消化道心身疾病aa1

您是否經(jīng)常遇到這些病人腹脹、腹痛反酸、燒心惡心、嘔吐第一頁，共一百一十一頁。做胃鏡、B超、化驗我胃痛！腹脹！吃不了飯！第二頁，共一百一十一頁。淺表性胃炎，吃點胃藥我吃遍了所有的胃藥，都沒有效做腸鏡、做CT第三頁，共一百一十一頁。???真的沒病!為什么吃藥沒效？為什么查不出病？為什么胃痛？第四頁，共一百一十一頁。這是大家熟悉的就醫(yī)情景憤怒的病人-四處求醫(yī)、無數(shù)檢查、我為什么痛？無奈的醫(yī)生-我們已經(jīng)盡力了，你真的沒有病醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀第五頁，共一百一十一頁。病例1張某某，男，63歲全腹及胸部脹滿10年13次胃鏡，淺表性胃炎8次腹部B超2次CT2次腸鏡大致正常多次生化正常多種藥物治療無效第六頁，共一百一十一頁。病因反復(fù)交流后得知幼年時父母早亡，由哥哥嫂子撫養(yǎng)長大，后來自己辦企業(yè)，收入豐厚，帶侄子一起做生意，侄子30歲時突感腹部脹痛半月，檢查肝癌晚期，1月后去世患者出現(xiàn)與侄子類似的病癥—胸腹部脹滿坦度螺酮(律康)治療后1月癥狀緩解第七頁，共一百一十一頁。病例2女,52歲全腹無規(guī)律脹痛8年，納差，睡眠差,消瘦、疲勞過度關(guān)注舌苔、大便、排氣、體重各科就醫(yī)，多種檢查，多種診斷：慢性胃炎、神經(jīng)性頭痛、、慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征

先后16次胃鏡，4次腸鏡、2次全腹CT第八頁，共一百一十一頁。病因其父死于胃癌，哥哥死于肝癌周圍不良信息與發(fā)病和就診相關(guān).治療過程---接受胃鏡鏡檢查—幫助認知---短暫緩解心理問題腹痛、消瘦→癥狀的歸因→恐懼胃癌、肝癌→焦慮診斷?FD?恐癌？焦慮癥？---建議抗焦慮/抑郁藥物-接受---睡眠改善—2周后癥狀70%消失(自評)-4周后90%消失第九頁，共一百一十一頁。病例3女，27歲右側(cè)腹痛4年4年前因腹痛行闌尾切除闌尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行膽囊切除術(shù)后仍有腹痛為何還有腹痛？下一步再切何處？第十頁，共一百一十一頁。病因新員工培訓(xùn)時，在寂靜的、公眾場合、大聲排氣，引起全場哄笑隨后出現(xiàn)頑固性腹痛4年，影響睡眠、不能堅持工作為患者講解正常的腸道生理現(xiàn)象，進行心理疏導(dǎo)，加用心理藥物治療4周后腹痛消失，恢復(fù)工作第十一頁，共一百一十一頁。病例4女，45歲，慢性腹痛10余年某院急診科因嚴(yán)重腹痛，切除闌尾，后又先后切除子宮，膽囊。手術(shù)后腹痛較前加重，并出現(xiàn)頭痛、失眠切除闌尾致腸粘連，術(shù)后腹痛更加嚴(yán)重，誤診為子宮肌瘤，切除子宮，術(shù)后仍有疼痛，B超膽囊炎，切除膽囊患者頭痛、失眠，醫(yī)生切何處？？經(jīng)濟、精神和軀體同受損害第十二頁，共一百一十一頁?；颊叩母雇词且驗榧彝?、婚姻變故引起用腹痛引起丈夫的關(guān)注、孩子的關(guān)心第十三頁，共一百一十一頁。病例4

