jīng)滑車神經(jīng)第9頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼外肌的神經(jīng)支配和功能

神經(jīng)支配肌肉主要作用輔助作用動眼神經(jīng)上直肌眼球向上內(nèi)收內(nèi)旋下直肌眼球向下內(nèi)收外旋內(nèi)直肌內(nèi)收無下斜肌向上外展外旋滑車神經(jīng)上斜肌向下外展內(nèi)旋外展神經(jīng)外直肌外展無

第10頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五二、眼球協(xié)同運動中樞控制眼球側(cè)視協(xié)同運動的神經(jīng)結(jié)構(gòu)1、大腦側(cè)視中樞--額中回后部8區(qū)2、腦橋旁展核3、內(nèi)側(cè)縱束控制眼球垂直協(xié)同運動的神經(jīng)結(jié)構(gòu)

四疊體或其附近的核第11頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五大腦側(cè)視中樞大腦額中回后部為眼球隨意協(xié)同運動的控制中樞發(fā)出的纖維下行至腦干交叉至對側(cè)，支配對側(cè)腦干的側(cè)視協(xié)同運動中樞第12頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五腦干外展旁核外展神經(jīng)核附近。該中樞通過內(nèi)側(cè)縱束將支配同側(cè)外直肌的神經(jīng)核與對側(cè)內(nèi)直肌的神經(jīng)核互相聯(lián)系皮層側(cè)視中樞（外展旁核）外展內(nèi)收第13頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五內(nèi)側(cè)縱束位于腦干背側(cè)近中線處。將眼外肌的各個神經(jīng)核互相聯(lián)系，且接受來自前庭神經(jīng)核的纖維第14頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼球協(xié)調(diào)運動的神經(jīng)支配

中央前回8區(qū)

對側(cè)旁展核對側(cè)外展核同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束對側(cè)外直肌同側(cè)內(nèi)直肌第15頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五兩眼垂直性

協(xié)同運動中樞

位于四疊體或其附近的核Adamsfigure14-2p276第16頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼球活動障礙的類型

和病變部位鑒別第17頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五1、核上性眼肌麻痹

為眼外肌協(xié)同運動麻痹，兩眼不能同時偏向一側(cè)，同時向上，向下；聚合或回到中央。但兩眼的作用仍然是平衡的，不產(chǎn)生復(fù)視。病變在大腦皮層的側(cè)視中樞或腦干的旁展核。第18頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五大腦側(cè)視中樞病變表現(xiàn)刺激性病變—兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)動破壞性病變—兩眼注視病灶側(cè)（偏癱對側(cè)）第19頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五腦橋側(cè)視中樞病變不能隨意向病灶側(cè)凝視，兩眼注視偏癱側(cè)（病灶對側(cè)）多伴有同側(cè)外展神經(jīng)麻痹可同時損害錐體束而發(fā)生對側(cè)偏癱第20頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五皮質(zhì)和橋腦導(dǎo)致的眼球同向偏斜8區(qū)刺激8區(qū)破壞注視癱瘓側(cè)病灶對側(cè)注視癱瘓對側(cè)病灶側(cè)橋腦破壞注視癱瘓側(cè)病灶對側(cè)第21頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五核上性眼肌麻痹的病因急性額葉病變--最常見的為腦卒中—凝視麻痹深部腦病變（如丘腦出血）第22頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五兩眼同向垂直運動障礙

垂直注視麻痹可伴有瞳孔對光反應(yīng)消失、兩眼幅輳消失（Parinaud癥群）常見于松果體和四疊體腫瘤垂直性協(xié)同運動麻痹時玩偶眼現(xiàn)象可以存在第23頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyMidbraininfarctionandhemorrhageMidbrainregiontumor(e.g.,pinealoma)AdvancedhydrocephaluswiththirdventricularenlargementProgressivesupranuclearpalsyParkinsondiseaseLewybodydisease第24頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyCorticalbasalganglionicdegenerationWhipplediseaseMetaboliticdiseasesofchildhood(Niemann-PickC,Gaucher,Tay-Sachs,etc.)Anycauseofbilateralinternuclearpalsy(e.g.,multiplesclerosis)第25頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼危象上丘的刺激性病變引起與垂直性協(xié)同運動麻痹相反，兩眼仰視肌痙攣，此時兩眼陣攣性地向上仰視，持續(xù)數(shù)秒以至數(shù)小時瞳孔可以擴大和固定，并可伴以頸后仰、強迫性奔跑、幻覺和其他精神異?？梢娪谀X炎后震顫麻痹綜合征的晚期或因服用酚噻嗪類藥物引起第26頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五會聚運動麻痹病變位于中腦，埃-魏氏核尾部損害所致側(cè)視運動正常（非內(nèi)直肌麻痹）瞳孔收縮喪失（會聚反應(yīng)與瞳孔括約肌均由埃-魏氏核管理）一眼的視力障礙而缺乏強迫兩眼物象合一的要求、嚴重近視、疲勞，甚至某些神經(jīng)癥患者也可有會聚運動障礙第27頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五2、核間性眼肌麻痹

