各專業(yè)委員會(huì)職責(zé)和工作制度

11/11各專業(yè)委員會(huì)職責(zé)和工作制度各專業(yè)委員會(huì)職責(zé)和工作制度（討論稿）

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：

【人員組成】

主任委員：XX

成員：各位院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門負(fù)責(zé)人

秘書：三甲辦副主任/評(píng)估辦副主任

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠三甲辦/評(píng)估辦，由三甲辦/評(píng)估辦副主任兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全的日常管理工作。

【工作職責(zé)】

1．在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標(biāo)。

2．貫徹有關(guān)部門制定的各類各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。

3．建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。

4．審定醫(yī)院年度質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃。

5．督促有關(guān)部門做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6．定期開展質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識(shí)。

7.領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作，督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

8.聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

【工作制度】

1．定期召開質(zhì)量管理委員會(huì)，分析總結(jié)全院質(zhì)量管理運(yùn)行情況，提出下一步整改措施。

2．定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動(dòng)。

3．據(jù)全院質(zhì)量管理運(yùn)行中的關(guān)鍵指標(biāo)，采取科學(xué)的方法（如魚骨頭、直方圖等）進(jìn)行定期分析。

4.按要求對(duì)有關(guān)部門進(jìn)行全面質(zhì)量的評(píng)價(jià)、考核、獎(jiǎng)懲。

5.不斷完善醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。

6.聽取各管理委員會(huì)開展工作的情況匯報(bào)，并對(duì)各管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)

行督查、考核，

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：副主任委員：

成員：

秘書：

辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理日常工作。

【工作職責(zé)】

1．在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2．開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量意識(shí)。

3．負(fù)責(zé)制定和修改醫(yī)療質(zhì)量管理方案及各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

4．負(fù)責(zé)制訂各種質(zhì)量管理措施，并檢查落實(shí)。

5.定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

6.負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7．認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

【工作制度】

1．制訂醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃和年終總結(jié)。

2．定期業(yè)務(wù)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見，并追蹤整改落實(shí)情況。

3．定期核心制度檢查，落實(shí)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。

4．每月召開1次臨床科主任會(huì)議，研究需要解決的醫(yī)療質(zhì)量問題。

5．每月對(duì)全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行督查，并提出整改建議。

6．定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量狀況。

7．做好質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。

8．學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

三、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

成員：

秘書：

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部。負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)倫理審核的日常管理工作。

【工作職責(zé)】

1、審核涉及人體的藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術(shù)與基因工程以及其他涉及醫(yī)療科技行為的項(xiàng)目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。

2、審核臨床科研、教學(xué)醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題。

3、定期審查和監(jiān)視上述項(xiàng)目的醫(yī)療科技行為，審查上述情況（條件）下所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。

4、通知沒有預(yù)見的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。

5、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)；

6、對(duì)病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題提供咨詢和建議；

【工作制度】

1．每年1次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行倫理教育和培訓(xùn)；

2．對(duì)每1例器官移植都要從法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理原則方面進(jìn)行審查；

3.做出準(zhǔn)予或不予進(jìn)行器官移植的決定；

4.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，就醫(yī)學(xué)倫理問題為病人提供咨詢和建議。

5.每年召開1次相關(guān)人員會(huì)議，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)和分析。

四、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

成員：

秘書：

下設(shè)辦公室，辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部。主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量管理，病案室為其日常具體辦事機(jī)構(gòu)，承擔(dān)歸檔病案的編號(hào)、歸檔、借閱、保管等責(zé)任，并依法提供復(fù)印服務(wù)。

【工作職責(zé)】

1.根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定全院病案書寫和病案管理制度，并監(jiān)督其實(shí)施與落實(shí)。

2.制定醫(yī)院病案管理的具體方案、措施，并提出改進(jìn)意見。

3.按照上級(jí)主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)判細(xì)則。

4.委托或責(zé)成有關(guān)職能部門定期或不定期組織對(duì)醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查。

5.討論和確定疾病的診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)計(jì)命名。督促檢查病案的ICD-10編碼工作。

6.制定病案質(zhì)量有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，強(qiáng)化職工的質(zhì)量意識(shí)，確保甲級(jí)病案率在90%以上，杜絕丙級(jí)病案。

7.完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

8.定期召開會(huì)議，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量，也可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會(huì)議，研究存在問題，提出改進(jìn)意見；

9.對(duì)全院病案管理的總體情況，進(jìn)行研究，提出意見，改進(jìn)工作，提高質(zhì)量，使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學(xué)化。

【工作制度】

1．每周業(yè)務(wù)查房，檢查科室運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見；

2．每月對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)全院病歷存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)；