慢性疼痛抗抑郁/焦慮治療后腹痛緩解，2個月后消失第十四頁，共一百一十一頁。心因性疼痛被大量誤診誤治——醫(yī)生是天使還是罪人？！第十五頁，共一百一十一頁。1994年，國際疼痛研究學(xué)會將疼痛定義為一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情緒體驗疼痛與其他的感覺不同，它是一種復(fù)雜的心理生物學(xué)過程，痛覺包含“感覺”和“情緒”兩種成分第十六頁，共一百一十一頁。慢性疼痛是無明顯生物學(xué)異常而持續(xù)超過正常組織愈合時間的疼痛。它很少是單一原因所致，而是各種各樣的軀體和心理因素相互作用的結(jié)果慢性疼痛不是一個簡單的癥狀，而是一種疾病患者對疼痛的認知、情緒調(diào)節(jié)疼痛的腦區(qū)存在解剖學(xué)上的變化第十七頁，共一百一十一頁。慢性疼痛找不到器質(zhì)性病變，不是創(chuàng)傷和肌體病變引起的痛是患者情緒的表達，有內(nèi)在的原因，心理上的痛止痛藥、手術(shù)無效，調(diào)節(jié)情緒的藥有用第十八頁，共一百一十一頁。何為菌群失調(diào)吃藥，無效？所有檢查正常？詐病？無病呻吟？下一步怎么辦？患者疼痛？怎么治？什么??？未知病因？未知疾??？醫(yī)生的思考19第十九頁，共一百一十一頁。我們做錯了什么？1我們過度重視CT、B超、化驗的結(jié)果2我們過度重視生物學(xué)病因3我們過度重視診療指南、規(guī)范、共識4我們過度相信名人、名家5我們過度夸大小概率事件

第二十頁，共一百一十一頁。我們忽略了什么？1我們忽略了患者的期待2我們忽略了患者痛苦的真正原因3我們忽略了患者的心理需求4我們忽略了患者本身5我們忽略了患者對病情、治療的理解第二十一頁，共一百一十一頁。

醫(yī)學(xué)=醫(yī)生－臟器醫(yī)學(xué)=醫(yī)生－疾病醫(yī)學(xué)=金屬－肉體病人=某種疾病、某個臟器的載體醫(yī)院=化驗與檢查的地方只見疾病，不見病人第二十二頁，共一百一十一頁?；颊叩耐纯嗍鞘裁?？癥狀本身癥狀的象征意義symbolicormisinterpreting

比如：胃痛胃癌納差腸胃的某種嚴(yán)重疾病胸腹脹滿肝癌第二十三頁，共一百一十一頁。三個”病”醫(yī)生給的病disease真實的病illness自我認知的病心理慢性胃炎、腸炎、婦科炎腹部不舒服肝癌、胃癌、恐癌第二十四頁，共一百一十一頁。兩個困惑患者的痛苦軀體的與精神的

關(guān)系醫(yī)生的痛苦什么??？&怎么治？第二十五頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式是人們關(guān)于健康和疾病的基本觀點，是醫(yī)學(xué)臨床實踐活動和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的規(guī)范化理論和方法體系關(guān)鍵：健康和疾病的基本觀點、指導(dǎo)思想和理論基礎(chǔ)

第二十六頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)中葉以前，人類的疾病和死亡原因主要集中在傳染病和營養(yǎng)不良，查找、殺滅病原菌成為主要的診治手段

形成了生物醫(yī)學(xué)模式第二十七頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）

：認為疾病的發(fā)生，只有病原微生物和理化因素引起，除去這些因素（如抗菌抗病毒）疾病就會痊愈的診治模式認為疾病可分為器質(zhì)性和功能性以上認識，未曾考慮心理因素對疾病的作用第二十八頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變隨著環(huán)境變化、科學(xué)發(fā)展疾病譜和死亡普發(fā)生了根本改變，不僅病原體是致病因素社會競爭、生活節(jié)奏、就業(yè)升學(xué)、婚姻家庭、疾病恐懼等心理壓力也會導(dǎo)致疾病，引發(fā)心身疾病漸漸形成生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式第二十九頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式

