抑郁失眠的用藥終板課件

淺談(qiǎntán)失眠和抑郁華中科技大學(xué)同濟(tónɡjì)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系第一頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)什么是失眠？指睡眠時間明顯減少，睡眠質(zhì)量低下，是一種(yīzhǒnɡ)睡眠障礙。

從類型看，失眠一般分為三類：入睡困難淺睡多夢早醒第二頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)為引起人們對睡眠重要性和睡眠質(zhì)量的關(guān)注，國際精神衛(wèi)生(wèishēng)和神經(jīng)科學(xué)基金會于2001年發(fā)起了一項全球睡眠和健康計劃，并將每年的3月21日定為“世界睡眠日”(WorldSleepDay)。2003年，中國睡眠研究會將世界睡眠日正式引入中國。第三頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)充足的睡眠、均衡的飲食和適當(dāng)?shù)倪\動(yùndòng)，是國際社會公認(rèn)的三項健康標(biāo)準(zhǔn)。動物試驗表明，小白鼠如果超過6天不睡眠，就會出現(xiàn)運動失調(diào)的癥狀，直至腦電波電壓降低、消失而死亡。相比起小白鼠，人類對睡眠的依賴性更強，一個人只喝水不進食可以存活7天，而不睡眠只能存活4天。第四頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)睡眠能消除疲勞，恢復(fù)體力；

保護大腦(dànǎo)，恢復(fù)精力；

增強免疫力，康復(fù)機體；

延緩衰老，促進長壽；

保護人的心理健康。

第五頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)醫(yī)學(xué)研究表明，偶爾失眠會造成第二天疲倦和動作不協(xié)調(diào)，長期失眠則會帶來注意力不能集中、記憶出現(xiàn)(chūxiàn)障礙和工作力不從心等后果。

失眠與軀體疾病關(guān)系密切。睡眠不足會使人體免疫力下降，抗病和康復(fù)的能力低下，容易感冒，并加重其他疾病或誘發(fā)原有疾病的發(fā)作，如心血管、腦血管、高血壓等疾病。

失眠(shīmián)的危害第六頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)此外，實踐還證明，手術(shù)后的病人如睡眠不好，傷口(shāngkǒu)愈合的時間會明顯延長。兒童如患有嚴(yán)重睡眠不足，可影響其身體發(fā)育。因為在睡眠時，特別是在深睡期，兒童腦內(nèi)分泌的生長激素最多，這是促進孩子骨骼生長的主要物質(zhì)。第七頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)失眠原因？①生理因素性失眠。指由于生活上或客觀環(huán)境變化造成的失眠，如值夜班、坐車船，周圍太過嘈雜(cáozá)，剛到陌生地方等。

②藥物因素性失眠。如服用興奮藥咖啡因、氨茶堿，睡前飲濃茶、喝咖啡等。

第八頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)失眠(shīmián)原因？③軀體因素性失眠(shīmián)。如軀體疼痛、癢、咳嗽、夜尿多等。

④精神因素性失眠。如焦慮、抑郁情緒的患者易失眠。神經(jīng)衰弱、抑郁癥、焦慮癥，甚至精神分裂癥、躁狂癥患者大多數(shù)也伴有失眠癥狀。

第九頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)如何(rúhé)治療？首先要分清失眠的原因,對因治療（非藥物(yàowù)治療）１．若是生理因素性失眠，大多屬于暫時性，對此不必驚慌失措，可改善睡眠環(huán)境等因素。２．如為藥物因素性失眠，注意睡前不要服用興奮藥，或在下午４時前服用（如氨茶堿、利他林），睡前忌飲茶及咖啡，便能安睡。３．若是軀體因素性失眠，首先治療軀體性疾病，如止痛、止癢、止咳等。第十頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)如何(rúhé)治療？４．若為精神因素(yīnsù)性失眠，則要對癥處理。如焦慮癥用抗焦慮藥，抑郁癥用抗抑郁藥。對精神分裂癥患者，一定要用抗精神病藥，如冬眠靈、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇等，這類藥應(yīng)在心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。第十一頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)專業(yè)(zhuānyè)治療不能少

比較嚴(yán)重的時候也會用到藥物治療，但藥物治療有一定的成癮性問題，連續(xù)服用兩周以上就會有成癮的傾向，一旦停掉以后會有戒斷癥狀，可能反而加重失眠，所以一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。

