兒童口腔醫(yī)學(xué)第七章-兒童牙外傷

兒童牙外傷DentalTraumain

Children

兒童口腔教研室

1主要內(nèi)容兒童牙外傷的概述及其分類兒童恒牙外傷乳牙外傷2教學(xué)要求掌握兒童牙外傷的分類（以李宏毅分類法為主）牙外傷的臨床檢查及注意事項兒童牙外傷的治療原則3

第一節(jié)兒童牙外傷的概述及其分類兒童牙外傷的發(fā)生和危害牙外傷及其支持組織損傷的臨床分類兒童牙齒和支持組織損傷的臨床檢查

4

牙齒外傷是指牙齒受到急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體硬組織，牙髓組織，牙周支持組織的損傷。什么叫牙外傷？5一、兒童牙外傷的發(fā)病情況和危害

乳牙外傷的發(fā)生和危害

恒牙外傷的發(fā)生和危害6乳牙外傷的發(fā)生和危害乳牙外傷發(fā)生多見于1-2歲兒童常發(fā)生挫入、脫出、唇舌向脫位及不完全脫出7乳牙外傷的發(fā)生和危害乳牙外傷危害考慮對繼承恒牙的影響及其影響程度誤吞、誤吸牙髓、牙周組織感染8乳牙外傷的發(fā)生和危害乳牙外傷危害乳牙外傷對發(fā)育中的恒牙胚的影響恒牙萌出異常牙冠部形成異常牙根部形成異常嚴(yán)重創(chuàng)傷甚至可使牙胚壞死，牙胚停止發(fā)育9恒牙外傷的發(fā)生和危害恒牙外傷的發(fā)生多見于7-9歲兒童；上前牙多見男孩高于女孩年輕恒牙常見牙齒松動、移位、脫出，成熟恒牙已發(fā)生折斷（冠折、根折）可伴有牙齒支持組織和牙齦黏膜組織損傷10恒牙外傷的發(fā)生和危害恒牙外傷的危害影響咀嚼功能影響美觀影響兒童身心發(fā)育年輕恒牙外傷預(yù)后難以確定，可能需要多學(xué)科會診11二、牙外傷及支持組織損傷的臨床分類Andreasen牙外傷分類法（2007年）牙體硬組織和牙髓組織損傷（Injuriestotheharddentaltissuesandthepulp）牙周組織損傷（Injuriestotheperiodontaltissues）支持骨組織損傷（

Injuriestothe

supportingbone)牙齦和口腔黏膜損傷（

Injuriestothegingivalororalmucosa)

12Andreasen分類-對牙齒硬組織和牙髓組織的損傷釉質(zhì)裂紋enamelinfraction牙釉質(zhì)折斷enamelfracture釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷（簡單冠折）enamel-dentinfracture（uncomplicatedcrownfracture）冠折露髓（復(fù)雜冠折）crownfracture

withpulpinvolving(complicatedcrownfracture)簡單冠根折uncomplicatedcrown-rootfracture復(fù)雜冠根折complicatedcrown-rootfracture根折rootfracture1314牙齒震蕩（concussion）亞脫位（subluxation）部分脫出（extrusiveluxation）側(cè)方移位（lateralluxation）挫入（intrusiveluxation）全脫出（avulsion）Andreasen分類-牙周組織的損傷15牙槽窩粉碎性骨折（comminutionofalveolarsocket）牙槽窩壁折斷（fractureofalveolarsocket）牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）頜骨骨折（fractureofmandibleormaxilla,jawfracture）Andreasen分類-支持骨組織損傷16牙齦或口腔黏膜撕裂（lacerationofgingivalororalmucosa）牙齦或口腔黏膜挫傷（contusionofgingivalororalmucosa

）牙齦或口腔黏膜擦傷（abrasionofgingivalororalmucosa

）Andreasen分類-牙齦或口腔黏膜損傷17牙齒折斷（fractureoftooth）釉質(zhì)折斷（fractureofenameloftoothonlyenamel

chipping

）冠折未露髓（fractureofcrownoftoothwithoutpulpinvolvement）冠折露髓（fractureofcrownoftoothwithpulpinvolvement）根折（fractureofrootoftooth）冠根折（fractureofcrownwithrootoftooth）多發(fā)性牙齒折斷（multiplefracturesofteeth）非特異性牙齒折斷（fractureoftooth,unspecified）