3．每年1次對(duì)醫(yī)院的青年醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定；

4．每年召開1—2次會(huì)議，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量；

5．每年至少1次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量；

6．可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會(huì)議，研究相關(guān)事宜。

五、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

成員：

秘書：

【工作職責(zé)】

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的申報(bào)和管理。

2、醫(yī)院應(yīng)積極做好各類醫(yī)療技術(shù)審核申請(qǐng)準(zhǔn)備工作。根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳組織開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)審核工作的要求，及時(shí)做好技術(shù)審核申請(qǐng)上報(bào)工作。

3、建立或完善醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)制度、規(guī)范及流程。

4、協(xié)調(diào)相關(guān)部門或人員參與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的申報(bào)和管理。

5、定期組織醫(yī)院專家對(duì)科室或個(gè)人第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力實(shí)施技術(shù)審核。

6、逐步建立第一類醫(yī)療技術(shù)中需審批項(xiàng)目以及第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的檔案。

7、定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行審核、評(píng)估，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

【工作制度】

六、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

成員：

秘書：

輸血管理委員會(huì)下設(shè)輸血科，由劉青山兼任輸血科主任，蔣顯勇兼任輸血科副主任。醫(yī)務(wù)部、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

【工作職責(zé)】

1、制定臨床安全用血的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

2、評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。協(xié)調(diào)輸血科與相關(guān)科室有關(guān)工作事宜；

3、定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提

高臨床合理用血水平；

4、分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

5、舉辦輸血知識(shí)講座及新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班，指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

6、承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

【工作制度】

1．經(jīng)常深入臨床科室，提出安全用血指導(dǎo)意見，評(píng)估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識(shí)講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班；

3．每年至少召開2次委員會(huì)工作會(huì)議；

4.組織分析、評(píng)估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例；

5．組織專家對(duì)重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論；

6．指導(dǎo)和督促輸血科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。

七、醫(yī)院生物安全委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

成員：

【工作職責(zé)】

1.負(fù)責(zé)建立生物安全管理體系，明確職責(zé)，指定本單位生物安全管理責(zé)任部門和負(fù)責(zé)人。

2.建立健全生物安全操作規(guī)程和管理規(guī)范，定期評(píng)價(jià)和更新生物安全相關(guān)規(guī)章制度。

3.每年定期召開生物安全管理會(huì)議，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)的重大事項(xiàng)作出決定。

4.批準(zhǔn)和發(fā)布實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)、生物危害評(píng)估等重要文件。

5.對(duì)本單位上報(bào)的二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案材料進(jìn)行審核。

6.負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)基本設(shè)施設(shè)備的準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室按照相關(guān)要求進(jìn)行合理布局。

7.認(rèn)真履行職責(zé)，采取有力措施，加強(qiáng)安全監(jiān)管，確保實(shí)驗(yàn)室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

【工作制度】

1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運(yùn)行情況，生物安全管理制度是否完善和落實(shí)。

2．建立健全、完善生物安全管理隊(duì)伍培訓(xùn),考核生物安全管理人員，加強(qiáng)生物安全工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

3．指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室生物安全意外事件應(yīng)急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報(bào)上級(jí)有關(guān)管理部門。

4．定期審查突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出處理和改進(jìn)意見。

5．對(duì)工作人員開展崗前和定期培訓(xùn)及考核工作，建立工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案。

八、醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：副主任委員：

委員：

醫(yī)保管理委員會(huì)下設(shè)辦公室在醫(yī)?？?，王朝暉兼辦公室主任。各臨床科室設(shè)兩名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，由護(hù)士長(zhǎng)和主治以上（含主治醫(yī)師）職稱醫(yī)師擔(dān)任。

【工作職責(zé)】

1、在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下，全面指導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。

2、做好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性。

3、督查醫(yī)保管理工作具體事務(wù)的執(zhí)行是否符合醫(yī)保政策的規(guī)定，討論決定對(duì)醫(yī)保政策的理解、掌握和具體執(zhí)行落實(shí)。

4、組織醫(yī)療保險(xiǎn)“醫(yī)療循證專家組”成員對(duì)醫(yī)保審核拒付項(xiàng)目進(jìn)行循證審核，對(duì)“醫(yī)療循證專家組”成員的履職進(jìn)行監(jiān)督考核。

5、針對(duì)醫(yī)保反饋的剔除情況，分析醫(yī)保管理工作中存在問題，商討解決方案，針對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制情況制定調(diào)控方案。

6、組織制定醫(yī)院醫(yī)保管理評(píng)審制度和督查醫(yī)保管理制度，并負(fù)責(zé)制度的實(shí)