1考慮生物理化因素的致病作用2重視社會心理因素對疾病發(fā)生發(fā)展預(yù)后帶來的影響3治療生物理化因素疾病同時，還重視心理因素所致疾病的治療第三十頁，共一百一十一頁。生物醫(yī)學(xué)模式仍然是正確的，占主導(dǎo)地位，難以撼動但它已不能解釋現(xiàn)今的所有疾病，甚至危害了病人，成了醫(yī)學(xué)發(fā)展的阻力，受到生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式的極大挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，是一場革命，有阻力，但前景一定是光明的!第三十一頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?nèi)耸且粋€整體，由生理和心理兩個部分組成，生理的人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思維、有情感、有性格人的血、肉、骨骼出現(xiàn)問題會導(dǎo)致疾病，人的思維、情感、性格出現(xiàn)問題也會導(dǎo)致疾病過去人們更多的關(guān)注生理的健康，隨著社會進步，人們開始關(guān)注心理健康第三十二頁，共一百一十一頁。WHO早在1948年成立之初的《憲章》中就指出：健康不僅是沒有病和不虛弱，而且是身體、心理、社會功能三方面的完滿狀態(tài)WHO1990年對健康的闡述是：在軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康四個方面皆健全第三十三頁，共一百一十一頁。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是一種從生物學(xué)與心理學(xué)、社會學(xué)的統(tǒng)一來看人類健康和疾病的醫(yī)學(xué)模式出現(xiàn)于二次世界大戰(zhàn)之后，是對生物醫(yī)學(xué)模式的辯證否定1948年世界衛(wèi)生組織在其憲章中把健康定義為“一種在身體上、精神上和社會上的完善狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱現(xiàn)象”

第一次表達了這種醫(yī)學(xué)模式的基本思想第三十四頁，共一百一十一頁。醫(yī)學(xué)模式

醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的倫理意義

醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，醫(yī)學(xué)道德進步表現(xiàn)對人尊重（不僅看到疾病，還要看到病人為何生?。?/p>

對醫(yī)師提出更高的道德要求

第三十五頁，共一百一十一頁。心理疾患焦慮、抑郁是綜合醫(yī)院中常見的心理問題

絕大多數(shù)焦慮、抑郁障礙患者，曾以軀體不適癥狀在綜合醫(yī)院就診臨床各科醫(yī)師由于缺乏診斷和治療心理障礙的培訓(xùn)和經(jīng)驗，不能識別和處理以軀體癥狀為主訴的焦慮和抑郁障礙病人，常導(dǎo)致漏診、誤診，延誤治療時機和浪費醫(yī)療資源第三十六頁，共一百一十一頁。綜合醫(yī)院就診患者中常見焦慮、抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤渲泻?-4個月抑郁患病率：24-54%，其中嚴(yán)重和輕度抑郁患病率分別為15-31%和9%心血管疾?。盒那皡^(qū)疼痛冠狀動脈造影病變不明顯患者50%可診斷焦慮癥中年非典型心絞痛或胸痛患者，9％可診斷驚恐障礙合并抑郁的發(fā)生率約17-27%第三十七頁，共一百一十一頁。

綜合醫(yī)院就診患者中常見焦慮、抑郁其它：糖尿病人群中約1/3出現(xiàn)疾病相關(guān)的抑郁癥狀群，其中11%可診斷為抑郁癥癌癥：約1/3診斷為抑郁癥，歸為抑郁譜系癥狀為1.5-52%按從高到低的比例依次為腦、胰腺、頭顱、乳腺和婦科腫瘤消化科：常見功能性消化不良、腸易激綜合癥等大多存在明顯的焦慮和抑郁癥狀第三十八頁，共一百一十一頁。Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.慢性軀體疾病的抑郁癥狀發(fā)生率第三十九頁，共一百一十一頁。焦慮抑郁相關(guān)定義.第四十頁，共一百一十一頁。焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)內(nèi)心緊張不安、預(yù)感將要發(fā)生某種不利事情、難于應(yīng)對的不愉快情緒常伴頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮舉例：因心悸就診的老年女性

心電圖為竇速、心功能、生化、甲功正常冠狀動脈CT正常第四十一頁，共一百一十一頁。什么是焦慮障礙第四十二頁，共一百一十一頁。病理性焦慮焦慮的嚴(yán)重度與客觀現(xiàn)實不相稱

