臨床流行病學(xué)-病因?qū)W研究與評(píng)價(jià)

病因?qū)W研究與評(píng)價(jià)授課內(nèi)容病因的基本概念病因的確定方法病因研究的設(shè)計(jì)和分析病因研究的評(píng)價(jià)和利用（一）病因概念：導(dǎo)致疾病發(fā)生的始動(dòng)因素意義：診斷、預(yù)防、治療的基礎(chǔ)單因（一因一果）：傳染病、中毒多因（一因多果，一果多因，多因多果）：慢性疾病了解一個(gè)病因組可顯著預(yù)防或控制疾病充分病因=必要病因+補(bǔ)充病因例如：肝癌的病因內(nèi)因、乙肝感染、黃曲霉素、水污染內(nèi)因、乙肝感染、酗酒內(nèi)因、黃曲霉素、丙肝感染必要病因：內(nèi)因補(bǔ)充病因：乙肝感染、黃曲霉素、水污染、酗酒、丙肝感染（二）病因組分（三）直接和間接病因新胂凡納明治療梅毒引起黃疸的病因?qū)W研究不潔注射器藥物引起混入病人血清乙性肝炎病毒引起（四）危險(xiǎn)因素概念：受其暴露后患病危險(xiǎn)性增加的因素意義：可為病因，也可不是病因，僅為伴隨因素因果關(guān)系較難確定，如吸煙是冠心病的危險(xiǎn)因素，但對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)，并非吸煙者100%患冠心病準(zhǔn)確性和重復(fù)性因具體危險(xiǎn)因素而異但有一定的預(yù)防效果（五）交互作用正交互（增效）作用結(jié)果大于各因素單獨(dú)作用負(fù)交互（拮抗）作用結(jié)果小于各因素單獨(dú)作用效應(yīng)修飾聯(lián)系強(qiáng)度隨第三變量的增減而發(fā)生改變（六）標(biāo)化死亡比

（standardizedmortalityratios,SMR）SMR=100實(shí)際死亡例數(shù)/期望死亡例數(shù)期望死亡例數(shù)=觀察人數(shù)年標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率優(yōu)點(diǎn)：適用于觀察不能立即計(jì)算死亡概率的研究（前瞻性研究、無(wú)合適對(duì)照組）缺點(diǎn)：兩組SMR相等不意味死亡規(guī)律相等（七）比例死亡比

（proportionalmortalityratios,PMR）PMR=100%(觀察組某原因死亡數(shù)/觀察人數(shù)總死亡數(shù))/(對(duì)照組某原因死亡數(shù)/對(duì)照人數(shù)總死亡數(shù))優(yōu)點(diǎn)：適用于人口統(tǒng)計(jì)資料和死亡統(tǒng)計(jì)資料不全的研究，當(dāng)兩組死亡率相等時(shí)，PMR=SMR缺點(diǎn)：不能計(jì)算死亡率（一）確定病因的步驟解釋結(jié)果有聯(lián)系有無(wú)有可能不可能有原因無(wú)選擇測(cè)量偏倚機(jī)遇混雜（二）確立因果關(guān)系的要素先因后果聯(lián)系強(qiáng)度劑量-效應(yīng)關(guān)系反證法一致性、合理性和特異性類比（一）方案選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)成組病例研究現(xiàn)況調(diào)查病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照1.成組病例研究(caseseries)優(yōu)點(diǎn)對(duì)認(rèn)識(shí)罕見(jiàn)并或新出現(xiàn)疾病有益為研究提供有關(guān)線索與假使缺點(diǎn)屬于描述性研究無(wú)對(duì)照，論證強(qiáng)度最低2.現(xiàn)況調(diào)查

(cross-sectionalstudy)研究目標(biāo)人群普查或抽樣研究對(duì)象有暴露有病無(wú)暴露有病有暴露無(wú)病無(wú)暴露無(wú)病優(yōu)點(diǎn)研究疾病或事件發(fā)生率及其暴露狀況不產(chǎn)生選擇偏倚主要用于診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)為病因提供粗線條的線索缺點(diǎn)無(wú)時(shí)序證據(jù),因果關(guān)系不清2.現(xiàn)況調(diào)查