施與監(jiān)督。

7、為保證醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、設(shè)備科、藥劑科、物價(jià)科、信息科制定相應(yīng)的醫(yī)療管理政策，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

【工作制度】

1、醫(yī)保管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次，由醫(yī)保管理委員會(huì)主任主持召開。對(duì)全院醫(yī)保政策制度的執(zhí)行情況進(jìn)行審核，討論修訂醫(yī)保管理的各項(xiàng)政策制度，貫徹落實(shí)醫(yī)保管理的獎(jiǎng)懲決定，傳達(dá)學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策法律法規(guī)。

2、審議醫(yī)?？茢M定的各醫(yī)保險(xiǎn)種管理?xiàng)l例、規(guī)章制度、實(shí)施方案及獎(jiǎng)懲細(xì)則并頒布實(shí)施。

3、總結(jié)分析每季度各臨床科室醫(yī)保狀況、存在問題、控費(fèi)方案及特殊案例分析，提出整改措施。

九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)

【人員組成】

主任：副主任：委員：

辦公室掛靠感控科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常工作。

【工作職責(zé)】

1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

6.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

【工作制度】

1．對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

4.醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5.每年至少召開2次醫(yī)院感染工作會(huì)議，安排有關(guān)事宜；

6．對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

8.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

9.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

11.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

12.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

13.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

十、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

成員：

辦公室掛靠護(hù)理部，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理日常工作。

【工作職責(zé)】

1.在醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)上級(jí)行政主管部門有關(guān)工作要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定全院護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.制定和修改護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，健

全質(zhì)量控制組織網(wǎng)絡(luò)，確立質(zhì)量控制方法，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.定期或不定期組織各專項(xiàng)質(zhì)量管理小組，對(duì)相關(guān)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查指導(dǎo)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，在護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干會(huì)議上進(jìn)行講評(píng)，督促落實(shí)整改。

4.負(fù)責(zé)患者滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。

5.對(duì)護(hù)理管理人員的工作績(jī)效進(jìn)行考核評(píng)估。

6.對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行分析、討論、鑒定，向護(hù)理部提交處理意見。

7.在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，各護(hù)理質(zhì)量管理小組履行對(duì)本專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等職責(zé)。

【工作制度】

1.在分管護(hù)理工作的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)下，開展全院護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢工作。

2.定期召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，研究提高護(hù)理質(zhì)量的辦法，提出改進(jìn)工作意見。

3.委員會(huì)根據(jù)具體工作需要，下設(shè)若干個(gè)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理小組，各質(zhì)量管理小組定期召開會(huì)議，研究護(hù)理專項(xiàng)問題，委員會(huì)各成員按分工參加質(zhì)量管理小組活動(dòng)，指導(dǎo)工作。

4.委員會(huì)常設(shè)結(jié)構(gòu)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

十一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

委員：

秘書：

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室掛靠藥劑科，由藥劑科主任段早紅兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品的日常管理工作。

根據(jù)工作需要，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”、“臨床合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組”、“藥事質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組”、“麻醉藥品、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組”、“放射性藥品、

放射源管理領(lǐng)導(dǎo)小組”六個(gè)分支機(jī)構(gòu)（人員組成及工作職責(zé)見附件）。

【工作職責(zé)】

1．監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門藥事工作的規(guī)定；

2．負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實(shí)施；

3．根據(jù)國(guó)家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計(jì)劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊(cè)，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請(qǐng)購(gòu)入新藥和新制劑，并按有關(guān)規(guī)定報(bào)上級(jí)備案或批準(zhǔn)；

5．審查藥品采購(gòu)計(jì)劃及實(shí)際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量；

7．指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見。

【工作制度】

1．審定醫(yī)院用藥計(jì)劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊(cè)；

2．每周參加醫(yī)院業(yè)務(wù)查房，嚴(yán)格控制抗生素的使用；

3．每年參加1次省市藥品招標(biāo)，選擇新的醫(yī)院用藥；

4．藥事管理委員會(huì)每季度召開1次會(huì)議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強(qiáng)麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導(dǎo)臨床用藥及組織評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)；

7．及時(shí)研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題；

8．編輯《醫(yī)院藥訊》，宣傳藥政法規(guī)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

十二、科研教學(xué)管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

委員：

秘書：

【工作職責(zé)】

1．在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)審議本單位學(xué)科建設(shè)計(jì)劃和教學(xué)、科研方案；

2．負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)助各科室開展科研工作；

3．負(fù)責(zé)安排單位科研立項(xiàng)、初評(píng)推薦工作；

4．負(fù)責(zé)省市級(jí)、院級(jí)學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人及其培養(yǎng)對(duì)象的初評(píng)推薦工作；

