中大癲癇康復(fù)治療學(xué)講座：新生兒驚厥

新生兒驚厥中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒?？票齀ntroduction新生兒驚厥發(fā)生率0.1-0.5%，在生后第一周發(fā)生率更高發(fā)育的因素導(dǎo)致新生兒的腦對(duì)驚厥更易感早產(chǎn)兒發(fā)生率更高，有報(bào)道達(dá)5.75%新生兒驚厥常常不易識(shí)別，易被漏診和誤診，而往往導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。Introduction驚厥：指一次性有始有終的腦細(xì)胞群異常過(guò)度放電，導(dǎo)致突然而暫時(shí)的腦功能障礙。癲癇：由多種原因引起的腦功能障礙綜合征，表現(xiàn)為反復(fù)多次的驚厥發(fā)作。癲癇性驚厥---陣攣性驚厥非癲癇性驚厥---微小發(fā)作型及全身性強(qiáng)直性驚厥EEG驚厥Pathophysiology解剖學(xué)方面神經(jīng)突起生長(zhǎng)---樹突、軸突、分支在進(jìn)行中突觸產(chǎn)生及發(fā)育尚未完成腦皮層傳出系統(tǒng)缺少髓鞘生理方面新皮層及邊緣系統(tǒng)興奮性突觸早于抑制性突觸發(fā)育未成熟海馬及皮層神經(jīng)元對(duì)驚厥活動(dòng)更敏感黑質(zhì)驚厥抑制系統(tǒng)發(fā)育不足電驚厥傳播異常及表面EEG紀(jì)錄之同步放電等不一定于臨床驚厥行為相關(guān)聯(lián)

Pathophysiology新生兒腦內(nèi)GABA表現(xiàn)出興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用新生兒神經(jīng)元中有高濃度Cl-對(duì)地西泮、苯巴比妥等通過(guò)GABA受體起作用的藥物在新生兒的作用產(chǎn)生影響Pathophysiology新生兒腦內(nèi)GABA表現(xiàn)出興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用GABA能系統(tǒng)成熟遵循“尾-端”規(guī)律作用于GABA能系統(tǒng)的藥物作用于腦干，阻止興奮性沖動(dòng)下行，控制驚厥的臨床表現(xiàn)，但大腦皮層持續(xù)驚厥放電全身發(fā)作來(lái)源于大腦皮層刻板、陣攣性發(fā)作來(lái)源于下位皮層腦干釋放現(xiàn)象原始反射釋放現(xiàn)象ClinicalManifestations隱匿性發(fā)作（微小發(fā)作型，subtleseizure）--難于區(qū)分運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)（眼部表現(xiàn)是新生兒隱匿性驚厥的主要表現(xiàn)，早產(chǎn)兒多為持續(xù)睜眼伴眼球固定，足月兒為水平斜視）咀嚼、踏步狀自主神經(jīng)表現(xiàn)呼吸暫停血壓迅速的變化—往往突然增高心率變化—心率增快多于心率減慢ClinicalManifestations陣攣性驚厥（clonicseizure）多與腦電圖驚厥一致，呈節(jié)律性、慢（0.5-2次/秒）而逐漸減少的陣攣活動(dòng)局灶性累及面、肢體、頸部，為單側(cè)，意識(shí)并不喪失，預(yù)后較好多灶性累及身體多部分，呈不規(guī)則進(jìn)展常見(jiàn)于HIE、先天性CNS畸形和低血糖、低血鈣等ClinicalManifestations3天新生兒，敗血癥，低鎂血癥，低鈣血癥ClinicalManifestations1天新生兒，圍產(chǎn