臨床流行病學(xué)-病因?qū)W研究與評價

病因?qū)W研究與評價授課內(nèi)容病因的基本概念病因的確定方法病因研究的設(shè)計和分析病因研究的評價和利用（一）病因概念：導(dǎo)致疾病發(fā)生的始動因素意義：診斷、預(yù)防、治療的基礎(chǔ)單因（一因一果）：傳染病、中毒多因（一因多果，一果多因，多因多果）：慢性疾病了解一個病因組可顯著預(yù)防或控制疾病充分病因=必要病因+補充病因例如：肝癌的病因內(nèi)因、乙肝感染、黃曲霉素、水污染內(nèi)因、乙肝感染、酗酒內(nèi)因、黃曲霉素、丙肝感染必要病因：內(nèi)因補充病因：乙肝感染、黃曲霉素、水污染、酗酒、丙肝感染（二）病因組分（三）直接和間接病因新胂凡納明治療梅毒引起黃疸的病因?qū)W研究不潔注射器藥物引起混入病人血清乙性肝炎病毒引起（四）危險因素概念：受其暴露后患病危險性增加的因素意義：可為病因，也可不是病因，僅為伴隨因素因果關(guān)系較難確定，如吸煙是冠心病的危險因素，但對個體來說，并非吸煙者100%患冠心病準(zhǔn)確性和重復(fù)性因具體危險因素而異但有一定的預(yù)防效果（五）交互作用正交互（增效）作用結(jié)果大于各因素單獨作用負(fù)交互（拮抗）作用結(jié)果小于各因素單獨作用效應(yīng)修飾聯(lián)系強度隨第三變量的增減而發(fā)生改變（六）標(biāo)化死亡比

（standardizedmortalityratios,SMR）SMR=100實際死亡例數(shù)/期望死亡例數(shù)期望死亡例數(shù)=觀察人數(shù)年標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率優(yōu)點：適用于觀察不能立即計算死亡概率的研究（前瞻性研究、無合適對照組）缺點：兩組SMR相等不意味死亡規(guī)律相等（七）比例死亡比

（proportionalmortalityratios,PMR）PMR=100%(觀察組某原因死亡數(shù)/觀察人數(shù)總死亡數(shù))/(對照組某原因死亡數(shù)/對照人數(shù)總死亡數(shù))優(yōu)點：適用于人口統(tǒng)計資料和死亡統(tǒng)計資料不全的研究，當(dāng)兩組死亡率相等時，PMR=SMR缺點：不能計算死亡率（一）確定病因的步驟解釋結(jié)果有聯(lián)系有無有可能不可能有原因無選擇測量偏倚機遇混雜（二）確立因果關(guān)系的要素先因后果聯(lián)系強度劑量-效應(yīng)關(guān)系反證法一致性、合理性和特異性類比（一）方案選擇及其優(yōu)缺點成組病例研究現(xiàn)況調(diào)查病例對照研究隊列研究隨機對照1.成組病例研究(caseseries)優(yōu)點對認(rèn)識罕見并或新出現(xiàn)疾病有益為研究提供有關(guān)線索與假使缺點屬于描述性研究無對照，論證強度最低2.現(xiàn)況調(diào)查

(cross-sectionalstudy)研究目標(biāo)人群普查或抽樣研究對象有暴露有病無暴露有病有暴露無病無暴露無病優(yōu)點研究疾病或事件發(fā)生率及其暴露狀況不產(chǎn)生選擇偏倚主要用于診斷試驗評價為病因提供粗線條的線索缺點無時序證據(jù),因果關(guān)系不清2.現(xiàn)況調(diào)查