大多數(shù)人不會感到緊張的環(huán)境中，病理性焦慮患者卻會突然感到恐懼，持續(xù)時間過長，精神上的擔(dān)心，軀體上的不適精神上擔(dān)心：提心吊膽、恐懼憂慮的內(nèi)心體驗并伴有緊張不安軀體癥狀：自主神經(jīng)紊亂，如面部潮紅、出汗、心悸、胸悶、肌肉緊張、發(fā)抖及面色蒼白第四十三頁，共一百一十一頁。綜合醫(yī)院中的焦慮問題.第四十四頁，共一百一十一頁。焦慮抑郁相關(guān)定義——吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.第四十五頁，共一百一十一頁。抑郁的診斷——萬變不離其宗主要癥狀

1心境低落2興趣和愉快感喪失3導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低

其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我評價和自信降低（c）自罪觀念和無價值感（d）認為前途暗淡悲觀（e）自傷或自殺的觀念或行為（f）睡眠障礙；晝重夜輕（g）食欲下降時間：一般2周第四十六頁，共一百一十一頁。抑郁患者的心血管癥狀癥狀乏力、頭暈、心悸、頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來第四十七頁，共一百一十一頁。疼痛（抑郁伴發(fā)疼痛65%）平均發(fā)生率（數(shù)據(jù)來自于14項有關(guān)抑郁癥患者疼痛癥狀的研究）BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.抑郁癥不伴疼痛癥狀35%抑郁癥伴疼痛癥狀65%疼痛的發(fā)生率在精神科和通科沒有很大差異。有關(guān)抑郁和疼痛的研究，包括：頭痛背痛頸痛肢體/關(guān)節(jié)痛胸痛盆腔痛腹痛全身痛第四十八頁，共一百一十一頁?？挂钟翩?zhèn)痛機理：抑郁癥時下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信號NE5-HT5-HTNE疼痛信號TheoreticalRepresentation第四十九頁，共一百一十一頁。抑郁障礙具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點1/20，全球有3.5億患者，中國約有3600萬抑郁癥是目前全世界首要的致殘原因2020年其發(fā)病率僅次于心臟病成為第二大類疾病，抑郁癥正發(fā)展成一個嚴(yán)重的世界性問題第五十頁，共一百一十一頁。50%～80%患者不尋求治療，15%～25%抑郁癥患者最終選擇自殺全國醫(yī)師對其識別率＜20%、誤診率＞50%接受相關(guān)藥物治療的患者＜10%中國抑郁癥自殺率是美國的兩倍，中國22.2/10萬，美國10.3/10萬第五十一頁，共一百一十一頁。綜合醫(yī)院門診常見抑郁癥的主要臨床特點

軀體生理功能障礙相當(dāng)常見睡眠障礙–98%持續(xù)疲勞―83%慢性疼痛―42%眾多的心血管癥狀胃腸道功能失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂內(nèi)分泌障礙泌尿系統(tǒng)：尿頻或排尿困難第五十二頁，共一百一十一頁。焦慮和抑郁對軀體疾病的影響反復(fù)就診于臨床各科，成為各級醫(yī)療保健機構(gòu)醫(yī)療資源高使用者焦慮癥狀持續(xù)存在，增加患其它疾病的風(fēng)險，顯著增加心血管疾病死亡風(fēng)險，是冠心病致病致殘的重要危險因素抑郁增加冠心病風(fēng)險，尤其是增加急性心肌梗死風(fēng)險抑郁癥人群患糖尿病的風(fēng)險增加65%抑郁癥狀患者10年內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險增加2倍重疾病嚴(yán)重程度、延遲康復(fù)、影響病人的生活質(zhì)量——吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.第五十三頁，共一百一十一頁。綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙漏診的

不良結(jié)局不必要的檢查不恰當(dāng)?shù)闹委熝娱L住院時間醫(yī)療費用和資源的浪費社會功能受損自殺危險第五十四頁，共一百一十一頁。焦慮抑郁的識別和診斷流程——吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識[J].第五十五頁，共一百一十一頁。驚恐發(fā)作嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相心血管，呼吸，消化，神經(jīng)系統(tǒng)皮膚，肌肉精神癥狀：強烈的恐懼沒有明確客觀對象沒有明顯外在威脅反應(yīng)過度第五十六頁，共一百一十一頁。驚恐發(fā)作的特點突然發(fā)作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）歷時很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無力，但一切如常第五十七頁，共一百一十一頁。心身疾病所謂心身疾病是指由心理社會因素引起的一類持久生理功能紊亂及其所致的器質(zhì)性軀體疾?。╬sychosomaticdiseases)當(dāng)前綜合醫(yī)院普遍存在過于重視軀體疾病的診治而忽略精神、心理疾病的現(xiàn)象第五十八頁，共一百一十一頁。心身醫(yī)學(xué)的基本概念心身醫(yī)學(xué)是從心身相關(guān)的基本立場出發(fā)，考察人類健康和疾病問題試圖提出“綜合——整體性醫(yī)學(xué)學(xué)科”其理論基礎(chǔ)是“心身相關(guān)原理”第五十九頁，共一百一十一頁。心身疾病Alexander最早提出七種經(jīng)典的心身疾病是：

潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機能亢進局限性腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘心身疾病分布于各個系統(tǒng)，種類甚多

主要受植物神經(jīng)支配的系統(tǒng)與器官。關(guān)于心身疾病的發(fā)病率，國外調(diào)查人群中為10-60%國內(nèi)的門診與住院調(diào)查，約為1／3左右第六十頁，共一百一十一頁。綜合醫(yī)院心身疾病的診治現(xiàn)狀發(fā)病率高消化科門診40%-80%以上，包括器質(zhì)性疾病伴發(fā)心理問題心理門診就診率20%-30%綜合門診各科就診率70%-80%，常因各科軀體癥狀就醫(yī)綜合科對心身障礙的識別率＜15%，正規(guī)治療的不足10%第六十一頁，共一百一十一頁。

綜合性醫(yī)院初診患者分類

據(jù)粗略統(tǒng)計1/3（略高）患者是軀體疾病1/3（略低）患者是心理疾病1/3患者是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病

吳文源季建林主編《綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生》

上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社2001年第1版第六十二頁，共一百一十一頁。軀體不適心理障礙患者就診最多科室1神經(jīng)內(nèi)科2消化內(nèi)科3婦產(chǎn)科4心臟科第六十三頁，共一百一十一頁。心身疾病的特點大多有可以追溯的心理因素可以有或無明確的病理生理過程可以有或無異常的特殊檢查結(jié)果意識清楚，且無精神分裂癥某種個性特征是易感因素第六十四頁，共一百一十一頁。可伴有情緒、認知和行為的異常，并作為參照物發(fā)病可以多系統(tǒng)，也可以單系統(tǒng)可以發(fā)生于運動、感覺系統(tǒng)，但多見于植物神經(jīng)支配的系統(tǒng)及器官第六十五頁，共一百一十一頁。心身疾病的發(fā)病機制心理因素大腦皮層(NE、5-HT、DA)心理反應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)邊緣系統(tǒng)情感異常下丘腦垂體和腎上腺身體異常第六十六頁，共一百一十一頁。Stahl,S.M.JClinPsychiatry63:1,January2002神經(jīng)遞質(zhì)功能和抑郁及動力低下癥狀

抑郁癥狀動力缺乏5-HT遞質(zhì)下降:

結(jié)果:

NEDA第六十七頁，共一百一十一頁。5-HT和NE在突觸間隙的水平:

健康人vs.抑郁癥抑郁癥健康人NE5-HT5-HT再攝取載體NE

再攝取載體TheoreticalRepresentation第六十八頁，共一百一十一頁。NE5-HTDA警覺焦慮易激惹沖動快感欲望動機性食欲攻擊認知功能心境情緒AdaptedfromD.HealyandT.McMonagle,J.Psychopharmacology11(s4):S25-S31,1997.心境/抑郁與單胺介質(zhì)關(guān)系的假設(shè)第六十九頁，共一百一十一頁。第七十頁，共一百一十一頁。近十年，很多研究顯示，處于抑郁狀態(tài)時，前額葉皮層和海馬區(qū)（hippocampus）都會萎縮”體積明顯變小SSRIs以及SNRIs藥物之所以能緩解抑郁癥，除了它們能夠調(diào)節(jié)5－羥色胺的濃度還在于它們能促進新海馬細胞的生長然而，這一生長過程很緩慢，這也許就是上述藥物要很長時間才能發(fā)揮作用的原因第七十一頁，共一百一十一頁。應(yīng)激和腸道HPA軸的興奮(如CRF,ACTH,cortisol)腸道通透性增加