其他牙外傷分類-WHO牙齒及口腔疾病國際分類法（1992年）18牙齒震蕩（toothconcussion）牙齒折斷（fractureoftooth）牙齒移位（toothdisplacement）牙齒完全脫出（toothtotalextrusion）其他牙外傷分類-李宏毅牙外傷分類法☆19病史采集外傷發(fā)生的時間外傷發(fā)生的地點外傷如何發(fā)生外傷是否經(jīng)過初步處理以往是否有過牙外傷史三、兒童牙齒和支持組織損傷的臨床檢查20臨床檢查即刻臨床檢查外傷復(fù)查及其注意點三、兒童牙齒和支持組織損傷的臨床檢查21即刻臨床檢查牙齒完整性及顏色牙齦和口腔軟組織牙齒位置叩診和牙齒動度檢查牙髓活力測驗咬合檢查X-ray檢查三、兒童牙齒和支持組織損傷的臨床檢查22外傷復(fù)查及其注意點復(fù)查時間：1個月、3個月、6個月三、兒童牙齒和支持組織損傷的臨床檢查23外傷復(fù)查及其注意點復(fù)查時重點檢查項目牙齒修復(fù)體是否完整牙齒是否變色叩診和牙齒動度檢查牙髓感覺測驗復(fù)查咬合原有牙齦、牙周和口腔軟組織損傷的愈合情況，是否存在感染X-ray檢查三、兒童牙齒和支持組織損傷的臨床檢查24第二節(jié)兒童恒牙外傷的診斷和治療以Andreasen分類法為基礎(chǔ)介紹各類牙外傷的臨床表現(xiàn)和病理變化、診療原則和預(yù)后評估25一、釉質(zhì)裂紋和冠折臨床表現(xiàn)釉質(zhì)裂紋（enamelinfraction）釉質(zhì)折斷（enamelfracture）釉質(zhì)牙本質(zhì)折斷（enamel-dentalfracture）冠折露髓（crownfracturewithpulpexposure）2627釉質(zhì)裂紋和冠折治療原則釉質(zhì)裂紋簡單冠折（釉質(zhì)折斷、釉質(zhì)牙本質(zhì)折斷）僅釉質(zhì)折斷不影響美觀調(diào)磨，其他影響美觀進行修復(fù)28釉質(zhì)裂紋和冠折治療原則復(fù)雜冠折（冠折露髓）：牙髓暴露，常進行直接蓋髓術(shù)、冠髓切斷術(shù)、部分冠髓切斷術(shù)29樹脂修復(fù)術(shù)適用冠折影響美觀者恢復(fù)牙冠外形治療前治療后30活髓切斷+斷冠再黏結(jié)術(shù)31二、冠根折簡單冠根折

臨床表現(xiàn)涉及釉質(zhì)-牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)折斷牙冠折斷片常有松動，觸及牙冠或咀嚼時常有疼痛感，冷熱刺激可有不適感常伴有牙齦撕裂、齦溝溢血

3233二、冠根折簡單冠根折治療原則折斷間隔時間短，牙髓尚未感染的患牙，排齦止血后，如斷端牙冠完整可進行斷冠粘結(jié)術(shù)；如斷冠已丟失，可以光固化樹脂修復(fù)外形3435二、冠根折復(fù)雜冠根折

臨床表現(xiàn)橫折和縱劈36二、冠根折復(fù)雜冠根折

臨床表現(xiàn)復(fù)雜冠根折時，觸及牙冠或刺激患牙時，可有疼痛或/和牙齦出血，牙冠斷端有下垂時可引起咬合干擾出現(xiàn)咬合時疼痛37二、冠根折復(fù)雜冠根折

