婦科-子宮內(nèi)翻的診斷與處理

子宮內(nèi)翻的診斷與處理

1子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔陷入甚至自宮頸翻出的病變。子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科極少見的并發(fā)癥，且為產(chǎn)后休克，大出血及感染的重要原因之一發(fā)生率1:2000~1:4500002原因內(nèi)在因素：子宮壁肌肉軟弱無力，宮頸松弛擴(kuò)張外界因素：在子宮底上有一個自上而下的牽拉力或推壓力在產(chǎn)后收縮不良的子宮底上，不適當(dāng)?shù)赜脭D壓法而使子宮內(nèi)翻用手牽拉臍帶，以致子宮體伴隨附著其上尚未剝離的胎盤被牽拉而翻出臍帶過短或纏繞，當(dāng)胎兒娩出過程宮壁承受過度牽拉而內(nèi)翻其他如站立分娩、打噴嚏、劇烈咳嗽等使腹壓增加而致宮底翻出少數(shù)可自發(fā)內(nèi)翻，文獻(xiàn)曾報道一例單頸雙子宮其非妊娠側(cè)的子宮體自松弛的宮頸內(nèi)翻出。3分類按發(fā)病時間急性子宮內(nèi)翻第三產(chǎn)程75%產(chǎn)后24h15%產(chǎn)后3d內(nèi)10%慢性子宮內(nèi)翻產(chǎn)后3d后發(fā)生者或急診期未就診者按內(nèi)翻程度完全性子宮內(nèi)翻不完全性子宮內(nèi)翻4癥狀

（1）病史和產(chǎn)程處理既往子宮內(nèi)翻歷史，合并子宮發(fā)育不良如子宮畸形，雙胎妊娠，羊水過多，急產(chǎn)，立位生產(chǎn)，臍帶過短或相對過短，用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協(xié)助娩出胎盤等，掌握上述臨床資料有助于診斷子宮內(nèi)翻。5（2）疼痛表現(xiàn)

疼痛的程度不一。輕者可以僅表現(xiàn)為產(chǎn)后下腹墜痛或陰道墜脹感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宮內(nèi)翻的疼痛是第三產(chǎn)程，牽拉臍帶或按壓宮底后突然出現(xiàn)劇烈的下腹痛，注意這種疼痛為持續(xù)性，以便與子宮收縮痛區(qū)別。6（3）出血表現(xiàn)

子宮內(nèi)翻后所表現(xiàn)的出血特點(diǎn)不一。慢性子宮內(nèi)翻患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)過多；急性子宮內(nèi)翻出血與胎盤剝離有關(guān)，胎盤未剝離者可以不出血，胎盤部分剝離和胎盤完全剝離者均可以表現(xiàn)為大出血。7（4）感染表現(xiàn)

感染常見于慢性子宮內(nèi)翻或急性子宮內(nèi)翻各種方法復(fù)位后，既可以表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)局部感染，又可以表現(xiàn)為盆腹腔腹膜炎甚至膿毒敗血癥。8（5）休克子宮內(nèi)翻可以引起休克

，休克的原因和機(jī)制因?yàn)樽訉m內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)不同而不同：急性子宮內(nèi)翻疼痛嚴(yán)重者，可于子宮內(nèi)翻后迅速出現(xiàn)疼痛性休克，發(fā)生相對較早，陰道出血與休克程度不符；急性子宮內(nèi)翻合并產(chǎn)后大出血者如不及時控制出血、糾正貧血和改善微循環(huán)，可以并發(fā)失血性休克；同時疼痛和失血可以互相作用，導(dǎo)致休克加重。慢性子宮內(nèi)翻由于慢性失血和滲出，同時合并各種嚴(yán)重感染，可以出現(xiàn)感染性休克。9（6）局部壓迫表現(xiàn)

除下腹部憋墜感外，患者可以出現(xiàn)排便和排尿困難。10體征

（1）腹部檢查

急性子宮內(nèi)翻腹部通常觸及不到規(guī)則的子宮輪廓，子宮明顯變低、變寬，子宮底部呈杯口狀或階梯狀；慢性子宮內(nèi)翻可以僅表現(xiàn)為腹膜炎的體征。11（2）陰道檢查

急性子宮內(nèi)翻陰道出血多少不一；胎盤可能剝離也可能未剝離，胎盤未剝離者更容易診斷；胎盤剝離者可以觸到或見到柔軟球形物塞滿產(chǎn)道或脫出陰道口，仔細(xì)檢查球形物上有宮頸環(huán)繞或發(fā)現(xiàn)輸卵管開口可以明確診斷。慢性子宮內(nèi)翻者除急性子宮內(nèi)翻的表現(xiàn)外還有慢性炎癥的表現(xiàn)，炎性陰道分泌物，腫物表面潰瘍、出血、糜爛等。12子宮內(nèi)翻13檢查

