右輸尿管結(jié)石病例分析.123課件

右輸尿管結(jié)石(jiéshí)病例分析2011級(jí)預(yù)防(yùfáng)醫(yī)學(xué)LOGO第一頁，共十七頁。病例(bìnglì)主訴：男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診(jiùzhěn)，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（-），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。第二頁，共十七頁。右輸尿管結(jié)石病例分析.123化驗(yàn)(huàyàn)結(jié)果血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（-），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑(nèijìnɡ)1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管著擴(kuò)張。第三頁，共十七頁。確診(quèzhěn)檢查總括：泌尿系結(jié)石的確診,首先是根據(jù)病史,如常有下腹部疼痛,腰痛,伴有血尿等,其次是對(duì)病人進(jìn)行體格檢查,將所得的結(jié)果進(jìn)行分析,再輔助一些必要(bìyào)的特殊檢查,即可明確診斷。對(duì)那些無癥狀的泌尿系結(jié)石主要依靠B型超聲波檢查來確診。(1)病史和體檢(2)化驗(yàn)檢查(3)X線檢查(4)其它檢查第四頁，共十七頁。 泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)的解剖第五頁，共十七頁。泌尿系統(tǒng)結(jié)石有哪些(nǎxiē)癥狀

泌尿系結(jié)石的主要癥狀為疼痛、尿血或排砂石。因結(jié)石所在部位不同而表現(xiàn)各異。一、腎結(jié)石疼痛位于腰部，可為隱痛、刺痛或持續(xù)性鈍痛，多在勞累后出現(xiàn)，常伴有肉眼血尿。腎絞痛發(fā)生時(shí)，疼痛從腰部向下腹部放射，病人坐臥不安，出汗，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作后或有小的沙粒狀結(jié)石排出。有個(gè)別病人，病變相對(duì)穩(wěn)定，長期無明顯癥狀。二、輸尿管結(jié)石

90％以上的結(jié)石原發(fā)于腎，下移至輸尿管狹窄處而滯留。結(jié)石堵塞在輸尿管中上段者，出現(xiàn)腰部絞痛，向同側(cè)陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，可伴有惡心、嘔吐、冷汗等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。發(fā)病時(shí)可見肉眼血尿。結(jié)石堵塞在輸尿管下段者，可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥。三、膀胱結(jié)石

排尿時(shí)出現(xiàn)下腹部疼痛，向外生殖器處放射，同時(shí)排尿不暢或突然排尿中斷(zhōngduàn)，經(jīng)活動(dòng)或改變體位后又能排尿。多伴有終末肉眼血尿及尿頻、尿急等癥狀。四、尿道結(jié)石

結(jié)石多來自膀胱，好發(fā)于男性。突然墜入尿道的結(jié)石可引起疼痛、排尿困難，甚至尿潴留。此外，泌尿系結(jié)石合并感染時(shí)，還可見有發(fā)熱、惡寒、膿尿等癥狀。第六頁，共十七頁。思考(sīkǎo)1.泌尿系統(tǒng)的解剖，男，女性泌尿系統(tǒng)分別有哪些生理狹窄？或者擴(kuò)大2.患者為什么會(huì)出現(xiàn)腰痛，尿急、尿頻、尿痛，血尿？3.泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的原因有哪些？4.要確診泌尿系統(tǒng)結(jié)石，要做什么檢查？什么是靜脈尿路造影？泌尿系統(tǒng)逆行造影是怎樣進(jìn)行的？應(yīng)該(yīnggāi)注意哪些解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)？5.哪些指標(biāo)說明腎臟已經(jīng)受到損害？第七頁，共十七頁。右輸尿管結(jié)石病例分析.123泌尿系統(tǒng)的解剖，男，女性泌尿系統(tǒng)分別有哪些生理(shēnglǐ)狹窄？或者擴(kuò)大。男、女性泌尿系統(tǒng)的輸尿管都有三個(gè)生理性狹窄；①上狹窄位于腎盂輸尿管移行處；②中狹窄位于小骨盆上口；③下狹窄位于輸尿管的壁內(nèi)部。男性(nánxìng)尿道有三個(gè)狹窄，分別是尿道內(nèi)口、尿道膜部和尿道外口，以外口最窄。尿道結(jié)石常易嵌頓在這些狹窄部位。三個(gè)膨大，分別是尿道前列腺部、尿道球部和舟狀窩。第八頁，共十七頁。右輸尿管結(jié)石病例分析.123患者為什么會(huì)出現(xiàn)(chūxiàn)腰痛，尿急、尿頻、尿痛，血尿？在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過程中，常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿(xuèniào)。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐，有時(shí)血尿(xuèniào)為肉眼可見。輸尿管膀胱壁間段最為狹小，結(jié)石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連，并且直接附著于后尿道，故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀。在不影響尿流通過的較大結(jié)石，可僅有隱痛，血尿(xuèniào)也輕。在孤立腎的輸尿管結(jié)石阻塞或雙側(cè)輸尿管阻塞，或一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞使對(duì)側(cè)發(fā)生反射性無尿等情況，都可發(fā)生急性無尿，甚至腎功能不全，嚴(yán)重者甚至造成尿毒癥。

