老年管理課件

老年人健康管理長(zhǎng)樂坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

------王勇中國(guó)老齡人口比例全民健康發(fā)展面臨的主要挑戰(zhàn)

（一）健康差異仍然顯著——我國(guó)人民健康狀況改善明顯：建國(guó)初35歲——2005年73歲——2010年77歲——差異仍然顯著東西部差異達(dá)15歲；城鄉(xiāng)差異；經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異——醫(yī)療技術(shù)的差異過去15年人均期望壽命增加的因素48%歸功于婦幼衛(wèi)生的改善。孕產(chǎn)婦主要死因與直接產(chǎn)科原因相關(guān)占57%（二）人口老齡化帶來的健康問題1、老齡化進(jìn)程加快.我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上老年人口每年以3.2%的速度增長(zhǎng)；60歲以上老人.2000年達(dá)1.3億，占總?cè)丝诒壤?0%；.2020年將達(dá)2.4億，占總?cè)丝诒壤?6.78%；.2050年將達(dá)4億，占總?cè)丝诒壤?5%；.大城市老齡化趨勢(shì)更加明顯，上海已達(dá)18%，廣州17%，北京14%（移民因素，相對(duì)較低）。（三）老年人健康現(xiàn)狀1998年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果顯示：▲60歲以上老年人2周患病率和慢性病患病率分別為全人群的1.7倍和4.2倍，人均患有2-3種疾病。▲60歲以上老年人活動(dòng)受限率為8.1%，為全人口的2.7倍，殘疾率為25.2%，為全人口的3.8倍。▲1990年中國(guó)人口疾病負(fù)擔(dān)（DALY）平均為178/千人，60歲以上人口為429/千人?！淆g化要求改變服務(wù)模式（患病率高，行動(dòng)不便，經(jīng)濟(jì)來源有限）.慢性病對(duì)中國(guó)的危害▲如不有效干預(yù)，未來10年內(nèi)我國(guó)慢性病患者人數(shù)將出現(xiàn)“井噴”現(xiàn)象?！袊?guó)在未來的10年間，因心臟病、中風(fēng)及糖尿病所導(dǎo)致的早死而減少的國(guó)民收入估計(jì)值為5580億元。▲相當(dāng)于中國(guó)財(cái)富四分之一消耗在慢性上。一、社區(qū)老年人管理一、服務(wù)對(duì)象?轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民健康管理方法流程-健康評(píng)估1?為所有參加管理的居民建檔–詢問一般資料，填寫個(gè)人一般情況表（表2）–詢問婦女情況，填寫婦女健康檢查表（表2.2）相關(guān)內(nèi)容，具體參見婦女健康管理適宜技術(shù)規(guī)范。–了解生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等），既往確診疾病及目前用藥情況，填寫生活方式及疾病用藥情況表（表2.3）。流程-健康評(píng)估2對(duì)居民進(jìn)行健康查體，填寫健康年檢表（表2.1）–詢問目前癥狀，重點(diǎn)詢問中老年人常見疾病的典型癥狀–檢查居民一般狀況–檢查重要臟器功能–基本體格檢查–輔助檢查–中老年婦女乳腺及相關(guān)婦科檢查流程-分類?根據(jù)健康評(píng)估將參加管理的老人按有無慢性疾病及有無危險(xiǎn)因素分為五種情況：?既往已經(jīng)確診的慢性疾病患者?可疑疾病患者?可疑抑郁狀態(tài)?存在慢性疾病危險(xiǎn)因素?評(píng)估無異常發(fā)現(xiàn)?重點(diǎn)對(duì)常見慢性疾病及腫瘤早期發(fā)現(xiàn)與早期預(yù)防和健康教育。流程-處理1?一、根據(jù)分類結(jié)果選擇處理方式–1.確診的慢性疾病患者納入規(guī)范管理流程-處理2

?2.健康評(píng)估后可疑患者–可疑慢性疾病患者：?有常見典型慢性疾病臨床癥狀者–如癥狀為新出現(xiàn)且查體無異常發(fā)現(xiàn)，可囑患者密切觀察1周后復(fù)診–如癥狀持續(xù)存在，告訴患者由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)條件有限，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。并在2周內(nèi)與患者聯(lián)系，了解上級(jí)醫(yī)院就診及診斷情況。