由于內(nèi)側(cè)縱束病變而產(chǎn)生不完整的凝視癱瘓核間性眼肌麻痹：雙眼能輻輳，但水平側(cè)視時不能內(nèi)收，外展眼出現(xiàn)單眼眼震。一個半綜合征：一只眼水平方向活動消失，另一眼不能內(nèi)收靠邊眼：兩眼外展位，但輻輳活動仍存在。分離性斜眼：患側(cè)眼向內(nèi)向下，健側(cè)眼向外向上。第28頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五前核間型旁展核至對側(cè)動眼N核的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維病變。向病側(cè)注視時：對側(cè)眼球不能內(nèi)收

但輻輳正常。同側(cè)眼球可以外展（可伴有眼震）第29頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五后核間型旁展核至同側(cè)外展N核的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維病變。向病側(cè)注視時：同側(cè)眼球不能外展但反射刺激可有外展動作。對側(cè)眼球可以內(nèi)收第30頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五一個半綜合征外展神經(jīng)旁核受損，同時累及對側(cè)已交叉過來的支配同側(cè)動眼神經(jīng)的內(nèi)側(cè)縱束向病灶側(cè)注視時

同側(cè)眼球不能外展、不能內(nèi)收對側(cè)眼球不能內(nèi)收可以外展第31頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五核間性眼肌麻痹的病因多發(fā)性硬化——腦干多灶性脫髓鞘斑塊腦干腦炎腦干腔隙性梗死第32頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五3、核性和核下性眼肌麻痹

共同特點：相應(yīng)神經(jīng)支配的眼外肌運動障礙和復(fù)視動眼，滑車，外展神經(jīng)核的病變。多為雙側(cè)性，常伴鄰近腦干結(jié)構(gòu)的損害動眼神經(jīng)核病變常為不完全性動眼，滑車，外展神經(jīng)根的病變一般多為完全性的損害第33頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼神經(jīng)核性與核下性損害的鑒別動眼神經(jīng)核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常雙側(cè)常單側(cè)瞳孔括約肌常不影響常影響眼輪匝肌輕度麻痹無腦干的表現(xiàn)有無第34頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼肌麻痹和復(fù)視同向性--虛象位于患眼同側(cè)（外直?。┙徊嫘?-虛象位于患眼對側(cè)（內(nèi)直?。﹩窝蹚?fù)視--眼部疾病第35頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點

1、眼瞼下垂2、眼球向內(nèi)、上、下活動不能3、交叉性復(fù)視4、該側(cè)眼球外展位5、瞳孔擴大，對光和調(diào)節(jié)反射消失。第36頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點動眼神經(jīng)麻痹可以是部分性的，表現(xiàn)為眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼內(nèi)肌正常僅眼內(nèi)肌障礙--瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)減退或消失，眼外肌正常動眼神經(jīng)核性損傷常為部分性、雙側(cè)性動眼神經(jīng)自核至眶上裂這一段，其纖維緊聚一起，受損時常為完全性麻痹進入眼眶內(nèi)后，動眼神經(jīng)的末梢部份分散支配各眼肌，因此受損時常引起不完全麻痹第37頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五第38頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五動眼神經(jīng)麻痹的常見病因中腦缺血性病變和炎癥，常為雙側(cè)和不完全性動眼麻痹，多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹動脈瘤——頸內(nèi)動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)產(chǎn)生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見，瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹第39頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthethirdnerveNuclearandintramedullary(fasciular)InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernickedisease第40頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthethirdnerveRadicular(subarachnoidspaceandtentorialedge)Aneurysm(posteriorcommunicatingorbasilar)Meningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)DiabeticinfarctionTumorRaisedintracranialpressure(horizontalshiftandherniationofmedialtemporallobe,hydrocephalus)第41頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthethirdnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