第十二頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該具備下列條件：①快速誘導(dǎo)睡眠，維持時間適當(dāng)；②對精神運動（指注意力集中和反應(yīng)能力）無影響，無記憶損害(sǔnhài)，無失眠反彈，無耐受性（無需逐漸增加劑量），無軀體依賴，無精神依賴；③無呼吸抑制作用；④可提高失眠者的生活質(zhì)量，可大量長期使用（＞６個月）；第十三頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥的發(fā)展唑吡坦、巴比妥類苯二氮卓類佐匹克隆(kèlónɡ)、扎來普隆早期(zǎoqī)20世紀(jì)60年代20世紀(jì)90年代第十四頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥

苯二氮卓類藥物是七十年代末開發(fā)上市(shàngshì)的也是迄今為止世界上使用最廣泛的安眠藥。在現(xiàn)有安眠藥中，苯二氮卓類藥物對肝臟損傷最小，即使過量服用也不會引起致命后果，如安定、舒樂安定和三唑安定(三唑侖)均為苯二氮卓類安眠藥的代表性藥物。第十五頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥苯二氮卓在上市30多年時間里解除了無數(shù)患者的失眠煩惱，但也暴露出不少缺點：之一即為服藥者在白天易打盹，從而影響工作。此外，長期服用的病人一旦(yīdàn)停藥會出現(xiàn)瞻妄、癲癇樣發(fā)作、震顫、出汗以及食欲變差等癥狀。另一不容忽視的副作用是，服藥后短期內(nèi)即可產(chǎn)生藥物耐受性，必須在加大劑量后方能發(fā)揮安眠作用。第十六頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥目前一致公認(rèn)的是，苯二氮卓類安眠藥物可用于短暫和短期(duǎnqī)失眠癥狀。苯二氮卓類一般來說連續(xù)應(yīng)用2周，催眠效果就明顯下降，長期應(yīng)用會產(chǎn)生耐受和依賴，停藥后失眠反而加重。有些慢性失眠者（精神生理性失眠及神經(jīng)衰弱的失眠）如必須長期服苯二氮卓類，最好可采用間斷服藥法，如假日服藥：每周五、六晚服藥一、二次，其他時間不服藥。第十七頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥苯二氮卓類不用則已，一用則要足量。Hollister推薦的一種判斷合適催眠劑量的方法：就寢前2小時服一次藥，出現(xiàn)其中之一的情況就認(rèn)為劑量合適：①就寢前略感睡意；②睡得比平常舒服、踏實(tāshi)些；③次日醒得比平常晚些或在平常起時被叫醒有未睡足感或不清醒的感覺。恰當(dāng)?shù)膭┝恳话阒辽偈够颊呙客砟芩?小時。第十八頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥的新發(fā)展

——非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(zhènjìng)安眠作用鎮(zhèn)靜安眠，抗癲癇，中樞肌松作用(zuòyòng)，增強中樞抑制藥作用(zuòyòng)半衰期短半衰期長、中、短（ＣＮＳ）ω－１受體ω－１和ω－２受體第十九頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)天然催眠(cuīmián)物質(zhì)隨著綠色產(chǎn)品熱的興起，天然安眠藥物開始在國際市場上走俏。目前常用的天然催眠物質(zhì)有以下(yǐxià)。1.碳水化合物類復(fù)方安眠藥：據(jù)科學(xué)研究，某些碳水化合物有良好的助眠作用，如右旋糖（葡萄糖）、半乳糖等均具有這類作用。第二十頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)天然催眠(cuīmián)物質(zhì)2.復(fù)方維生素B12助眠劑3.復(fù)方氨基酸助眠劑4.人參(rénshēn)成分天然抗失眠藥物7.營養(yǎng)性天然助眠制劑

第二十一頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)失眠和抑郁兩者之間是有密切關(guān)系的。長期失眠的患者(huànzhě)患抑郁的可能會比較大，而抑郁癥的患者，患失眠的可能性也很大。第二十二頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)一、抑郁癥的病理(bìnglǐ)機制第二十三頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)抑郁癥和神經(jīng)解剖(jiěpōu)改變神經(jīng)解剖改變和抑郁癥相關(guān)的證據(jù)最近越來越多1-7:抑郁癥海馬體積縮小慢性(mànxìng)或復(fù)發(fā)性抑郁的改變更明顯這種改變可能出現(xiàn)發(fā)病前，并且可能是疾病慢性化的原因4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.6.FrodlT,etal.AmJPsychiatry.2002;159:1112-1118.7.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.