治療原則牙根發(fā)育情況，評估牙根保留價值有保留價值的年輕恒牙治療：直接蓋髓、牙髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙髓再生術(shù)有保留價值的成熟恒牙治療：根管治療術(shù)無保留價值直接拔除三維間隙的保存38保留復(fù)雜性冠根折的牙齒常采用的治療方法1.斷冠粘結(jié)術(shù)--直接粘結(jié)法39保留復(fù)雜性冠根折的牙齒常采用的治療方法1.斷冠粘結(jié)術(shù)--間接粘結(jié)法40保留復(fù)雜性冠根折的牙齒常采用的治療方法2.根管治療-正畸聯(lián)合根牽引術(shù)適合于折斷線最低點低于牙槽嵴，有保留價值的牙根操作方法：局麻下取下斷冠，對牙根行根管治療，根管治療時在根管內(nèi)預(yù)埋牽引鉤根管治療后無叩痛、松動2-3個月后開始牽引41保留復(fù)雜性冠根折的牙齒常采用的治療方法2.根管治療-正畸聯(lián)合根牽引術(shù)牽引時注意事項牽引時每月需照根尖片，觀察牙根的情況牽引到位后保持3個月以上年輕恒牙建議牙根完全形成行根管治療后再牽引注意隱形根折的可能42保留復(fù)雜性冠根折的牙齒常采用的治療方法3.冠延長術(shù)僅適用于手術(shù)不影響外形美觀的發(fā)育成熟恒牙43牙冠外形的修復(fù)方法斷冠樹脂再粘接術(shù)44牙冠外形的修復(fù)方法樹脂修復(fù)術(shù)45三、根折臨床表現(xiàn)根尖1/3、根中1/3和近冠1/3三種情況46三、根折臨床表現(xiàn)根尖1/3折斷癥狀較輕或不明顯，臨床檢查常不松動，也無明顯咬合創(chuàng)傷。X線牙片是診斷的主要依據(jù)，X線影像可見根尖1/3區(qū)根折線47三、根折臨床表現(xiàn)根中1/3折斷常有松動、咬合痛和叩痛，有時發(fā)生移位，牙冠稍顯延長，發(fā)生移位可出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷，X線影像可見根中1/3區(qū)根折線48三、根折臨床表現(xiàn)近冠1/3折斷有明顯的松動，影響咬合，常伴有牙冠的錯位及下垂，存在咬合創(chuàng)傷，觸痛明顯。X線片常見冠1/3的根折線49三、根折治療原則根尖1/3折斷：根尖1/3折斷的牙齒在根折中預(yù)后最好無松動或僅有咬合不適，休息，定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)牙髓感染，可根據(jù)情況行牙髓摘除術(shù)或拔除術(shù)50三、根折治療原則根中1/3折斷有移位或移位應(yīng)在局麻下復(fù)位固定固定方式應(yīng)采取彈性固定，保持牙齒的生理動度固定后應(yīng)檢查咬合情況，可進行調(diào)合或全牙列合墊消除咬合創(chuàng)傷固定時間一般為2-3個月51三、根折治療原則近冠1/3根折的牙齒在根折中預(yù)后較差有保留價值根據(jù)患牙的情況決定治療方案根尖發(fā)育完全行根管治療未完成行直接蓋髓、冠髓切斷、根尖誘導(dǎo)或牙髓再生無保留價值拔除對于不能及時修復(fù)治療者均應(yīng)保持三維間隙52根折的預(yù)后方式：1.鈣化愈合2.骨性愈合3.結(jié)締組織愈合4.炎癥肉芽組織長入53四、牙齒脫位性損傷（一）牙齒震蕩和亞脫位臨床表現(xiàn)1.牙齒震蕩是指牙齒支持組織的損傷，牙齒沒有異常松動或移位，但有明顯叩痛不適患者主訴為牙齒有明顯不適臨床檢查牙齒在水平和垂直方向叩診敏感，但牙齒無異常松動，齦溝無滲血。牙髓敏感測試通常有反應(yīng)54四、牙齒脫位性損傷（一）牙齒震蕩和亞脫位臨床表現(xiàn)2.亞脫位是指牙齒沒有移位，但有水平方向的松動，并對叩診和咬合敏感齦溝滲血，牙周組織受損牙髓敏感測試通常有反應(yīng)55四、牙齒脫位性損傷牙齒震蕩和亞脫位牙齒震蕩和亞脫位共同點：牙體組織無明顯缺損，牙齒沒移位，咬合和叩診不適，牙髓敏感測試通常有反應(yīng)牙齒震蕩和亞脫位不同點：牙震蕩無松動，齦溝無滲血；亞脫位有水平方向的松動，齦溝有滲血

21牙震蕩21亞脫位56四、牙齒脫位性損傷牙齒震蕩和亞脫位治療原則無咬合創(chuàng)傷時，可不作特殊處理，囑患兒患牙勿咬硬物2周，定期觀察有咬合創(chuàng)傷時，應(yīng)使用全牙列合墊或少量調(diào)磨對合牙，消除創(chuàng)傷牙齒震蕩和亞脫位定期復(fù)查，臨床觀察牙髓組織轉(zhuǎn)歸，最少觀察6個月以上并拍攝X線片57四、牙齒脫位性損傷（二）半脫出、側(cè)方移位和挫入臨床表現(xiàn)1.半脫出時牙齒部分脫出牙槽窩，明顯伸長。X線片顯示根尖區(qū)牙周間隙增寬51、61半脫出x-ray示51、61根尖區(qū)牙周膜間隙增寬58四、牙齒脫位性損傷（二）半脫出、側(cè)方移位和挫入臨床表現(xiàn)

2.側(cè)方移位時牙齒發(fā)生唇舌向或近遠中向移位近遠中方向X線片檢查示近、遠中牙周間隙不對稱，但牙齒發(fā)生唇舌向移位時，普通的根尖片可能無明顯改變，必要時需配合拍攝CBCT檢查輔助診斷51、61舌向移位x-ray示51、61牙周膜顯影不清，牙冠變短