)期窒息，T3（左顳區(qū)，2Hz），T4（右顳區(qū)，4Hz）ClinicalManifestations陣攣性驚厥（clonicseizure）抖動(dòng)（JitteryMovement）：多發(fā)生于急性圍產(chǎn)期缺氧恢復(fù)期或撤藥綜合癥，為快速而短暫的肢體粗大運(yùn)動(dòng)，通過(guò)改變肢體位置而消失肢體陣攣：既往有腦損傷、伴有反射亢進(jìn)的新生兒，陣攣往往局限于某一關(guān)節(jié)（常常為踝關(guān)節(jié)），發(fā)作快速而短暫，減少受累肌腱的張力可使發(fā)作停止良性睡眠性肌陣攣：在睡眠過(guò)程中，數(shù)秒內(nèi)發(fā)作1~5次，往往整個(gè)肢體、軀干或面部受累，不固定某一部位，喚醒后發(fā)作停止ClinicalManifestations肌陣攣性驚厥（myoclonicseizure）發(fā)作時(shí)多為快速、單一的肢體或肢體/軀干抖動(dòng)，反復(fù)發(fā)作時(shí)較陣攣性驚厥節(jié)律不規(guī)整主要在清醒時(shí)發(fā)作，較抖動(dòng)發(fā)作時(shí)間短發(fā)作與EEG驚厥放電多不一致，EEG多表現(xiàn)為高峰失律、局灶性尖波、暴發(fā)-抑制。提示彌漫性腦損傷，也可能是代謝性或遺傳性疾病的首發(fā)表現(xiàn)預(yù)后不良ClinicalManifestations3天新生兒，嚴(yán)重腦病，在肌陣攣驚厥發(fā)作時(shí)，無(wú)相應(yīng)的放電ClinicalManifestations強(qiáng)直性驚厥（tonicseizure）局限性表現(xiàn)為不對(duì)稱性頸及軀干強(qiáng)直姿勢(shì)，伴有雙眼凝視全身性甚似去大腦或皮層強(qiáng)直表現(xiàn)。多與EEG驚厥一致，全身多于局限EEG未表現(xiàn)出發(fā)作性節(jié)律放電，提示驚厥性放電來(lái)源于腦干Etiology代謝紊亂早期識(shí)別和處理，避免進(jìn)一步腦損害低血糖癥低鈣血癥，低鎂血癥，低鈉血癥，高鈉血癥。圍產(chǎn)期缺氧驚厥多發(fā)生在生后數(shù)小時(shí)或第一天內(nèi)驚厥表現(xiàn)從微小發(fā)作到陣攣性驚厥顱內(nèi)出血靜脈竇血栓新生兒中風(fēng)Etiology感染先天性腦發(fā)育畸形嚴(yán)重的腦畸形：平滑腦，前腦無(wú)裂畸形（holoproencepaly）在畸形腦中，持續(xù)存在不成熟GABA能神經(jīng)元遺傳代謝性疾病開始喂養(yǎng)后一段時(shí)間，相關(guān)異常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積氨基酸、有機(jī)酸代謝障礙，VitaminiB6依賴癥Etiology良性新生兒家族性驚厥常染色體顯性遺傳－－20q13.2和8q，影響電壓依賴性鉀通道KCNQ2和KCNQ3生后2－3天發(fā)病，以陣攣為主，可局限性發(fā)作，亦可全身發(fā)作，部分患兒為肌陣攣每次發(fā)作時(shí)間短，可頻繁發(fā)作EEG、生化和影像學(xué)檢查正常生后4個(gè)月緩解部分患兒發(fā)生其他癲癇Etiology良性新生兒驚厥遺傳傾向不明顯于生后1－7天發(fā)?。