DiabeticinfarctionofnerveAneurysmofinternalcarotidarteryCarotid-cavernousfistulaCavernousthrombosis(septicandbland)Tumor(pituitary,meningioma,nasopharyngealcarcinoma,metastasis)PituitaryapoplexySphenoidsinusitisandmucoceleHerpeszosterTolosa-HuntsyndromeMacroglobulinemia-hyperviscosity第42頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthethirdnerveOrbitTraumaFungalinfection(mucormycosis,etc)TumorandgranulomaUncertainlocalizationMigrainePostinfectious第43頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五滑車神經(jīng)麻痹的臨床特點向下看困難除上視外，各向均有復(fù)視平視時，患側(cè)眼球位置稍偏上患眼內(nèi)收時，眼球位置稍偏上頭部歪向患側(cè)時，患側(cè)眼球位置更偏上頭部歪向?qū)?cè)肩部，使患側(cè)眼球位置得以改善第44頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthefourthnerveNuclearandintramedullary(fascicular)MedbrainhemorrhageandinfarctionTumorArteriovenousmalformationDemyelinationRadicular(subarachnoidspace)Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc)HydrocephalusPseudotumorcerebriandincreasedintracranialpressureMastoiditisMeningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)Raisedintracranialpressure第45頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthefourthnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureTumorTolosa-HuntsyndromeInternalcarotidaneurysmHerpeszosterDiabericinfarctionOrbitTraumaTumorandgranuloma第46頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五外展神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)特點眼球外展不能眼球內(nèi)斜同向性復(fù)視頭部常轉(zhuǎn)向病側(cè)第47頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五外展神經(jīng)麻痹的常見病因巖尖綜合征顳骨巖部尖端病變損害外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支多為中耳炎繼發(fā)顳骨巖部骨炎引起出現(xiàn)外直肌麻痹、三叉神經(jīng)眼支區(qū)域感覺減退及角膜反射消失Ｘ線攝片可見顳骨巖尖骨質(zhì)破壞第48頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五外展神經(jīng)麻痹的常見病因橋腦腫瘤及缺血性病變巖骨尖骨折顱底轉(zhuǎn)移性腫瘤，如鼻咽癌等維生素B1缺乏癥——外展麻痹，伴共濟失調(diào)、精神癥狀顱內(nèi)壓增高——雙側(cè)外展麻痹第49頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthesixthnerveNuclear(characterizedbygazepalsy)andintramedullary(fascicular)MobiussyndromeWernickesyndromeDdmyelinationTumorLupusRadicular(subarachnoid)AneurysmTraumaMeningitisTumor(clivus,fifth-andeighth-nerveschwannoma,meningioma第50頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthesixthnervePetrousInfectionofmastoidandpetrousboneThrombosisofinferiorpetrosalveinTraumaCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

Carotidaneurysm

CavernoussinusthrombosisTumor(pituitary,nasopharyneal,meningiom)Tolosa-HuntsyndromeDiabericinfarctionHerpeszoster第51頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五LesionofthesixthnerveOrbitTumorandgranulomaUncertainlocalizationMigraineViralandpostviralTransientinnewborns第52頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五多眼球運動神經(jīng)損害的病因眶上裂綜合征眶尖綜合征海綿竇綜合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性腦膜炎，眼眶蜂窩組織炎，腦干腦炎，白喉、腮腺炎并發(fā)，灰髓炎，格林-巴利綜合征，F(xiàn)isher綜合征，顳動脈炎第53頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五trochlearn.動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌腳間窩(中腦)動眼N核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經(jīng)外直肌

海綿竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核Abducentn.展N核橋延溝(內(nèi))ⅢⅣⅥOculomotorn.動眼N副核第54頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眼肌麻痹的各種綜合征的顱神經(jīng)損害范圍

臨床綜合征損害的顱神經(jīng)眶尖綜合征Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

眶上裂綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1前海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

中海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2后海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2、3

巖尖綜合征Ⅵ、Ⅴ1第55頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眶上裂綜合征引起ⅢⅣⅥⅤ1損害與海綿竇綜合征類似，但Ⅵ早期受損X線片可見眶上裂骨質(zhì)破壞或增生原因外傷、骨折、出血、眶上裂處動脈內(nèi)膜破裂形成的動脈瘤炎癥—特異性（結(jié)核或梅毒）、非特異性（鼻竇炎）引起的眶上裂骨膜炎腫瘤—眼眶骨骼、腦膜、垂體及眶上裂近處腦組織的腫瘤第56頁，共65頁，2022年，5月20日，17點22分，星期五眶尖綜合征視神經(jīng)孔位于眶上裂內(nèi)側(cè)，兩者極為接近，特別在眶尖處眶尖病變（常見的為炎癥及腫瘤）除了有眶上裂綜合征的表現(xiàn)外，尚有視神經(jīng)損害的癥狀，并常伴有眼球突出第57頁，共65頁，2022年，5月20日，17點2