59四、牙齒脫位性損傷（二）半脫出、側(cè)方移位和挫入臨床表現(xiàn)3.牙挫入時患牙變短，常不松動，可有叩痛。60牙齒全挫入61四、牙齒脫位性損傷（二）半脫出、側(cè)方移位和挫入治療原則1.半脫出和側(cè)方移位：及時復(fù)位固定患牙，同時消除咬合創(chuàng)傷，定期復(fù)查，密切觀察牙髓狀態(tài)及轉(zhuǎn)歸。治療前復(fù)位后固定后62四、牙齒脫位性損傷（二）半脫出、側(cè)方移位和挫入治療原則2.挫入：應(yīng)視挫入的程度、患兒的年齡和牙齒發(fā)育程度區(qū)別對待牙齒挫入的治療

觀察正畸牽引及時復(fù)位注意牙髓狀態(tài)63五、全脫出64五、全脫出（一）牙齒再植術(shù)（toothreplantation）

1．臨床檢查

2．離體牙處理3．再植入步驟

4．抗菌素

5．定期復(fù)查6．再植牙的牙髓處理

65牙齒全脫出再植示意圖1

66牙齒全脫出再植示意圖267牙齒全脫出再植示意3

68牙齒全脫出再植示意圖469五、全脫出（二）再植牙的愈合方式70五、全脫出（三）影響再植術(shù)成功的因素再植時間：15-30分鐘內(nèi)再植成功率較高，迅速再植牙周膜愈合較高。迅速再植是指5分鐘內(nèi)，如果再植延遲到8分鐘以上，牙周膜愈合的可能性會降低50%。30分鐘以上，牙周膜愈合極低離體牙的保存：理想保存液是Hanks平衡鹽溶液（HBSS）和ViaSpan，有否污染正確的牙再植術(shù)操作也是影響再植術(shù)成功的重要因素：固定方式和固定時間患者的年齡和牙根發(fā)育程度71松動牙的固定方法72六、兒童恒牙外傷預(yù)后評估（一）牙齒外傷后牙髓組織損傷的風(fēng)險評估外傷牙牙髓組織的轉(zhuǎn)歸有關(guān)因素外傷本身的沖擊力：外傷類型外傷后外界不良刺激對牙髓組織的損傷：牙本質(zhì)或牙髓的暴露、咬合創(chuàng)傷外傷牙的自身情況：牙根發(fā)育情況、個體差異73六、兒童恒牙外傷預(yù)后評估（二）牙齒外傷后牙周組織損傷的風(fēng)險評估牙周膜撕裂牙周膜斷開牙周膜受到牽拉（牙齒震蕩、亞脫位），如果沒有咬合創(chuàng)傷，一般牙周膜愈合牙移位不嚴(yán)重時，牙周膜部分撕裂，愈合時牙根可出現(xiàn)表面吸收嚴(yán)重移位（牙挫入），可出現(xiàn)替代性吸收外傷不處理，可出現(xiàn)創(chuàng)傷性根尖囊腫74第三節(jié)乳牙外傷一、乳牙外傷的診治原則乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間關(guān)系的密切程度距替牙的時間患兒的配合程度75第三節(jié)乳牙外傷二、乳牙牙齒折斷76第三節(jié)乳牙外傷三、脫位性損傷和全脫位51挫入x-ray示：51根尖周膜增寬，牙齒變短7778第四節(jié)牙外傷伴發(fā)的支持組織損傷一、支持骨組織損傷牙槽窩骨折牙槽窩壁骨折牙槽突骨折頜骨骨折（口外講解）79第四節(jié)牙外傷伴發(fā)的支持組織損傷一、支持骨組織損傷（一）臨床表現(xiàn)牙槽窩骨折常見于挫入性脫位和側(cè)方脫位牙槽窩壁骨折常見于脫出性損傷和全脫出牙槽骨骨折常見于復(fù)合型牙齒外傷，多發(fā)于上前牙80第四節(jié)牙外傷伴發(fā)的支持組織損傷一、支持骨組織損傷（二）愈合方式與預(yù)后牙槽窩改建，折斷逐漸愈合，牙齒可能發(fā)生根吸收年輕恒牙牙槽突骨折多為不全骨折，牙齒可發(fā)生牙髓壞死、髓腔鈣化、牙根吸收和牙槽骨吸收牙槽突骨折的預(yù)后與外傷的程度和固定治療相關(guān)。81第四節(jié)牙外傷伴發(fā)的支持組織損傷二、牙齦和口腔黏膜損傷：擦傷、挫傷、撕裂甚至組織缺損（一）軟組織損傷的一般處理原則挫傷一般不用特殊處理，但需注是否存在頜骨骨折擦傷和撕裂傷應(yīng)徹底清創(chuàng)、清除異物，如傷口感染嚴(yán)重應(yīng)注射破傷風(fēng)疫苗，配合全身使用抗生素大片軟組織缺損建議