結(jié)果處理：若患者已被確診為慢性疾病，納入相應(yīng)社區(qū)慢性疾病管理規(guī)范；若患者未被確診，囑患者每3個(gè)月隨訪一次，填寫隨訪表格（表3），密切觀察癥狀變化。流程-處理2?對(duì)于常規(guī)檢查及輔助檢查懷疑慢性疾病患者–向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（具體見常規(guī)檢查異常發(fā)現(xiàn)的處理）。并在2周內(nèi)與患者聯(lián)系，了解就診及診斷情況，按照上級(jí)醫(yī)生的診斷治療意見進(jìn)行管理。–可疑腫瘤患者–可疑慢性傳染性疾病流程-處理3

?3.可疑抑郁狀態(tài)–老年人抑郁評(píng)分≥15分，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院內(nèi)科或神經(jīng)/心理科處理。–老年人抑郁評(píng)分<15分，納入本規(guī)范進(jìn)行健康管理，并加強(qiáng)心理健康教育，每3個(gè)月電話隨訪，填寫隨訪表格（表3），必要時(shí)重復(fù)抑郁評(píng)分。流程-處理4

?4.存在慢性疾病危險(xiǎn)因素的居民–吸煙者協(xié)助戒煙–飲酒者進(jìn)行健康飲酒教育–肥胖者協(xié)助減重–心血管疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)–骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素干預(yù)–每3個(gè)月隨訪（可以電話隨訪），填寫隨訪表格（表3）針對(duì)具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)針對(duì)具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)流程-處理5

–對(duì)于有下列高危因素之一的中老年人，推薦并督促每年進(jìn)行流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗的接種。?慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者、脾切除術(shù)后患者、居住在敬老院者–鼓勵(lì)居民保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康。–填寫健康評(píng)價(jià)表（表2.4），對(duì)有慢性疾病者了解疾病控制情況和下次年檢目標(biāo)（表2.6，每年更新）。老年人健康管理流程圖二、體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范體格檢查規(guī)范老年人健康體檢的意義老年人健康體檢的意義老年人健康體檢的意義三、團(tuán)隊(duì)化管理紅牌樓1名全科醫(yī)師1名中醫(yī)類別醫(yī)師2名社區(qū)護(hù)士1名公衛(wèi)人員長(zhǎng)樂坊1名全科醫(yī)師1名社區(qū)護(hù)士1名公衛(wèi)人員團(tuán)隊(duì)建設(shè)團(tuán)隊(duì)精神團(tuán)隊(duì)精神指的是在組織機(jī)構(gòu)中能夠建立和保持信任，相互支持、尊重、相互信賴及合作關(guān)系的一種環(huán)境。一戒：團(tuán)隊(duì)利益高于一切二戒：團(tuán)隊(duì)內(nèi)部不要‘內(nèi)斗’三戒：團(tuán)隊(duì)內(nèi)部皆兄弟四戒：犧牲‘小我’，才能換取‘大我’把具有不同專長(zhǎng)的人集合在一起，授權(quán)讓他們?nèi)ソ鉀Q問題和做出決定，他們將會(huì)創(chuàng)造出：更好的結(jié)果更快的結(jié)果更有效益的結(jié)果團(tuán)隊(duì)合作加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)分工合作護(hù)士篩查、隨訪、匯報(bào)異常、健康教育，記錄醫(yī)師篩查、評(píng)估、隨訪、調(diào)整用藥、記錄公衛(wèi)配合醫(yī)護(hù)人員做好健康教育工作以及預(yù)防保健，產(chǎn)后訪視，兒童保健等。團(tuán)隊(duì)之間分工合作區(qū)域性整體性協(xié)調(diào)性合理的模式重點(diǎn)人群現(xiàn)狀良好的團(tuán)隊(duì)合作適合自己的訪視模式健康教育多樣化朋友式的醫(yī)患關(guān)系良好的居委