5．負(fù)責(zé)院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、學(xué)術(shù)科研成果獎(jiǎng)的初評(píng)工作；

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、論證、評(píng)價(jià)和管理工作；

7．負(fù)責(zé)本單位其他學(xué)術(shù)方面的工作。

【工作制度】

1．在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定本單位的年度學(xué)術(shù)計(jì)劃；

2．指導(dǎo)科室進(jìn)行科研課題的選擇、申報(bào)、立項(xiàng)工作；

3．每年召開1-2會(huì)議，安排科研立項(xiàng)、推薦工作；

4．督促各科室科研進(jìn)展情況；

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)論文的發(fā)表情況；

6．負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、論證和評(píng)價(jià)；

7．負(fù)責(zé)推薦科室學(xué)科帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師和重點(diǎn)特色?？?，并進(jìn)行初評(píng)工作。

十三、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

委員：

秘書：

【工作職責(zé)】

1.根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，建立完善醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度、職責(zé)、工作流

程及規(guī)范并監(jiān)督執(zhí)行；

2.負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃的組織、制訂、實(shí)施等工作；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備論證、購(gòu)置、驗(yàn)收、質(zhì)控、維護(hù)、修理、應(yīng)用分析和處置等全程管理；

4.保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用；

5.收集相關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)學(xué)裝備信息，提供決策參考依據(jù)；

6.組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)；

7.完成衛(wèi)生行政部門和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

【工作制度】

1.醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)由院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)和各有關(guān)醫(yī)療科室主任或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)裝備專家組成，委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在設(shè)備科，設(shè)備科主任兼任辦公室主任，

2.根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》、《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》等法律法規(guī)文件精神要求，醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備全過程管理及相關(guān)制度制定，并監(jiān)督執(zhí)行。

3.醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期召開工作會(huì)議，負(fù)責(zé)匯總審核各部門醫(yī)學(xué)裝備年度購(gòu)置計(jì)劃，制定常規(guī)與大型醫(yī)用設(shè)備配置方案及大型設(shè)備效益和質(zhì)量分析，為醫(yī)院決策提供合理意見。

4.醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)、技術(shù)考核，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持和咨詢服務(wù)。

5.負(fù)責(zé)建立醫(yī)院保障設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制、閑置設(shè)備調(diào)撥（含捐贈(zèng)）機(jī)制、特殊設(shè)備院內(nèi)租賃機(jī)制，確保醫(yī)院設(shè)備使用安全及利用充分。

6.負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)備質(zhì)量控制，及時(shí)研究處理醫(yī)療器械使用差錯(cuò)、事故等重大問題。

十四、后勤質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

委員：

后勤質(zhì)量安全管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室掛靠后勤科，歐志剛兼辦公室主任，張宇為聯(lián)絡(luò)員。各臨床醫(yī)技科室設(shè)一名后勤聯(lián)絡(luò)員。

【工作職責(zé)】

1、在后勤質(zhì)量安全管理委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面指導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤質(zhì)量安全管理工作的開展。

2、組織制定后勤質(zhì)量安全管理評(píng)審制度和督查管理制度，并負(fù)責(zé)制度的實(shí)施與監(jiān)督。做好后勤精細(xì)化管理的質(zhì)量安全監(jiān)管工作。

3、做好后勤質(zhì)量安全管理的宣傳培訓(xùn)工作，增強(qiáng)全院工作人員對(duì)后勤質(zhì)量安全的理解和執(zhí)行力度。

3、討論并完善后勤質(zhì)量安全管理制度，督查全院各部門后勤質(zhì)量安全管理工作具體事務(wù)的具體執(zhí)行落實(shí)情況。

4、針對(duì)工作中存在問題，商討解決措施，制定調(diào)控方案。

【工作制度】

1、后勤質(zhì)量安全管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次，由委員會(huì)主任主持召開。對(duì)全院后勤質(zhì)量安全管理政策制度的執(zhí)行情況進(jìn)行審核，討論修訂后勤質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)工作方案，貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲決定，傳達(dá)學(xué)習(xí)新的政策法律法規(guī)。

2、審議各部門擬定的后勤質(zhì)量安全管理?xiàng)l例、規(guī)章制度、實(shí)施方案及獎(jiǎng)懲細(xì)則并頒布實(shí)施。

3、總結(jié)分析每季度醫(yī)院后勤質(zhì)量安全管理狀況、存在問題，提出解決方案并落實(shí)整改措施。

十五、消防安全管理委員會(huì)

【人員組成】

主任委員：

副主任委員：

委員：

秘書：

消防安全管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠保衛(wèi)科，由劉林生兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)消防安全的日常管理工作。

【工作職責(zé)】

1、在院