第九頁，共十七頁。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的原因(yuányīn)有哪些？1.泌尿系統(tǒng)感染，其細(xì)菌或膿細(xì)胞便可形成結(jié)石核心。2.尿路梗阻可引起尿流不暢，使局部的結(jié)晶沉淀形成結(jié)石，例如腎盂輸尿管交界處狹窄，輸尿管畸形(jīxíng)或是感染、外傷引起的疤痕狹窄。3.也有一部分結(jié)石是全身代謝性疾病的局部表現(xiàn)，例如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，可引起全身鈣磷代謝的混亂，導(dǎo)致尿鈣濃度升高，可以引起雙腎多發(fā)性結(jié)石。痛風(fēng)患者可引起血尿酸增高，進(jìn)一步發(fā)展可引起尿酸結(jié)石。4.尿液的濃縮，可使尿液單位體積內(nèi)結(jié)晶體濃度增高，沉淀易形成結(jié)石核心。這種問題常發(fā)生于平日飲水少、出汗多，或是山區(qū)等飲水水質(zhì)中礦物質(zhì)偏多的情況。第十頁，共十七頁。什么(shénme)是靜脈尿路造影？

靜脈尿路造影，我們簡稱為IVP，系經(jīng)靜脈注入20ml造影劑、由腎臟排泄至尿路而使整個(gè)泌尿系顯影的一種檢查方法，其過程有：碘過敏(guòmǐn)試驗(yàn)、靜脈注射造影劑、壓腹帶、攝取不同時(shí)段造影片等幾個(gè)步驟，全過程通常在半小時(shí)完成。第十一頁，共十七頁。如何(rúhé)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)逆行造影

泌尿系統(tǒng)逆行造影的具體方法是通過膀胱鏡輸尿管導(dǎo)管逆行插入輸尿管，然后注入造影劑使患側(cè)尿路顯影，因而不受腎功能的影響，可以顯示(xiǎnshì)腎盂、腎盞、輸尿管形態(tài)，結(jié)石的位置和尿路梗阻等情況。插入輸尿管導(dǎo)管后，先拍尿路平片，然后再經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入造影劑，直至尿路完全顯影。造影劑濃度不宜過高，以12%—30%為宜。造影過程應(yīng)盡可能在X線動(dòng)態(tài)觀察下進(jìn)行，以便動(dòng)態(tài)了解結(jié)石的位置、尿路的梗阻情況以及整個(gè)造影全過程。如果輸尿管導(dǎo)管不能通過結(jié)石進(jìn)入近端輸尿管時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)后退離開結(jié)石約1cm左右再注入造影劑。輸尿管導(dǎo)管以下顯示不理想時(shí)，可一邊緩慢后退輸尿管導(dǎo)管，一邊注入造影劑。第十二頁，共十七頁。泌尿系統(tǒng)逆行造影注意哪些解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)特點(diǎn)

