高原肺水腫(5) -新課件

高原肺水腫2學(xué)時(shí)西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院格桑曲珍簡史世界上首例高原肺水腫發(fā)現(xiàn)1898年法國醫(yī)師Jacottet攀登4810.9m的Blanc峰時(shí)，因患高原肺水腫死在海拔4,300m的高山站。于1937年在秘魯首次報(bào)到一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時(shí)發(fā)生肺水腫首次1960年詳細(xì)地描述了急性高原肺水腫的發(fā)病情況。當(dāng)年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。概論高原肺水腫是由于急劇缺氧而引起的

高原地區(qū)特發(fā)病及常見病。特點(diǎn):發(fā)病急，病情發(fā)展迅速預(yù)后：取決與早診斷、及時(shí)治療。誘因：上呼吸道感染、勞累和受寒等。病因和發(fā)病機(jī)理病因：急性缺氧發(fā)病機(jī)制未完全闡明，但與下列因素有關(guān)。

1、肺動脈高壓：肺動脈高壓是發(fā)生本病的基本因素。經(jīng)右心導(dǎo)管及彩色多普勒超聲心動圖檢查，高原肺水腫無論發(fā)病初期或恢復(fù)期，氣肺動脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人。

由于肺動脈壓突然升高可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和/或肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加。2、肺內(nèi)高灌注高原肺水腫的一個(gè)重要因素。其原因：

1）急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，血液重新分布，使肺血流量明顯增加。

2）缺氧可引起肺動脈和肺小動脈的收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓和血管阻力的增加。3）肺部纖維溶解系統(tǒng)損害，細(xì)小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉(zhuǎn)移至未被阻塞的區(qū)域，導(dǎo)致局部毛細(xì)血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質(zhì)及肺泡滲出。

病理急性肺水腫主要病理改變肺水腫、肺栓塞和肺梗塞。肺的重量比正常人大2---4倍。氣管、支氣管及肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色的泡沫樣液體。肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及透明膜形成。肺小動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、破裂，管腔內(nèi)廣泛微血栓形成。右心房、右心室和肺動脈擴(kuò)張。2、體征：1口唇、甲床紫紺明顯2心率增快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。3血氧飽和度下降。4最重要的體征為：滿肺濕性羅音5右心衰頸靜脈怒張、浮腫、肝腫大并有壓痛。6眼底改變

視網(wǎng)膜靜脈彎曲、擴(kuò)張，動脈痙攣，視神經(jīng)乳頭充血，散在點(diǎn)狀或火焰狀出血癥，提示病情嚴(yán)重。2、心電圖：不一，較常見的是：心電軸右偏和右心室肥厚。尖型P波常在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V1--V2導(dǎo)聯(lián)尖峰P波明顯；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速。3、血液動力學(xué)：主要特點(diǎn)肺動脈壓力高（平均46mmHg），吸入100%的氧肺動脈壓迅速下降，但不會降到正常值。肺小動脈阻力增加（平均13單位）海拔4558米急性高原病和正常人的血?dú)夥治?/p>

非高原病急性高原病反應(yīng)高原肺水腫

SaO2(%)837862.6PaO2(mmHg)45.841.231.7PaCO2(mmHg)23.524.324.6診斷

1凡快速進(jìn)入高原地區(qū)者。

2出現(xiàn)劇烈頭痛、極度疲乏、嚴(yán)重紫紺，呼吸困難（安靜時(shí)），咳嗽，咳白色和粉紅色泡沫痰，雙肺布滿濕性羅音；胸部X線有點(diǎn)片狀或云霧浸潤陰影，診斷即可成立。2、氧療增加血氧飽和度，減低肺動脈壓，改善癥狀。是挽救病人的關(guān)鍵。

1）吸氧100%氧，4L-8L/min，濕化瓶內(nèi)加祛泡沫劑，如50%-70%乙醇或二甲基硅油。2）高壓氧艙治療迅速使血氧分壓提高十幾倍?？裳杆倏刂颇X水腫；控制和消除肺水腫；防治病情惡化而造成嚴(yán)重后果。3.降低肺動脈壓治療的重要環(huán)節(jié)。

1）氨茶堿其藥0.25，加入葡萄糖液20ml

中緩慢靜注，4～6h后可重復(fù)。

2）酚妥拉明其藥3～5mg，加入葡萄糖液20mi中緩慢靜注，1～2/d，也可用10～20mg，加入5％葡萄糖液250～500ml中靜滴。α-受體阻滯劑，可擴(kuò)張?bào)w循環(huán)小動脈和大靜脈。3）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動、靜脈，有效降肺動脈壓。用于嚴(yán)重肺水腫患者。

6嗎啡可用于端坐呼吸、煩躁不安，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。5～10mg肌內(nèi)或皮下注射，必要時(shí)3～5mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢(5min以上)靜注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有惡心嘔吐等反應(yīng)不能耐受嗎啡?？捎眠咛驵?0～100mg肌注。7.為預(yù)防和控制呼吸道感染，宜同時(shí)應(yīng)用有效抗生素治療。8.其他措施如去泡劑(乙醇或二甲基硅油)的應(yīng)用，654-2肌注，或硝苯啶或硝酸異山梨酯)(消心痛)含服，硝酸異山梨酯(消心痛)氣霧等。9.合并心力衰竭、休克、昏迷者應(yīng)給予相應(yīng)處理。10.長途轉(zhuǎn)送對治療不利，必須轉(zhuǎn)送時(shí)掌握以下原則：①當(dāng)?shù)夭痪邆溽t(yī)療條件且救援短期難以到達(dá)；②路途短，運(yùn)送條件好，1～2h可到達(dá)；③就地?fù)尵群蟛∏榉€(wěn)定，有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；轉(zhuǎn)送途中不應(yīng)中斷治療。[肺動脈壓]正常肺動脈收縮壓22（18-25）mmHg，舒張壓8（6-10）mmHg，肺動脈平均壓（MPAP）13（12-16

）mmHg。靜息狀態(tài)MPAP＞20mmHg稱顯性肺動脈高壓；若靜息時(shí)MPAP＜20mmHg,應(yīng)激時(shí)MPAP＞30mmHg稱隱性肺動脈高壓。MPAP：30mmHg～40mmHg為輕度肺動脈高