影像學(xué)技術(shù)如B超對明確子宮內(nèi)翻很有意義14診斷常有第三產(chǎn)程牽拉臍帶，或在下腹部推壓子宮底的病史產(chǎn)婦在產(chǎn)后突然有不明原因的休克，或陰道大量流血伴下腹劇烈疼痛腹部檢查在下腹部捫不到子宮，或在恥骨后可捫及一漏斗形凹陷雙合診在陰道內(nèi)可觸到一球形軟包塊，仔細(xì)檢查時可看到雙側(cè)輸卵管口陷凹。15鑒別診斷子宮脫垂粘膜下肌瘤胎盤滯留羊水栓塞子宮破裂16預(yù)后

急性完全性子宮內(nèi)翻，一般在發(fā)病后病人立即陷于嚴(yán)重休克狀態(tài)。若末及時發(fā)現(xiàn)并搶救，往往在發(fā)病3-4小時內(nèi)死亡死亡率為15％-16％，最高死亡率可達(dá)43％如及時發(fā)現(xiàn)，糾正休克同時行經(jīng)陰道回納術(shù)，則預(yù)后良好17治療原則是糾正一般情況，如給予鎮(zhèn)靜止痛劑(度冷丁)、輸液、輸血，待情況好轉(zhuǎn)就可實(shí)行手術(shù)復(fù)位前禁用宮縮劑子宮回納術(shù)和子宮切除術(shù)18（一）手術(shù)治療

1、經(jīng)陰道徒手復(fù)位（1）適用于急性子宮翻出，子宮頸尚未回縮緊束翻出之宮體。（2）膀胱截石位，導(dǎo)尿。（3）宮頸口過緊，可以采用硫酸鎂、靜脈注射地西泮（安定）、肌內(nèi)注射阿托品、靜脈推注或舌下含服硝酸甘油加以松弛。（4）病人疼痛明顯，可以采用全身麻醉，麻醉時間不需要太長。19（5）無菌操作，徒手復(fù)位手術(shù)動作準(zhǔn)確、輕柔。（6）復(fù)位后采用縮宮素（催產(chǎn)素）、米索或麥角新堿促進(jìn)宮縮，以加強(qiáng)子宮肌壁張力，防止復(fù)發(fā)；為防止復(fù)發(fā)也可以采用宮腔填塞，但此方法增加感染的幾率。（7）術(shù)后注意出血、感染等情況。（8）徒手復(fù)位過程中，術(shù)者前臂塞滿陰道口或助手將大小陰唇向術(shù)者前臂擠壓，有助于子宮復(fù)位，特別是部分性子宮翻出。2021222、經(jīng)陰道水壓復(fù)位

（1）最適用于部分性子宮翻出。（2）開口直徑6cm的水杯，杯口放入陰道，與陰道壁盡可能貼緊，以防水或氣體溢出；杯底小孔，通過細(xì)輸液管與病人水平上方1m處的盛有約2000ml生理鹽水的容器相通；系統(tǒng)開放，生理鹽水進(jìn)入陰道和子宮腔，腔內(nèi)的水壓可以使部分翻出之子宮復(fù)位。（3）其余要點(diǎn)同徒手復(fù)位。233、經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復(fù)位術(shù)（Huntington術(shù)）經(jīng)腹子宮后壁子宮切開復(fù)位術(shù)（Haultain術(shù)）經(jīng)腹子宮前壁子宮切開復(fù)位術(shù)（Dobin術(shù)）24經(jīng)腹Huntington子宮復(fù)位術(shù)252627經(jīng)腹子宮前壁子宮切開復(fù)位術(shù)（Dobin術(shù)）282930經(jīng)腹子宮后壁子宮切開復(fù)位術(shù)（Haultain術(shù))314、經(jīng)陰道手術(shù)復(fù)位術(shù)經(jīng)陰子宮前壁切開復(fù)位術(shù)經(jīng)陰子宮后壁切開復(fù)位術(shù)325、經(jīng)腹或經(jīng)陰道行子宮次全切除術(shù)，或全子宮切除術(shù)33（二）藥物治療

術(shù)后應(yīng)用宮縮劑促使子宮收縮術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染34預(yù)防加強(qiáng)助產(chǎn)訓(xùn)練．正確處理分娩第三產(chǎn)程應(yīng)注意胎盤剝離征象，胎盤剝離前，禁止用力牽引臍帶及按壓宮底在推壓子宮時，必須先用手按摩子宮底，使子宮收縮變硬后，再向下推壓徒手剝離胎盤時，必須將胎盤全部剝離后再取出。剝離胎盤時，