泌尿系行程范圍內(nèi)的腸內(nèi)容物、異常鈣化、外來異物等均可表現(xiàn)為結(jié)石樣陰影，逆行造影能直觀地看到這些(zhèxiē)陰影位于泌尿系腔外。陰性結(jié)石、軟組織腫塊等在X線平片甚至IVP中不顯影，逆行插管造影示病變區(qū)充盈缺損。輸尿管炎性狹窄、迂曲表現(xiàn)為輸尿管扭曲、狹窄，管腔變細(xì)，呈線狀、蚯蚓狀，壁光滑或毛糙不整，狹窄段長短不一。第十三頁，共十七頁。右輸尿管結(jié)石病例分析.123腎臟(shènzàng)損害的指標(biāo)1.尿量——正常人每天的尿量在800～1500毫升之間，當(dāng)然，尿量只能很粗略、間接地反映腎功能的好壞，有時(shí)尿量沒有減少，但腎功能損壞已經(jīng)很嚴(yán)重了2.尿色——當(dāng)腎功能正常時(shí)，人的小便會(huì)又臊又臭，顏色深、尿量大；而當(dāng)患者腎衰竭出現(xiàn)以后，小便變得像白開水一樣，里面沒有毒素了；如果經(jīng)過治療后患者的尿量增加了，顏色加深(jiāshēn)了，尿味又變濃了，這說明腎臟的排毒功能正在恢復(fù)。3.血肌酐——肌酐是人體肌肉產(chǎn)生的一種廢物，由于肌酐幾乎全部由腎臟排出，并且極少受食物的影響，因此相對(duì)能客觀的反映腎臟的功能，如果血中的肌酐濃度升高了，這就說明腎臟清除廢物的能力下降了。4.血尿素氮——如果腎功能受損，排除尿素的能力自然就會(huì)下降，血中的尿素堆積，血尿素氮水平就會(huì)升高。5.腎小球?yàn)V過率——這是反映腎功能最直接、最準(zhǔn)確的指標(biāo)。但是它的檢測(cè)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，一般不作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。6.尿肌酐——尿液中的肌酐主要來自于血液。血肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過后隨尿液排出體外，腎小管基本上不吸收而且分泌的很少。腎衰竭時(shí)由于腎單位受損，腎臟排出尿肌酐的能力會(huì)降低，在治療過程中如果治療方法得當(dāng)，腎功能變化開始恢復(fù)，排出的尿肌酐也就會(huì)增多。第十四頁，共十七頁。治療(zhìliáo)方法

1、保守治療目前90%以上的尿路結(jié)石不再采用開放手術(shù)治療。此方法適合于直徑小于0.6cm的結(jié)石，大量飲水（2000—3000ml/d)、中藥排石、適度運(yùn)動(dòng)有助于自行排除。伴絞痛患者采用止痛、解痙等。合并感染者同時(shí)給予抗感染治療。如果保守治療六個(gè)月結(jié)石位置無下移，應(yīng)考慮體外碎石或微創(chuàng)手術(shù)治療。2、體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石是采用碎石機(jī)產(chǎn)生的沖擊波于體外震碎結(jié)石，適合2cm以下的泌尿系單發(fā)結(jié)石，對(duì)于多發(fā)、較大的結(jié)石碎石效果不佳。3、微創(chuàng)手術(shù)（經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡取石手術(shù)）治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，是指通過皮膚直徑只有1cm左右的切口，經(jīng)x線透視監(jiān)控，在腎鏡或輸尿管鏡直視下借助取石或碎石器械達(dá)到去除結(jié)石、解除梗阻的一種技術(shù)(jìshù)和治療手段。特別適合于多發(fā)結(jié)石、鑄造形結(jié)石及怕痛、耐受力差、孤腎、移植腎、兒童等結(jié)石病人。4、開放手術(shù)開放手術(shù)治療（俗稱“開刀”）適合于無功能的膿腎、結(jié)石引起癌變或癌癥合并結(jié)石者。第十五頁，共十七頁。右輸尿管結(jié)石病例分析.123感謝您的關(guān)注(guānzhù)ThankYou!第十六頁，共十七頁。內(nèi)容(nèiróng)