拔迦诊L(fēng)”驚厥表現(xiàn)為陣攣發(fā)作，可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，部分患兒發(fā)作后呈現(xiàn)昏睡狀態(tài)EEG在發(fā)作間期可見(jiàn)尖的θ波數(shù)周內(nèi)發(fā)作停止，很少繼發(fā)其他形式的癲癇，預(yù)后良好Etiology良性家族性新生兒驚厥良性新生兒驚厥遺傳性有陽(yáng)性家族史少驚厥出現(xiàn)時(shí)間早較晚驚厥消失時(shí)間晚早驚厥持續(xù)狀態(tài)無(wú)有繼發(fā)其他癲癇較多少腦電圖正常發(fā)作間期可見(jiàn)尖的θ波微小腦損傷無(wú)可見(jiàn)良性家族性新生兒驚厥和良性新生兒驚厥鑒別陣攣性發(fā)作對(duì)抗驚厥藥物反應(yīng)良好數(shù)周到數(shù)月治愈Etiology早期肌陣攣腦病常有家族史，先天性代謝異常肌陣攣發(fā)作和不固定的部分性發(fā)作腦電圖表現(xiàn)為暴發(fā)-抑制，睡眠時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，3-5個(gè)月后被不典型的高度失律代替疾病后期神經(jīng)影像學(xué)出現(xiàn)皮層萎縮和腦室周圍萎縮早期死亡，抗癲癇藥物效果欠佳Etiology早期嬰兒癲癇性腦病伴暴發(fā)抑制無(wú)明顯家族史有腦結(jié)構(gòu)異?！X穿通性畸形，神經(jīng)元移行障礙，齒狀核發(fā)育不良強(qiáng)直性發(fā)作，很少見(jiàn)肌陣攣發(fā)作腦電圖見(jiàn)暴發(fā)-抑制，清醒及入睡后均可見(jiàn)到神經(jīng)影像學(xué)常有不對(duì)稱性病灶少數(shù)病人對(duì)ACTH治療有效Etiology24小時(shí)內(nèi)：HIE、ICH、維生素B6缺乏癥、宮內(nèi)感染（TORCH)24-72小時(shí)：化腦、HIE、ICH、腦梗塞、藥物撤退綜合征、低鈣血癥、高氨血癥、低血糖癥、甘氨酸腦病、色素失禁癥。72小時(shí)-7天：良性家族性新生兒驚厥、腦發(fā)育不全、腦栓塞、膽紅素腦病、高氨血癥、低鈣血癥、新生兒破傷風(fēng)。一周后：腦發(fā)育不全、低鈣血癥、楓糖尿癥、單皰腦炎。EEG孕齡和相同胎齡的嬰兒，其腦電圖是相同的孕齡22~24周能記錄到腦電活動(dòng)異常腦電圖類型輕度異常背景活動(dòng)紊亂：變異性缺失，成熟延遲局灶性放電重度異常電靜息或低電壓爆發(fā)性抑制顯著不對(duì)稱或不同步驚厥性放電EEGEEG判定是否發(fā)生驚厥及發(fā)生驚厥的危險(xiǎn)棘波和尖波不意味著新生兒驚厥發(fā)作短暫的腦電圖節(jié)律性放電（briefelectroencephalogramrhythmicdischarge，BERD）---更易發(fā)生臨床驚厥反復(fù)或短暫、刻板不固定的有節(jié)律的尖波的暴發(fā)不固定的節(jié)律性放電超過(guò)十秒常常為驚厥發(fā)作腦電圖與臨床發(fā)作不平行，有“亞臨床”驚厥發(fā)作—電驚厥，尤其是在應(yīng)用抗驚厥藥物后EEG2天新生兒，中到重度新生兒腦病。右側(cè)中央?yún)^(qū)有短暫的腦電圖節(jié)律性放電（briefelectroencephalogramrhythmicdischarge，BERD），其后出現(xiàn)左下肢局灶性陣攣性驚厥EEG動(dòng)態(tài)/視頻腦電圖判斷某些新生兒異常行為是否為驚厥發(fā)作判斷在因疾病或藥物因素導(dǎo)致肢體肌力/肌張力低下時(shí)，包括異常變化的血壓、心率、呼吸等是否為微小發(fā)作振幅整合腦電圖（aEEG）MonikaOlischar，etal.Neonatology2012;102:203–211CSF新生兒腦脊液特點(diǎn)壓力低（6-12cmH2O）細(xì)胞數(shù)高（白細(xì)胞<30/mm3，可有紅細(xì)胞）蛋白高（足月兒0.9g/L，早產(chǎn)兒1.15g/L）外觀可呈淡黃色化膿性腦膜炎腦脊液特點(diǎn)白細(xì)胞>30/mm3，高度懷疑白細(xì)胞>40/mm3，確診腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性O(shè)therLabExamination紅細(xì)胞壓積膽紅素血?dú)夥治鲅?