本科生-燒傷病人護(hù)理-課件

燒傷病人的護(hù)理

浙醫(yī)二院燒傷科

華海平

掌握：燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。燒傷病人的臨床分期。燒傷面積計(jì)算、燒傷深度鑒別。燒傷病人的處理原則和創(chuàng)面、感染的護(hù)理。了解：燒傷的概念、病理生理什么是燒傷？

熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電放射線(xiàn)燒傷的致傷原因分類(lèi)和面積估計(jì)

燒傷的分類(lèi)Ⅰ度淺Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度淺度燒傷深度燒傷燒傷面積估計(jì)

（1）中國(guó)九分法（2）手掌估計(jì)法部位占成人體表％占兒童體表％*頭頸發(fā)部399＋（12－年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×29×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×39×3軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀59×5＋19×5+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7手掌估算法不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1%，此法簡(jiǎn)易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。例：某病人全身大面積燒傷，僅余面部頸部和前胸部分約7掌面積未燒傷，則燒傷面積為100%-3%-3%-7%=87%急性滲出期主要表現(xiàn)為局部水腫，可發(fā)生休克。體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開(kāi)始，2-3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12-36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱(chēng)此期為休克期。急性感染期易發(fā)感染原因燒傷創(chuàng)面膿毒癥、MODS修復(fù)期I度燒傷，3-7天愈合，無(wú)瘢痕；淺II度燒傷，2周左右愈合，不遺留瘢痕；深Ⅱ度燒傷，3-4周愈合，可產(chǎn)生瘢痕；Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重是深Ⅱ度燒傷，形成瘢痕或攣縮，導(dǎo)致肢體畸形和功能障礙?！九R床表現(xiàn)】癥狀體征癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考扔忻黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克表現(xiàn)。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。I°燒傷（紅斑性燒傷）

傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無(wú)水泡、灼痛。

3-7天愈合，不留瘢痕深I(lǐng)I°燒傷

傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀血管栓塞。感覺(jué)遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷（焦痂性燒傷）

傷及皮膚全層、達(dá)肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺(jué)消失愈合慢，愈合后疤痕增生。燒傷深度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程Ⅰ°達(dá)表皮角質(zhì)層，生發(fā)層健在局部血管擴(kuò)張，充血輕度紅腫、熱痛干燥、無(wú)水泡2－3填后痊愈Ⅱ度水泡型淺Ⅱ°達(dá)真皮淺發(fā)層

血漿樣液體從血管內(nèi)滲出，局部水腫滲液聚積于表皮，真皮間形成水泡劇痛、感覺(jué)過(guò)敏，泡皮去除后基底均勻發(fā)紅、潮濕，水腫明顯約2周痊愈，不留疤痕，有色素沉著深Ⅱ°達(dá)真皮深層，有皮膚附件殘留

感覺(jué)神經(jīng)部分破壞，局部組織壞死痛覺(jué)遲鈍，水泡可有可無(wú)，泡皮去除后，基底蒼白，或紅白相間，有網(wǎng)狀栓塞血管，拔毛痛約3－4周后愈合，有疤痕明顯Ⅲ°焦痂型達(dá)皮膚全層，有時(shí)可深達(dá)皮下組織、肌肉和骨骼

皮膚壞死蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥、無(wú)水泡，似皮革狀、蠟白，焦黃，炭化，拔毛不痛，樹(shù)枝樣栓塞血管3－4周溶痂，肉芽創(chuàng)面形成，小自行愈合，大則需植皮，方能愈合燒傷深度和臨床表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)（包括病理改變）見(jiàn)下表：

淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°防治感染創(chuàng)面處理防治休克現(xiàn)場(chǎng)急救理處原則現(xiàn)場(chǎng)急救首要的任務(wù)是迅速救危及病人生命的損傷。若心跳停止，應(yīng)立即CPR保持呼吸道通暢保護(hù)創(chuàng)面

估計(jì)補(bǔ)液總量

1）傷后第一個(gè)24小時(shí)：每1%燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液共1.5ml（小兒為2.0ml），另加每日生理需要量2000ml(小兒按年齡或體重計(jì)算)。2）傷后第二個(gè)24小時(shí)：電解質(zhì)和膠體液為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的一半，再加每日生理需水量。3）傷后第三個(gè)24小時(shí)：視病人病情變化而定。在搶救過(guò)程中，一時(shí)不能獲得血漿時(shí)，可用低分子量的血漿代用品，以助擴(kuò)張血管和利尿，總量不超過(guò)1000ml。安排補(bǔ)液種類(lèi)：膠體液和電解質(zhì)的比例為0.5:1，重度燒傷可改為0.75:0.75.電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不超過(guò)1000ml，Ⅲ度燒傷病人應(yīng)輸全血；生理需水量多用5%-10%葡萄糖液。