1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:

3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-118.第二十四頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)海馬體積(tǐjī)和未治療的抑郁之間的關(guān)系*38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.Totalhippocampalvolume(mm3)DaysofuntreateddepressionR2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*第二十五頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:3908-3913.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-117.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.抑郁癥和長期大腦改變(gǎibiàn)理論：早期治療的意義重性抑郁癥可導(dǎo)致:大腦進行性和累積性改變，有腦功能與結(jié)構(gòu)的異常容易慢性化或復(fù)發(fā)1-5有建議定義抑郁(yìyù)為一種神經(jīng)退行性疾病預(yù)防抑郁癥的慢性和復(fù)發(fā)性病程：可能需要早期、積極和完全的治療，緩解癥狀6第二十六頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)幾種單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中扮演(bànyǎn)的角色能量興趣沖動食欲性欲攻擊驅(qū)動力動機心情情緒認(rèn)知功能焦慮激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631第二十七頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)正常(zhèngcháng)情況noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→第二十八頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)抑郁(yìyù)狀態(tài)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin第二十九頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)二、抑郁癥的幾種(jǐzhǒnɡ)臨床類型

第三十頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)正常抑郁(yìyù)反應(yīng)繼發(fā)的病理性抑郁反應(yīng)軀體疾病的抑郁癥狀抑郁癥第三十一頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)失去或無能(wúnéng)獲取時，如居喪1、正常抑郁、焦慮(jiāolǜ)反應(yīng)第三十二頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)2.繼發(fā)性病理性抑郁、焦慮(jiāolǜ)反應(yīng)手術(shù)： 術(shù)前焦慮

術(shù)后抑郁：常產(chǎn)生于軀體或心理上的喪失感。

如有報告：頭頸腫瘤術(shù)后：40%

心臟搭橋術(shù)：25%

以軀體癥狀表現(xiàn)為主。ICU：中期抑郁：

一般發(fā)生于進入ICU后4-5天，約占30%左右。惡性腫瘤：70%以上(yǐshàng)心臟病：病中、出院后艾滋病：15%-35%第三十三頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)3.軀體(qūtǐ)疾病本身所致的抑郁、焦慮柯興氏征（60-80%有抑郁）激素治療心、肝、肺、腎腦病顳葉腫瘤等更年期抑郁（女性(nǚxìng)多見，40-50歲，焦慮明顯）產(chǎn)后抑郁（3-4天，3-4周，3個月以內(nèi)，常伴幻覺、妄想）第三十四頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)4.抑郁癥重性抑郁（單、雙相）神經(jīng)癥性抑郁（心境(xīnjìng)惡劣障礙）第三十五頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)重性抑郁癥的

DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)沮喪興趣缺乏貨無愉快感食欲改變睡眠(shuìmián)障礙精神運動性激越或遲滯

AmericanPsychiatricAssociation.DSM-IV-TR,2000

疲勞，精力(jīnglì)減退

負(fù)罪感

注意力集中下降

自殺念頭B.排除雙相障礙C.癥狀(zhèngzhuàng)引起臨床上明顯的痛苦或損傷社會功能和其他重要功能D.排除物質(zhì)誘導(dǎo)或軀體疾病所致抑郁（如甲狀腺機能減退）E.不能用2個月內(nèi)的‘喪親’很好地解釋

A.至少5項以下癥狀表現(xiàn)在2周內(nèi)，至少有一項是(1)或(2):第三十六頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)治療(zhìliáo)原則抑郁反應(yīng)：處理病因為主，對癥處理抑郁，癥狀 消失(xiāoshī)停服抑郁癥狀：處理病因為主，對癥處理抑郁，癥狀 消失停服。抑郁癥：三階段系統(tǒng)治療。藥物治療+心理治療 （應(yīng)注意焦慮等附加癥狀的處理）第三十七頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)維持(wéichí)治療方案時間(shíjiān)

劑量(jìliàng)

三個月六個月一年2－3年更久～治療量減量首次發(fā)作二次復(fù)發(fā)多次復(fù)發(fā)維持治療的方案第三十八頁，共四十二頁。抑郁失眠的用藥(終板)難治性抑郁癥藥理學(xué)機制不同的兩種藥物分別足量足療程(至少(zhìshǎo)六周)的規(guī)范治療(AnnClinPsychiatry.2003Mar)醫(yī)生：診斷(zhěnduàn)、治