尿氨基酸/有機(jī)酸篩查血電解質(zhì)病原學(xué)檢查頭顱MRI檢測(cè)腦發(fā)育異常監(jiān)測(cè)腦損傷HIE顱內(nèi)出血新生兒中風(fēng)代謝性疾病所致腦損傷顱內(nèi)感染MRI-HIETreatments

及時(shí)控制驚厥發(fā)作及時(shí)診斷處理導(dǎo)致驚厥的原發(fā)病按照驚厥性腦損傷發(fā)生機(jī)制的理論，選擇性給與對(duì)癥保護(hù)性措施所有的抗驚厥藥物使用信息均來(lái)源于足月兒和近足月兒，對(duì)極早產(chǎn)兒缺乏相關(guān)臨床資料Treatments及時(shí)診斷處理導(dǎo)致驚厥的原發(fā)病，糾正機(jī)體代謝紊亂低血糖癥，低鈣血癥，低鈉血癥，低鎂血癥維生素B6依賴癥遺傳代謝性疾病HIEICH

Treatments抗驚厥藥物苯巴比妥作用于GABAAR，延長(zhǎng)氯離子通道開放時(shí)間負(fù)荷量20mg/kg，維持量3-4mg/kg.d，Bid如果長(zhǎng)期應(yīng)用，維持量增加至5-8mg/kg.d低溫治療減慢苯巴比妥的代謝

Treatments抗驚厥藥物苯妥英鈉阻滯鈉離子通道，抑制神經(jīng)元反復(fù)點(diǎn)燃，鎮(zhèn)靜作用較苯巴比妥低胃腸道吸收后血漿藥物濃度不穩(wěn)定負(fù)荷量15-20mg/kg，維持量3-5mg/kg.d，2-4次/日（最大量8mg/kg.d）與血漿蛋白結(jié)合率高可以聯(lián)合苯巴比妥治療難以控制的驚厥Treatments抗驚厥藥物苯二氮唑（benodiazepines，BDZ）作用于GABAAR，增加氯離子通道開放頻率缺乏新生兒相關(guān)的數(shù)據(jù)，驚厥停止作為藥物有效性和安全性的平衡點(diǎn)包括地西泮、勞拉西泮和咪唑安定勞拉西泮作用時(shí)間最長(zhǎng)，0.05mg/kg，2-5min緩慢注射，每15-20min可重復(fù)一次咪唑安定作用時(shí)間短，腦外重分布較勞拉西泮快，0.15mg/kg靜脈注射，0.1-0.4mg/kg.hr靜脈應(yīng)用地西泮對(duì)呼吸抑制嚴(yán)重，新生兒破傷風(fēng)首選地西泮，口服吸收穩(wěn)定Treatments抗驚厥藥物其他---缺乏大樣本研究拉莫三嗪無(wú)藥物之間的相互作用，不通過(guò)肝臟代謝有口服制劑，易從靜脈應(yīng)用轉(zhuǎn)變成口服長(zhǎng)期治療負(fù)荷量10-50mg/kg，維持量10-50mg/kg.d，Bid現(xiàn)有報(bào)道未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)通過(guò)尿排泄，腎功能不全者應(yīng)注意藥物劑量Treatments抗驚厥藥物其他---缺乏大樣本研究利多卡因負(fù)荷量4mg/kg，維持量2mg/kg.hr不應(yīng)于苯妥英鈉同用可引起心律失常、低血壓及驚厥妥泰有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用分布容積比其他藥物更高，3mg/kgTreatments抗驚厥藥物其他---缺乏大樣本研究丙戊酸鈉用于維持治療負(fù)荷量20-25mg/kg，維持量5-10mg/kg，Q12h有肝功能損害的可能水合氯醛Treatments停藥新生兒期：神經(jīng)檢查已正