腸粘膜炎癥反應(yīng)增加

胃腸道動力功能改變

腸道菌群改變應(yīng)激

JPhysiol.2004Jul1;558(Pt1):263-75.第七十二頁，共一百一十一頁。臨床常見的應(yīng)激因素1、氣憤：角色轉(zhuǎn)換等、干群關(guān)系差、官場斗爭2、勞累：任務(wù)繁重、超負荷運轉(zhuǎn)、家有重病人3、其他：社會矛盾、親友亡故4、恐嚇：醫(yī)源性（癌前病變，HP感染等）5、婚姻破裂6.天災(zāi)第七十三頁，共一百一十一頁。醫(yī)源性應(yīng)激醫(yī)源性應(yīng)激:是由于醫(yī)源性因素，引起患者過度擔(dān)心和恐懼產(chǎn)生慢性應(yīng)激，從而導(dǎo)致抑郁焦慮如HP感染、ＨＢＶ感染、慢性萎縮性胃炎、Barrett’s食管、乳腺小葉增生、甲狀腺節(jié)結(jié)、慢性宮頸炎，高脂血癥如過分夸大其風(fēng)險性和癌變可能，就會導(dǎo)致某些個體醫(yī)源性傷害。在癌變前，就會引起抑郁、焦慮，甚至輕生（自殺成功率達15%）這種醫(yī)源性應(yīng)激導(dǎo)致的抑郁焦慮的危害遠遠大于癌變的損害!第七十四頁，共一百一十一頁。壓力大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)副交感神經(jīng)活動亢進交感神經(jīng)活動亢進壓力導(dǎo)致消化性潰瘍的機理壓力大腦皮質(zhì).大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦副交感神經(jīng)活動亢進交感神經(jīng)活動亢進胃血管收縮血流惡化抑制粘液分泌促進胃酸分泌消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）第七十五頁，共一百一十一頁。腸道菌群和進食障礙Fetissov等研究提示：進食障礙、重性抑郁障礙和嗜睡癥可能起源于腦外，可能是一種“累及體液免疫系統(tǒng)的腦腸軸功能障礙”腸道菌群構(gòu)成可能是引起某些神經(jīng)肽反應(yīng)性自身抗體的一個關(guān)鍵因素，而這些自身抗體又反過來影響相應(yīng)的肽能信號傳導(dǎo)從而導(dǎo)致進食相關(guān)行為的改變，甚至引起進食障礙Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care2011;14:477-82.第七十六頁，共一百一十一頁。已有研究證實：炎癥可引發(fā)抑郁癥炎癥可影響抗抑郁藥物療效炎癥可影響抑郁程度檢測炎癥標(biāo)記物水平可能有助于患者的個體化治療第七十七頁，共一百一十一頁。怎樣發(fā)現(xiàn)心身疾病的病人？傾聽癥狀陳述觀察言談舉止分析就醫(yī)行為發(fā)現(xiàn)心理障礙診斷線索

第七十八頁，共一百一十一頁。心身疾病軀體癥狀的特點

1一個癥狀

孤立頑固持續(xù)存在無其他伴隨癥狀

2癥狀頗多

每一癥狀只談一句無特點和規(guī)律

3癥狀頗多

諸癥狀間無內(nèi)在本質(zhì)關(guān)聯(lián)

第七十九頁，共一百一十一頁。心身疾病軀體癥狀的特點

4發(fā)生表現(xiàn)加重緩解等均不符合解剖生理病理學(xué)規(guī)律和常識5癥狀夸張放大對其內(nèi)心世界探討回避遮掩粉飾拒絕

第八十頁，共一百一十一頁。心身疾病軀體癥狀的特點6過分關(guān)注自身健康和身體某些功能

常常出現(xiàn)人們一般不易查覺和感知的癥狀如：內(nèi)臟某部位冰冷灼熱膨脹緊縮跳動顫動蠕動牽扯纏繞阻塞扭曲翻轉(zhuǎn)壓迫

食管或腸管內(nèi)有物體粘附胸背有氣體流竄上沖

——癥狀特殊十分罕見第八十一頁，共一百一十一頁。心身疾病軀體癥狀的特點7眉間“川”字愁眉苦臉低頭不語情緒低落“高興不起來”“沒意思”8遲滯木納音低語慢眼神迷惘思維遲緩