(cross-sectionalstudy)樣本大小（均數(shù)）公式：N=(s/d)2例如：欲調(diào)查1歲嬰兒血紅蛋白含量，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)差為35g/L，希望誤差不超過(guò)5g/L，并定=0.05，問(wèn)需要調(diào)查多少樣本？解：=0.05,=1.96,s=35,d=5,代入公式N=(s/d)2=(1.9635/5)2=188所以需要調(diào)查190人左右。樣本大?。剩┕剑篘=2pq/d2例如：欲研究乙肝病毒的母嬰傳播，調(diào)查新生兒該病毒宮內(nèi)感染率，文獻(xiàn)報(bào)道其感染率為16%，希望誤差為p的20%，問(wèn)需要調(diào)查多少樣本？解：=0.05,=1.96,p=16%,q=1-p=84%,d=p20%=3.2%,代入公式N=2pq/d2=1.962

0.160.84/0.0322=504.21所以需要調(diào)查500人左右。研究對(duì)象暴露無(wú)暴露暴露無(wú)暴露3.病例對(duì)照研究(case-controlstudy)病例組對(duì)照組優(yōu)點(diǎn)樣本量小，適用于潛伏期長(zhǎng)的疾病用于病因/危險(xiǎn)因素、預(yù)后/預(yù)后因素、防治/效果等研究缺點(diǎn)由果推因，屬于回顧性研究不是隨機(jī)化、不能計(jì)算發(fā)病率，OR估算RR3.病例對(duì)照研究(case-controlstudy)分析方法（不配對(duì)）a非暴露暴露bcda+bc+da+cb+dN疾病組對(duì)照組合計(jì)合計(jì)1.優(yōu)勢(shì)比(OR)=(a/c)/(b/d)=ad/bc2.校正卡方檢驗(yàn)3.95%可信限（上、下限）例如71不飲酒飲酒52294812377100100200梗死組對(duì)照組合計(jì)合計(jì)1.優(yōu)勢(shì)比(OR)=(a/c)/(b/d)=ad/bc=2.262.校正卡方檢驗(yàn)X2=6.843.95%可信限（上、下限）為1.23~4.16飲酒和心肌梗死的關(guān)系分析方法（1:1配對(duì)）非暴露暴露rtsu暴露非暴露1.優(yōu)勢(shì)比(OR)=s/t2.校正卡方檢驗(yàn)X2=(s-t-1)2/(s+t)3.95%可信限（上、下限）對(duì)照病例分析方法（1:2配對(duì)）r-+suvtw+++---1.優(yōu)勢(shì)比(OR)=(s+2t)/(2u+v)2.校正卡方檢驗(yàn)3.95%可信限（上、下限）對(duì)照病例請(qǐng)教統(tǒng)計(jì)老師復(fù)雜統(tǒng)計(jì)分析請(qǐng)教統(tǒng)計(jì)老師，利用計(jì)算機(jī)運(yùn)算分層法（消除混雜因素）劑量效應(yīng)梯度多變量分析（多元回歸、Logistic回歸法）研究對(duì)象發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病4.隊(duì)列研究(cohortstudy)暴露組未暴露組研究目標(biāo)人群觀察期優(yōu)點(diǎn)前瞻性研究不易有回憶性偏倚可計(jì)算發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）缺點(diǎn)樣本量要求大，周期長(zhǎng)、不是隨機(jī)化失訪偏倚4.隊(duì)列研究(cohortstudy)分析方法a非暴露暴露-c-a/Py1Py0r-Py發(fā)病組不發(fā)病組人年合計(jì)發(fā)病率Py1c/Py0r/Py暴露組發(fā)病率p1=a/Py1非暴露組發(fā)病率p0=c/Py0總計(jì)人群發(fā)病率p=r/Py相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=p1/p0超額危險(xiǎn)度(RD)=p1-p0

歸因危險(xiǎn)度(ARe)=(p1-p0)/p1人群超額危險(xiǎn)度(PRD)=p-p0人群歸因危險(xiǎn)度(PAR)=(p-p0)/p分析方法5.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials)有效無(wú)效有效無(wú)效隨機(jī)化分配符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象試驗(yàn)措施對(duì)照措施對(duì)照組試驗(yàn)組優(yōu)點(diǎn)試驗(yàn)性、前瞻性研究，最有力缺點(diǎn)主要用于治療、預(yù)防的因果研究用于病因研究不大可行5.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials)（一）研究結(jié)果的真實(shí)性主要標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)立對(duì)照機(jī)遇與偏倚的防止隨訪情況次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)序問(wèn)題劑量效應(yīng)梯度（二）研究結(jié)果的評(píng)價(jià)(1)哪種研究方法（5種）？因果關(guān)系強(qiáng)度（RR或OR）？結(jié)論重復(fù)性如何？因果關(guān)系的時(shí)序性如何（暴露—發(fā)?。坑蟹駝┝?效應(yīng)梯度？（二）研究結(jié)果的評(píng)價(jià)(2)有否流行病