(cross-sectionalstudy)樣本大?。ň鶖?shù)）公式：N=(s/d)2例如：欲調(diào)查1歲嬰兒血紅蛋白含量，根據(jù)以往經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)差為35g/L，希望誤差不超過5g/L，并定=0.05，問需要調(diào)查多少樣本？解：=0.05,=1.96,s=35,d=5,代入公式N=(s/d)2=(1.9635/5)2=188所以需要調(diào)查190人左右。樣本大?。剩┕剑篘=2pq/d2例如：欲研究乙肝病毒的母嬰傳播，調(diào)查新生兒該病毒宮內(nèi)感染率，文獻報道其感染率為16%，希望誤差為p的20%，問需要調(diào)查多少樣本？解：=0.05,=1.96,p=16%,q=1-p=84%,d=p20%=3.2%,代入公式N=2pq/d2=1.962

0.160.84/0.0322=504.21所以需要調(diào)查500人左右。研究對象暴露無暴露暴露無暴露3.病例對照研究(case-controlstudy)病例組對照組優(yōu)點樣本量小，適用于潛伏期長的疾病用于病因/危險因素、預(yù)后/預(yù)后因素、防治/效果等研究缺點由果推因，屬于回顧性研究不是隨機化、不能計算發(fā)病率，OR估算RR3.病例對照研究(case-controlstudy)分析方法（不配對）a非暴露暴露bcda+bc+da+cb+dN疾病組對照組合計合計1.優(yōu)勢比(OR)=(a/c)/(b/d)=ad/bc2.校正卡方檢驗3.95%可信限（上、下限）例如71不飲酒飲酒52294812377100100200梗死組對照組合計合計1.優(yōu)勢比(OR)=(a/c)/(b/d)=ad/bc=2.262.校正卡方檢驗X2=6.843.95%可信限（上、下限）為1.23~4.16飲酒和心肌梗死的關(guān)系分析方法（1:1配對）非暴露暴露rtsu暴露非暴露1.優(yōu)勢比(OR)=s/t2.校正卡方檢驗X2=(s-t-1)2/(s+t)3.95%可信限（上、下限）對照病例分析方法（1:2配對）r-+suvtw+++---1.優(yōu)勢比(OR)=(s+2t)/(2u+v)2.校正卡方檢驗3.95%可信限（上、下限）對照病例請教統(tǒng)計老師復(fù)雜統(tǒng)計分析請教統(tǒng)計老師，利用計算機運算分層法（消除混雜因素）劑量效應(yīng)梯度多變量分析（多元回歸、Logistic回歸法）研究對象發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病4.隊列研究(cohortstudy)暴露組未暴露組研究目標(biāo)人群觀察期優(yōu)點前瞻性研究不易有回憶性偏倚可計算發(fā)病率和相對危險度（RR）缺點樣本量要求大，周期長、不是隨機化失訪偏倚4.隊列研究(cohortstudy)分析方法a非暴露暴露-c-a/Py1Py0r-Py發(fā)病組不發(fā)病組人年合計發(fā)病率Py1c/Py0r/Py暴露組發(fā)病率p1=a/Py1非暴露組發(fā)病率p0=c/Py0總計人群發(fā)病率p=r/Py相對危險度(RR)=p1/p0超額危險度(RD)=p1-p0

歸因危險度(ARe)=(p1-p0)/p1人群超額危險度(PRD)=p-p0人群歸因危險度(PAR)=(p-p0)/p分析方法5.隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials)有效無效有效無效隨機化分配符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象試驗措施對照措施對照組試驗組優(yōu)點試驗性、前瞻性研究，最有力缺點主要用于治療、預(yù)防的因果研究用于病因研究不大可行5.隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials)（一）研究結(jié)果的真實性主要標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)立對照機遇與偏倚的防止隨訪情況次要標(biāo)準(zhǔn)時序問題劑量效應(yīng)梯度（二）研究結(jié)果的評價(1)哪種研究方法（5種）？因果關(guān)系強度（RR或OR）？結(jié)論重復(fù)性如何？因果關(guān)系的時序性如何（暴露—發(fā)?。?？有否劑量-效應(yīng)梯度？（二）研究結(jié)果的評價(2)有否流行病