第八十二頁，共一百一十一頁。心身疾病軀體癥狀的特點9緊張不寧坐立不安撮手弄衣手抖汗出

10喋喋不休如數(shù)家珍不容插話不顧他人第八十三頁，共一百一十一頁。就醫(yī)行為分析

掩飾封閉對內(nèi)心世界的探糾拒絕回憶幼年不幸往事問不出發(fā)病前負性事件影響否認內(nèi)心痛苦不承認心理障礙類疾病

第八十四頁，共一百一十一頁。就醫(yī)行為分析

懷疑患有某種嚴(yán)重疾病長期輾轉(zhuǎn)于大醫(yī)院主任教授名醫(yī)之間診斷不明治療無效重視診查過程忽略陰性結(jié)果重視資料積累歷年多次各項檢查結(jié)果齊備

第八十五頁，共一百一十一頁。醫(yī)生對這類患者的癥狀感受

新——新鮮奇特未曾聽過見過怪——怪異難以理解不能解釋

亂——雜亂無法梳理一頭霧水第八十六頁，共一百一十一頁。醫(yī)生對這類患者的癥狀感受醫(yī)生對待這類患者的態(tài)度煩——厭煩抱怨患者述說沒完沒了占用太多時間，問不出“有價值”的癥狀冷——認為無病呻吟小題大做態(tài)度輕蔑冷淡難——解釋難應(yīng)對難無能力無辦法不知如何是好感到懊惱推——推給其他醫(yī)院其他醫(yī)生或推給中醫(yī)第八十七頁，共一百一十一頁。心理障礙類疾病診斷過程完全不同于軀體疾病的診斷過程綜合性醫(yī)院醫(yī)生所熟悉并常規(guī)應(yīng)用的各項檢查只能排除軀體疾病不能提供心理障礙類疾病診斷依據(jù)第八十八頁，共一百一十一頁。醫(yī)生首先要有良好心態(tài)尊重患者人格傾聽患者的述說

要給患者述說的時間才獲得有診斷價值的資料只有全面接納患者才能取得患者的信任患者常能將其內(nèi)心深處的秘密吐露通過仔細觀察、分辨、思考能夠發(fā)現(xiàn)情感和行為異常第八十九頁，共一百一十一頁。有如下情況患者考慮有心理障礙因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對疾病不了解或醫(yī)生語言不當(dāng)，造成思想負擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂第九十頁，共一百一十一頁。簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？

回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑第九十一頁，共一百一十一頁。

消化系統(tǒng)是人體最大的系統(tǒng)，其運動和分泌功能主要受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，這兩個系統(tǒng)的中樞與情感中樞的皮層下整合中樞均位于丘腦下部，容易受內(nèi)外環(huán)境和情緒的影響，是心身相關(guān)最敏感的部位第九十二頁，共一百一十一頁。

植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制（以胃腸為例）交感神經(jīng)興奮引起胃的緊張性下降或直腸、乙狀結(jié)腸肌肉緊張性升高胃的緊張性下降導(dǎo)致胃動力障礙和敏感性增高，患者出現(xiàn)上腹脹痛等FD的臨床表現(xiàn)直腸、乙狀結(jié)腸肌肉緊張性升高導(dǎo)致腸道動力增強，患者出現(xiàn)排便感、腹脹或便秘等IBS的臨床表現(xiàn)第九十三頁，共一百一十一頁。2006FGIDs羅馬III分類（成人）A.功能性食管病A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病B1.功能性消化不良B2.功能性噯氣癥B3.功能性惡心和嘔吐癥B4.成人反芻綜合征C.功能性腸病C1.腸易激綜合征

C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征E.膽囊和Oddi括約肌功能障礙

E1.膽囊功能障礙E2.膽道Oddi括約肌功能障礙E3.胰管Oddi括約肌功能障礙F.功能性肛門直腸病

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙第九十四頁，共一百一十一頁。植物神經(jīng)介導(dǎo)