估算補(bǔ)液速度輸液速度先快后慢。補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半于以后16小時(shí)輸完。練習(xí)某病人，體重60kg，淺Ⅱ度燒傷，面積50%。傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為？膠體液？電解質(zhì)液？水分？在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入？第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？其中膠體液？電解質(zhì)液？水分？處理創(chuàng)面

（1）淺度燒傷創(chuàng)面（2）深度燒傷創(chuàng)面1）切痂

2）削痂

3）植皮Ⅰ度燒傷無(wú)需特殊處理，主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，包扎，包扎厚度為3—5cm，包扎范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面邊緣5cm。創(chuàng)面的水泡可保留或者無(wú)菌注射器抽出內(nèi)液，破裂的皰皮應(yīng)予清除，表面用無(wú)菌凡士林敷料覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸、會(huì)陰部不便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或者半暴露療法，趨于愈合或者小片植皮的創(chuàng)面亦可用半暴露療法防治感染支持療法應(yīng)用抗菌藥暴露創(chuàng)面護(hù)理評(píng)估

術(shù)前評(píng)估（1）健康史及相關(guān)因素一般情況受傷史既往史（2）身體狀況局部全身輔助檢查（3）心理和社會(huì)支持情況術(shù)后評(píng)估

護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等燒傷有關(guān)體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣急、發(fā)紺。、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過(guò)休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護(hù)理。病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。你病人未發(fā)生并發(fā)癥或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施（一）有窒息的危險(xiǎn)

維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢（2）吸氧（3）加強(qiáng)氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理

（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理保持呼吸道通暢及時(shí)清除口鼻分泌物和呼吸道分泌物促進(jìn)分泌物排出加強(qiáng)觀(guān)察吸氧中、重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)，氧濃度40%左右，氧流量4-5L/min，合并一氧化碳中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧治療。加強(qiáng)氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤(rùn)，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理定時(shí)吸痰充分濕化氣道觀(guān)察生命體征加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀(guān)察護(hù)理措施（二）體液不足建立靜脈輸液通道：迅速建立2-3條能快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效的血容量。合理安排輸液種類(lèi)和速度：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則合理安排輸液種類(lèi)和速度。觀(guān)察液體復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇效果尿量成人應(yīng)維持在30-50ml/h,吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右，若尿量過(guò)少，說(shuō)明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，反之則應(yīng)減慢補(bǔ)液速度；如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而至急性腎衰竭。心率若病人心率快、煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。中心靜脈壓有助于了解循環(huán)血量和右心功能小于0.49kpa（5cmH2O）表示血容量不足，大于1.47---1.96KPA（15-20cmH2O）表示右心功能不良。護(hù)理措施（三）皮膚完整性受損

抬高肢體保持敷料清潔和干燥適當(dāng)約束肢體定時(shí)翻身用藥護(hù)理病室溫度特殊燒傷部位的護(hù)理

眼部燒傷應(yīng)及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷軟膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護(hù)，以保持局部濕潤(rùn)；眼瞼閉合不全者，用油紗條覆蓋、保護(hù)眼球；白天定時(shí)用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時(shí)創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時(shí)將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無(wú)菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無(wú)菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳郭受壓，防止發(fā)生中耳炎或而軟骨炎鼻燒傷及時(shí)清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂燒傷膏以保持局部濕潤(rùn)、預(yù)防干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥物液滴鼻口唇燒傷應(yīng)涂燒傷濕潤(rùn)膏和抗菌軟膏，以保持局部濕潤(rùn)、使痂皮軟化和防止感染。病人進(jìn)食時(shí)早期用吸管吸食流質(zhì)類(lèi)飲食，進(jìn)食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)方硼酸液等漱口或予以口腔護(hù)理。會(huì)陰部燒傷多采用濕潤(rùn)暴露療法，剃凈陰毛，清創(chuàng)后，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下留置導(dǎo)尿管。床上用品均進(jìn)行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時(shí)及時(shí)清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗隔開(kāi)陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時(shí)先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后再涂藥；定時(shí)放尿，并每日用0.02%呋喃西林沖洗膀胱、0.1%苯扎溴胺溶液沖洗會(huì)陰，預(yù)防尿路及會(huì)陰部感染。護(hù)理措施（四）自我形象紊亂--心理護(hù)理耐心傾聽(tīng)耐心解釋病情利用社會(huì)支持系統(tǒng)的力量：護(hù)理措施（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷者可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑或經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。以保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，以增加抗病能力。護(hù)理措施（六）潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍感染

嚴(yán)格消毒隔離制度加強(qiáng)觀(guān)察和創(chuàng)面的護(hù)理預(yù)防壓瘡加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理應(yīng)激性潰瘍胃腸減壓體位