腹腔鏡術中出血與止血20100331

腹腔鏡術中的出血與止血文輝清廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心什么是術中出血需要針對出血特別處理：

壓迫、凝固、結(jié)扎、縫合、鉗夾、擴大切除等，增加補液、輸血、止血藥物

不包括：不要壓迫就止血的滲血，

但是廣泛滲血或長時間滲血，導致失血量大到影響，，，什么是“術中大出血”？沒有確切的界定

較大的血管破裂

較快的出血速度

手術者感到意外

必需緊急制止和補救處理難、時間長，結(jié)果出血量“大”出血部位以LC為例:膽囊三角內(nèi)的膽囊動脈主干膽囊靜脈膽囊管、肝總管匯合區(qū)細小血管分支膽囊床肝實質(zhì)破損與膽囊粘連的組織A第一孔B手術區(qū)域C其它部位：出血量的估計開放手術－－往往被低估，創(chuàng)面層次廣泛、輕快吸引蘸血，積聚少，感覺多

LC，吸引蘸血難，積聚且放大，錯覺、緊張

判斷鏡下出血情況是值得討論和重視的術中出血的控制情況鏡下不能及時控制的：大出血鏡下可以暫時控制的：危險出血鏡下可及時控制、徹底處理的：小出血不需處理的：滲漏出血影響出血的因素操作動作效應超出術者預期

（牽引撕裂、結(jié)扎、鉗夾、縫合不當?shù)龋?/p>

成像：光強弱、穿透力、距離、反光

視野、視角多變

設備與器械的異常、組織運動、其他意外局部結(jié)構(gòu)

器械與設備的性能

手術者不同血管的出血與止血特點靜脈動脈大動脈、中動脈、小動脈滲血（毛細血管）對待出血的原則預防為主、步步為營

杜絕大出血

防止多點出血

避免過度電凝避免驚慌，措施確實只能蠶食不能鯨吞

通過蠶食達到‘精’吞具體止血方法開腹手術的止血方式基本上全部可用

壓迫、鉗夾、結(jié)扎、縫合、鈦夾、填塞

熱止血（熱物理）：電刀、超聲刀、等離子、激光、PK刀、冷止血（機械作用）：壓、夾、扎生物制劑：明膠海綿，止血紗布，蛋白膠，微纖維止血膠原血管栓塞：臨床常用方法：

紗條壓迫鉗夾控制定點電凝使用鈦夾結(jié)扎縫合緊急時如何用？術中遇到出血的處理步驟1、紗條壓迫、無損傷抓鉗夾住暫時控制,立即控制

2、冷靜的判斷3、選擇恰當?shù)闹寡椒ň璐蟪鲅獙Υ蟪鲅?/p>

幾秒鐘內(nèi)試行壓迫或鉗夾止血

幾分鐘之內(nèi)決定是否中轉(zhuǎn)為LC或開腹

對危險性出血，需要選擇恰當?shù)姆椒ㄗ⒁獠僮鲃幼鲃幼饕梢暎弘S時監(jiān)視腹腔內(nèi)的所有動作，避免損傷其它組織剪切要可控：（穩(wěn)、輕、準），操作鉗剪的細長與鞘管、杠桿作用，反彈止血要可靠：凝血管夠長，電刀接觸夠準、層次夠清、時間夠用層次要可辨：重視術者的思想準備時刻準備處理意外出血才是合格的術者！

總是步步為營、預防出血才堪稱外科專家！

除非不分開任何組織

除非不作任何操作

除非不接觸病人

否則，隨時面臨著出血可能！術中預防出血全面探查、判明類型、層次分明、步步為營

容易出血的：姑息＝明智

寧可分破膽囊壁要保全膽囊床（粘膜切除）寧可多留點膽囊管要保全膽總管（次全切除）寧可中斷、中轉(zhuǎn)、中止手術

容易切除的：嚴謹才有安全

層次清晰、頭腦清醒、隨時警惕，追求無出血LC術中處理出血的幾個誤區(qū)心理：滿足、依賴頭腦：思辨、認識、判斷、悟性手臂：操作技能習慣與性格：可改變－－難改變！滿足于電刀和鈦夾缺乏訓練和信心，怕打結(jié)、縫合

依賴操作簡單的鈦夾止血

鈦夾止血只適合于少數(shù)依賴設備與器械高級設備絕對可靠嗎？

每種止血方法都是相對的

操作可引起撕裂、擦挫、擠壓、戳穿、變形

鉗夾、結(jié)扎、縫合、電凝后可松動，再出血對出血情況缺乏良好的判斷實際上需要開腹止血的情況很少：

a、大出血

b、鏡下處理無效

c、需要精細修補血管

心理上：開腹手術操作快，看得準確

認識上：鏡下視角、視野易變有利有弊性格與習慣

觀念與技能觀念：鏡下解剖清晰程度、操作