心理問題

其他植物神經(jīng)癥狀

心理干預(yù)抗焦慮抑郁藥物癥狀治療和重視胃腸道癥狀（FGIDs）化學(xué)遞質(zhì)改變FGIDs整體認識-精神干預(yù)的宏觀依據(jù)焦慮、抑郁心理應(yīng)激主導(dǎo)胃腸疾病胃腸動力改變第九十五頁，共一百一十一頁。醫(yī)患關(guān)系和對疾病的教育對癥、運動、減負和放松認知行為治療、人際關(guān)系應(yīng)激管理、放松、催眠小劑量TCA或SSRI、SNRI4-6周＞4-6周↑劑量聯(lián)合藥物換藥或加藥精神心理會診羅馬III治療指南對精神科藥物使用的推薦RONAL.LEVY,etal.GASTROENTEROLOGY2006;130:1447–1458ROMEIII2006DDW第九十六頁，共一百一十一頁。

無病歸因不干預(yù)軀醫(yī)器質(zhì)疾病歸因生物醫(yī)學(xué)干預(yù)體學(xué)癥檢狀查精神心理歸因精神心理干預(yù)整體醫(yī)學(xué)歸因心身整體模式干預(yù)第九十七頁，共一百一十一頁。心身疾病的診治技術(shù)（藝術(shù)）國外治療消化病的三個級別

Step3高級專家級Step2專家級Step1?？萍壐鼿p、生活方式和膳食的改變；抑酸藥、促動力藥和粘膜保護劑分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個體化選擇改善動力紊亂策略，消化酶、益生菌、抗生素聯(lián)合使用針對心理精神因素和內(nèi)臟高敏感因素，選用合適的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥第九十八頁，共一百一十一頁。臨床診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

1有心理因素引起的軀體癥狀2有明確的器質(zhì)性病理改變或病理生理學(xué)變化3排除神經(jīng)癥或精神病第九十九頁，共一百一十一頁。對策-整體與包容診斷包容診斷胃炎腸上皮化生HP感染功能性胃腸病心理問題？確定干預(yù)目標(biāo)第一百頁，共一百一十一頁。治療過程中的常見問題及處理問題：1.在什么診斷下治療？2.精神心理干預(yù)的阻力患者的依從--自己停藥藥物的副作用患者對服藥的擔(dān)心患者對服藥羞恥感

第一百零一頁，共一百一十一頁。阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明苯乙肼反苯環(huán)丙胺氟西汀舍曲林帕羅西汀艾司西酞普蘭西酞普蘭氟伏沙明奈法唑酮曲唑酮嗎氯貝胺度洛西汀文拉法辛安非他酮米氮平中草藥黛力新坦度螺酮丁螺環(huán)酮阿奈螺酮扎螺酮比螺酮依尼螺酮依他匹隆吉哌隆伊沙匹隆瑞伏螺酮臨床常用的抗抑郁藥及阿扎哌隆類5-HT1A激動劑TCASSRIRIMA阿扎哌隆類MAOISARISNRINDRINaSSA其它第一百零二頁，共一百一十一頁。心身疾病用藥選擇1.以疼痛為主的用藥（坦度螺酮【律康】，文拉法新，度洛西汀等）2.以情緒極度低下缺乏動力的抑郁癥用藥(氟西汀-百憂解等）3.伴高血壓心血管病變（坦度螺酮【律康】，舍曲林等)4.伴腹瀉焦慮為主的IBS（坦度螺酮【律康】，帕羅西汀等）5.伴認知障礙為主的（舍曲林，氟伏沙明等）6.神經(jīng)性厭食神經(jīng)性嘔吐腸系膜上動脈綜合癥的患者（選NASSA類米氮平或舒必利，百憂解。促動力劑療效差）7.肥胖、神經(jīng)性貪食（百憂解等）8.輕中度焦慮抑郁（坦度螺酮【律康】等）。9.伴肝功能損傷的用藥（減量用藥或選中草藥，路優(yōu)泰，疏肝解郁膠囊等）10.伴焦慮的混合型IBS（微生態(tài)調(diào)整劑+度螺酮【律康】）11.藥物治療不佳除了正規(guī)用藥外，不要忘記心理治療（行為認知治療）。12.抗焦慮按照指南SSRIS中艾司西酞普蘭、帕羅西汀，SNR